行气温肾利水方治疗糖尿病肾病水肿经验总结

宁夏医科大学，宁夏 银川 750004

行气温肾利水方治疗糖尿病肾病水肿经验总结

冯岩童安荣*

宁夏医科大学，宁夏 银川 750004

糖尿病肾病是糖尿病引起的肾脏损害，水肿出现在糖尿病肾病的Ⅳ、Ⅴ期，现分享糖尿病肾病水肿验案1例，以飨同道。

糖尿病肾病；水肿；行气温肾利水

糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy，DN)是由糖尿病长期治疗不当，引起肾脏结构和功能的损害，最终出现大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿等异常的病理变化等，糖尿病未得到积极有效的治疗会引起多种并发症，累及肾脏则可能引起糖尿病肾病。糖尿病肾病水肿常见于糖尿病肾病的第Ⅳ、Ⅴ期，西医对于水肿通常采用利尿剂、血透、血滤等方法，但由于上述方法存在一定的不良反应，而且会加重患者的经济负担，因此探寻更有效合理的治疗方法尤为重要。传统医学对糖尿病肾病水肿期的治疗显得有重要价值，现报告验案1则，以飨同道。

1 病名

糖尿病肾病临床会出现口渴、善饮水、易饥饿、多尿和形体消瘦，且在终末期会出现水肿、肾脏衰竭等症状，故可根据症状特征归属于中医“消渴”、“水肿”、“虚劳”等。《圣济总录》中有消渴并发水肿的记载:“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿。”说明消渴久病不愈，会损伤肾脏，肾为水脏，有温化蒸腾的功能，当肾的生理功能失常，水液不能正常的代谢则四肢、眼睑、腹腔等出现水液停留。

2 发病机理

2.1 现代医学 糖代谢紊乱如糖基化终末产物的形成会增加肾脏的负担，对肾脏造成损害；蛋白激酶C生理特征增强可以促进糖肾的发生。肾脏血流异常的动态变化也是糖尿病肾病早期的重要标志。糖尿病患者通常还会出现脂质代谢混乱，如TG，TC及LDL-C明显升高，HDL-C明显下降[1]。还有细胞因子的介入、氧化应激都可以引起糖尿病肾病的发生；遗传对糖尿病肾病的发生也起了重要作用。

2.2 中医

2.2.1 先天禀赋不足 糖尿病肾病的病位主要在肾，而肾功能的正常是人赖以生存的基础，先天禀赋薄弱，肾气不足是引起病变的重要因素。《灵枢·五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。

2.2.2 饮食失节 脾喜燥恶湿，当偏嗜辛辣油腻刺激之品，过量饮酒，会导致湿气聚集化热使脾胃生化失常，导致消渴发生。《素问·奇病论》云:“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”

2.2.3 情志失调 长期忧郁恼怒、思虑劳心等导致气结积热生火，耗伤肺胃的阴津，导致阴液亏虚虚火内生而多饮多食。《临证指南医案·三消》云:“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”

2.2.4 劳欲过度 淫欲太甚，房事未刻意控制，导致肾精亏损，虚火内生，火盛而致阴液更加虚亏，终致肺脾肾俱虚。如《外台秘要·消渴消中》曰:“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”

3 对糖尿病肾病水肿的认识

糖尿病肾病[1-2]Ⅰ期即肾脏功能异常活动期，特征为B超检查示肾脏较正常形态增大和肾小球滤过增高；Ⅱ期即肾脏的生理构成发生改变，特征为肾小球基底膜增厚和系膜区基质增多；Ⅲ期即早期糖尿病肾病，特征是持续出现尿蛋白，尿微量白蛋白排泄率(UAE)在0.33～3.33 ug/s；IV期即临床期糖尿病肾病，特征为进行性临床蛋白尿(UAE>3.33 ug/s或尿蛋白>0.5 g/24 h)、水肿、高血压、肾小球滤过率(GFR)下降(1.17-0.17 mL/s)；V期即终末期糖尿病肾病，特征为肢体、眼睑、腹腔出现肿胀或腹水、高血压越来越严重，氮质储留明显，GFR呈持续下降(0.17 mL/s)，严重时为0 mL/s。由此可看出水肿出现在糖尿病肾病的Ⅳ、Ⅴ期，故积极治疗这两得刻不容缓。

