脑性瘫痪患儿消化功能康复的研究进展

庄维崧，朱磊，陈亿雯，王萌

脑性瘫痪患儿消化功能康复的研究进展

庄维崧1，朱磊1，陈亿雯1，王萌2

脑瘫患儿存在消化系统问题，如流涎、咀嚼吞咽困难、胃食管反流、喂养困难、便秘等，本文综述其康复研究进展。

脑性瘫痪；消化功能障碍；康复；综述

脑瘫是指脑发育阶段非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常，可伴随感知觉、智力、睡眠、消化等问题[1]。据报道，80%～90%脑瘫患儿表现出一系列消化系统问题[2]，如流涎、吞咽困难、胃食管反流、喂养困难、便秘等；27%中重度脑瘫患儿存在营养不良[3]。早期营养不良严重制约脑瘫患儿成长发育[4]。早期识别及处理脑瘫患儿消化功能问题，改善脑瘫患儿营养状况，对促进脑瘫患儿成长发育，提高脑瘫患儿及家庭的生活质量至关重要。

1 流涎

37.4 %～58%脑瘫患儿会出现流涎[5]。儿童在15～18个月龄前有流涎现象属于正常现象，随着面部运动功能和吞咽协调能力的逐渐完善，流涎也会随之消失。在4岁之后，幼儿在清醒状态下还有流涎发生属异常[6]。神经发育延迟会导致脑瘫患儿头部和口唇控制能力差、反射异常和吞咽障碍，这些导致脑瘫患儿在进食过程中发生吞咽不完全，患儿口腔内有较多残留；加上自发吞咽次数减少、咬肌力量不足和口腔感觉下降等因素共同影响，会使脑瘫患儿产生流涎症状[7]。

穴位按摩和口腔功能训练在国内治疗脑瘫患儿流涎中应用较广。通过口部肌肉定位治疗(oral placement therapy,OPT)结合按摩颊车、地仓、迎香等穴位，可使90%脑瘫患儿流涎程度减轻[8]。针刺舌三针联合承浆、颊车和地仓等穴位推拿治疗，96.7%脑瘫患儿流涎症状改善[9]。针刺金津、玉液和上廉泉等穴位后放血治疗，91.31%脑瘫患儿流涎症状缓解[10]。远近配穴针刺法能减少脑瘫患儿流涎频率，减轻流涎程度[11]。此外，治疗脑瘫患儿流涎的相关研究还包括针刺联合口腔感觉运动疗法[12]、低频电刺激[13]和口腔护理[14]等。

国外治疗流涎的方法有手术、药物治疗、肉毒毒素注射、行为干预、口腔运动训练等，目的是减少或消除神经对唾液腺刺激或减少唾液量产生[15]。Puraviappan等[16]对8例脑瘫伴流涎儿童(年龄6～14岁)行下颌下腺移位术，分别在术后1个月和3个月进行随访，所有患儿术后没有出现吞咽困难，3例患儿术后出现舌下囊肿和双侧颌下涎腺炎；87.5%儿童视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分从术前＞7分降到术后＜2分。Heywood等[17]通过腮腺导管结扎术对10例由于神经损伤引起流涎的患儿进行治疗，结合脑瘫患儿及其照顾者主观感受评估治疗效果，结果显示术后80%脑瘫患儿感觉流涎较治疗前改善，60%感觉流涎明显改善。Basciani等[18]选取脑瘫伴流涎的患儿27例，分别在患儿腮腺和下颌下腺注射B型肉毒毒素1500小鼠单位(mouse unit,MU)、3000 MU、5000 MU，注射4周和12周后，通过脑瘫患儿体质量和每日围兜使用数量进行疗效评估，结果显示1500 MU没有副作用，但不能减少流涎发生频率；3000 MU能改善脑瘫患儿流涎程度和频率；5000 MU带来更多副作用，包括吞咽困难、口干、吸入性肺炎和唾液分泌增加。

Schroeder等[19]对34例伴有流涎的脑瘫患儿，在腮腺和下颌下腺注射A型肉毒毒素3.8 U/kg和B型肉毒毒素90 U/kg，4～8周评估效果，结果显示两种肉毒毒素都没有副作用，84%患儿社交焦虑减轻，85%家长反映患儿使用毛巾数量下降，其中注射A型肉毒毒素的患儿平均每天需要14.5条毛巾，流涎严重程度和频率量表评分5.7分；注射B型肉毒毒素的患儿平均每天需要5条毛巾，流涎严重程度和频率量表评分4.1分。

Zeller等[20]予脑瘫患儿每天3次服用甘罗溴铵0.02 mg/kg，最大剂量0.1 mg/kg，2周后73.7%患儿流涎得到改善，患儿平均教师流涎分级量表(Teacher Drooling Scale,TDS)评分从治疗前＞6分降到3.94分，40%患儿出现口干、便秘、呕吐、鼻塞等不良反应。

2 咀嚼吞咽困难

57%～92%脑瘫患儿会发生咀嚼吞咽困难[21]，严重影响患儿营养摄入和身体发育。吞咽需要神经肌肉协同运动，涉及口腔、舌、咽、喉和食管等结构，需要与面部、口腔大量相关肌肉协调运动，受脑干、大脑皮质和脑神经调控，并与呼吸参与有关[22]。吞咽包括口腔准备期、口腔期、咽期、食管期，是一个连贯、协调的过程。脑瘫患儿会表现出异常吞咽过程，其神经损害程度与咀嚼吞咽困难的发生存在一定关联[23]，表现为咀嚼无力、口唇闭合困难、舌-软腭运动协调性差、喉部抬升减弱、气道闭合不充分、食物在梨状隐窝滞留等。误吸、呛咳、拒进食、容易作呕等情况影响脑瘫患儿食物或液体摄入[24]。吞钡吞咽造影、放射性核素扫描、食管测压、吞咽纤维内镜等检查方法可以辅助临床评估[2,23]。

咀嚼吞咽困难的治疗包括进食规范(mealtime program)、喂养治疗(feeding therapy)、口腔感觉运动训练(oral sensory motor treatment)等。

进食规范是从整体看待进食问题，依据沟通、学习、运动、感觉、家庭社会、文化环境、心理行为等综合因素制定治疗计划，开展全面合理的治疗，使婴幼儿获取最大化的治疗成效[25]。

口腔感觉运动训练是脑瘫患儿吞咽障碍干预中最常用的方法。通过抑制吞咽器官异常运动，发展吸吮、吞咽、呼吸、发声的协调性活动，提高口腔感觉功能，辅以全身感知觉的配合，进而改善吞咽能力。研究显示，口腔感觉运动训练可以有效改善中重度伴有营养不良脑瘫患儿的吞咽功能[26]，在改善脑瘫患儿咀嚼、舌的控制、口唇闭合、吞咽控制方面效果良好，少量研究显示在饮水方面也有改善[27]。但在改善脑瘫患儿营养状况、进食使用时间、营养吸收、热量摄入方面并无确切证据。

Larnert等[28]对5例年龄3～10岁伴有吞咽困难的脑瘫患儿进行进餐姿势控制治疗：脑瘫患儿坐在靠背向后倾斜30°的椅子上，颈部后仰，上肢自然放置身体两侧，骨盆后倾。钡造影显示，所有患儿误吸程度有不同程度减轻，口腔控制能力得到加强。

国内研究显示，神经肌肉电刺激[29]和针灸、推拿配合常规吞咽康复训练[30-31]均能有效改善脑瘫患儿吞咽障碍。

3 胃食管反流

胃食管反流是指胃内容物不自主反流入食管所引起的一系列不适症状和并发症，表现为烧心和反流，伴或不伴食管黏膜糜烂、溃疡[32]。脑瘫患儿由于控制食管蠕动的神经功能障碍，食管下段括约肌异常的神经支配，胃排空时间延长，长期仰卧位，脊柱侧凸、痉挛、便秘，癫痫发作导致腹内压增加，药物，肥胖等原因[33-34]，易致胃食管反流；10%～20%出现胃食管反流相关的缺铁性贫血、呕血[2]。食管24 h pH监测用于反流性食管炎诊断和鉴别诊断，是胃食管反流性疾病最好的检查方法和“金标准”[2]。上消化道内镜、食管X线、放射性核素、食管测压、食管阻抗监测和胆汁反流监测，也可用于胃食管反流的检查[35]。

治疗脑瘫患儿胃食管反流最常用的方法是调整姿势与控制食物的量。质子泵抑制剂(奥美拉唑、雷贝拉唑和莱米诺拉唑等)为主要治疗药物，优点在于能有效缓解由于胃食管反流引起的呕吐，降低反流物酸度和减少胃酸分泌量，从而改善胃排空功能[36]。长期使用H2受体拮抗剂、促胃动力药对临床症状也有改善[37]。巴氯芬不仅可以改善肌张力障碍和痉挛，还能够降低反流发生频率[38]。对患有严重食管炎、对药物有抵触的患者，或Barrett食管(食管下段复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象)、反复呼吸道吸入和发绀的患者，可行胃底折叠术[37]。