水液通过气的推动作用而运行，水肿则表明气化功能失常，水肿是肺、脾、肾、三焦的功能失常，水液蒸腾气化输布反常，致使水液积聚的病理变化。诚如《景岳全书·肿胀》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”其中肾为关键，通过温肾助阳则可促进水液的运行，达到利水消肿的目的。

4 方药分析

糖尿病肾病水肿是由于肾阳气虚弱，阳不化水，水液积聚停滞而成，故以行气温肾利水方为主方。方药为：柴胡、枳壳、党参、黄芪、山茱萸、山药、熟地、麻黄、附子、茯苓、神曲、砂仁。柴胡、枳壳行气解郁，气行则水行，水湿得以运行；党参、黄芪、山茱萸、山药、熟地益气健脾温肾；肾主水，肾阳充足可以蒸腾气化水液，使水湿得以行散，方中麻黄辛温，宣散透邪，利水消肿。附子辛热，助肾中阳气，麻黄、附子配伍既能使阳气充足祛邪于外，又可使邪气不得留恋。茯苓、砂仁、神曲可健脾化湿，加强利水消肿之功。

5 医案举例

患者，男，46岁，2017年5月10日初诊，患糖尿病10年余，患者因糖尿病治疗未得到有效改善现已发展为糖尿病肾病，因双下肢水肿严重约5日来我院就诊，现患者双下肢水肿，按之凹陷，视物模糊，腰酸腰痛，精神无力，畏寒，食欲不振，大便质干，小便正常，舌淡苔白腻。24 h尿蛋白定量1000 mg/24 h,尿常规：BLD(2+)，PRO(2+),血糖8.0 mmoL/L。诊断为：糖尿病肾病。处方为：柴胡12 g,枳壳15 g,党参15 g,茯苓45 g,砂仁10 g,生地45 g,大黄6 g,木香10 g,槟榔6 g,桂枝15 g,黑附片30 g,车前子30 g,神曲10 g,黄芪30 g,麻黄10 g,冬瓜皮30 g。10剂，日一剂，水煎服取汁早晚各250 mL口服。

患者水肿严重加车前子、冬瓜皮、槟榔利水消肿，附片、麻黄、桂枝温阳利水以消肿，大便质干用大黄、将熟地改为生地泻下通便，木香健脾行气。

2017年5月21日二诊。患者水肿症状减轻，较前精神好转，大便日一次，小便正常，舌淡苔白腻。原方基础上减大黄、冬瓜皮后给予中药7剂治疗。后诉水肿症状好转，食欲尚可，大小便正常。

6 结语

笔者根据多年临床经验总结出以行气温肾利水方治疗糖尿病肾病水肿的辨治方法临床应用收效明显，可为治疗糖尿病肾病水肿提供一定的参考。

[1]Yamagishi S, Fukami K, Ueda S, et al. Molecular mechanisms of diabetic nephropaLhy and its therapeutic intervention[J].Curr Drug TargeLs,2007，8(8):952.

[2]Mogensen C E. Early diabetic renal involvement and nephropathy. In: Alberti K G M M, Krall L P. The Diabetes Annual(Vol3).Amsterdam: Elsevier Sciences Publishers,1987:306.

[3]钱荣立.糖尿病肾病的早期诊断与治疗[J].实用内科杂志,1989,9(5):228.

冯岩(1991-)，女，汉族，硕士研究生，研究方向为中医肾病的理论与临床研究。E-mail:1424019225@qq.com

童安荣(1962-)，男，汉族，硕士研究生，主任医师，研究方向为中医肾病理论、临床及实验研究。E-mail:tar72578@163.com

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2017-10-23 编辑：穆丽华)