胃底折叠术是目前应用最广泛的术式，能抗反流和缓解症状，但并发症多，如吞咽困难、无法打嗝或呕吐、腹胀。Dunckley等[39]对76例腹腔镜下胃底折叠术后脑瘫患儿观察6周及3个月，行钡造影、食管测压和食管pH值检查，结果显示术后30 d内，27.6%患儿发生并发症，如吞咽障碍、疝、伤口感染、腹胀、出血、呼吸暂停、反酸、轻度肝脏损害等；术后12个月，9%脑瘫患儿出现伤口感染和疝。

Lansdale等[40]比较食管解离术与腹腔镜下胃底折叠术治疗严重神经损伤患儿胃食管反流的长期(10年)效果，从患儿生活不便程度、术后并发症(呕吐、干呕、便秘、吞咽困难和胸部感染)和术后随访情况看，腹腔镜下胃底折叠术与食管解离术无明显差异；胃底折叠术后，54.1%患儿需要继续接受抗酸药物治疗，食管解离术后为17.35%，但术后康复时间更长。

Vernon-Roberts等[36]收集相关文献，发现胃底折叠术和质子泵抑制剂均能治疗食管反流，胃底折叠术的优势在于能够在胃造瘘术后预防胃食管反流发生，但有改变胃食管解剖和功能的风险，引起一系列术后并发症，如吞咽困难、干呕、倾倒综合征等。

4 喂养困难

目前有关幼儿喂养困难的明确定义尚不清楚，缺少统一的分类标准和诊断分级[41]。影响脑瘫患儿喂养的因素包括：①躯干或/和颈椎不稳定；②肌张力低下、吮吸障碍、口唇闭合能力差、食管廓清能力差；③原始反射、肌张力障碍运动、舞蹈手足徐动、角弓反张和口面部运动障碍持续存在；④药物副作用；⑤由于进食过程被照料者打断，使患儿出现紧张、抑郁、疲劳等情绪；⑥照料者缺乏专业喂养培训[42-43]。

治疗喂养困难的措施包括家长喂养，鼻饲法，胃、肠造口管的使用和口腔运动干预及刺激[2]。调查表明，放置胃造口管能直接将营养物质输入到患儿胃中，减轻吞咽障碍所引起的呼吸并发症，有利于改善患儿营养状态和身高、体质量[44-45]。

Adams等[46]对37例1～11岁脑瘫患儿进行六阶段低成本、简单技术喂养干预训练计划，干预原则包括：①高热量和平衡饮食；②进食时少量多给；③适当改变躯干和头部位置；④必要时稳定患儿下颌；⑤培养患儿自己进食的技能，包括通过增进患儿进食愿望和独立进食能力增加营养摄入；⑥运用积极主动的喂养方法，包括增进孩子进食愿望和享受用餐时间；⑦增加卫生安全检查，降低食品污染风险。对患儿治疗前后的进食能力、营养状态、进食时间和是否哭闹、误吸等进行评估。结果显示，训练后27%患儿吃饭时有哭闹，73%呼吸状况得到改善，从不拒食的患儿人数较训练前提高22%；所有患儿吃饭时配合程度和整体情绪都有不同程度改善，照顾者的压力也有缓解。

国内研究显示，将Bobath神经发育促进技术应用于不随意运动型脑瘫患儿，可以改善其进食功能[47]。通过常规饮食结合口腔按摩治疗脑瘫患儿喂养问题，89.74%脑瘫患儿喂养问题得到改善[48]。口腔按摩刺激配合护理有利于脑瘫患儿摄食[49]。

5 便秘

74%脑瘫患儿会出现便秘[50]。便秘是指每周排便次数＜3次，存在排便困难，包括排便费力、排出困难以及需手法辅助排便[51]。便秘的发生与脑瘫患儿久坐不动、缺乏锻炼，长期肌肉痉挛导致骨骼畸形，吞咽障碍造成低纤维饮食及液体摄入不足，抗惊厥药、抗酸药、泻药等药物长期使用，智力低下(智商＜35)，排便习惯不良，胃食管反流及胃排空延迟，直肠、肛门结构发生改变，直肠肛门反射兴奋度降低等有关[52-53]，常表现出排便困难，大便干燥、硬、颗粒状和排便失禁等[54]。便秘可能会并发肛裂、直肠出血、大便潴留、排便经历痛苦、排便情绪紧张等现象，严重影响脑瘫患儿生活质量[55]。

便秘的主要治疗措施通常包括肠道按摩，理疗，增加饮水量，增加高纤维食物、润肠通便水果及蔬菜摄入，限制摄入容易造成便秘的食物。在排便习惯的基础上，使用口服或直肠给药的方式进行药物治疗，必要时手术治疗。药物包括开塞露或灌肠、口服通便药物、渗透性通便剂(如福松及乳果糖)及膨松剂(如麦麸等)。泻药用于缓解便秘，但长期使用易产生依赖，损伤肠道肌肉。

Faleiros-Castro等[50]对50例平均年龄7.6岁的脑瘫患儿，在进食30 min后行肠道按摩，持续30 d：患儿仰卧位，护士用双手顺时针方向按揉患儿腹部，同时患儿在屈髋屈膝体位下行腹部按压、进食润肠通便食物(结合患儿实际喜好和家庭经济条件，给脑瘫患儿添加植物油如橄榄油、大豆、玉米，补充绿叶蔬菜和减少淀粉类食物的摄入)，70%患儿治疗后排便时疼痛有所缓解，64%患儿粪便变软，患儿粪便干燥人数减少26%，98%患儿食欲提高。

Rivi等[56]对1例5岁伴有便秘的脑瘫男孩进行14周站立支架干预，每周5次，每次30～45 min，治疗后患儿粪便性状从Bristol大便分类表(Bristol Stool Scale,BSS)Ⅰ型到Ⅱ型，粪便变软，排便没有疼痛，每日排便1次。

Chan等[57]对1例24岁伴有长期便秘的痉挛型脑瘫患者在S3植入电极，行骶神经电刺激，结果显示患者大便性状由硬变软，每天排便1～2次，脘腹疼痛随着肠道功能改善而减轻。

国内研究显示，健康教育结合饮食护理治疗脑瘫患儿便秘有效率89.6%[58]。常规护理配合足三里、脾俞、大肠俞穴位推拿治疗脑瘫患儿便秘有效率90.70%[59]。中医治疗脑瘫患儿便秘方法有健脾口服液[60]，推拿肺俞、胃俞和肾俞等穴位[61]等。

目前，治疗脑瘫患儿胃肠道功能异常的临床研究国际上相对较多，研究方法也比较丰富；但国内对脑瘫患儿胃肠道功能关注不足。脑瘫患儿胃肠道功能障碍不利于其摄食和成长发育，影响脑瘫患儿和照顾者生活质量，特别是粗大运动和口运动障碍的患儿[2]。这些因素会严重制约临床脑瘫患儿康复治疗效果，需要加以改进。

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Rehabilitation for Digestive Dysfunction in Children with Cerebral Palsy(review)

ZHUANG Wei-song1,ZHU Lei1,CHEN Yi-wen1,WANG Meng2
1.The Second Clinical Medical College,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu 210023,China;2.Department of Rehabilitation Medicine,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu 210023,China

WANG Meng.E-mail:wm4212576@126.com

There is a series of digestive problems in cerebral palsy children,such as drooling,swallowing difficulty,gastroesophageal reflux,feeding difficulties and constipation,etc.The rehabilitation for them reported in recent years was discussed in this article.

cerebral palsy;digestive dysfunction;rehabilitation;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.11.012

R742.3

A

1006-9771(2017)11-1299-05

[本文著录格式] 庄维崧，朱磊，陈亿雯，等.脑性瘫痪儿童消化功能康复的研究进展[J].中国康复理论与实践,2017,23(11):1299-1303.

CITED AS:Zhuang WS,Zhu L,Chen YW,et al.Rehabilitation for digestive dysfunction in children with cerebral palsy(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(11):1299-1303.

国家自然科学青年科学基金项目(No.81704138)。

1.南京中医药大学第二临床医学院，江苏南京市210023；2.南京中医药大学康复治疗教研室，江苏南京市210023。作者简介：庄维崧(1995-)，男，汉族，上海市人，本科生。通讯作者：王萌(1981-)，女，汉族，博士，讲师，主要研究方向：儿童康复。E-mail:wm4212576@126.com。

2017-01-22

2017-07-05)