鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用

赵欣欣

（黑龙江省佳木斯市中心医院心内三科，黑龙江 佳木斯 154002）

鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用

赵欣欣

（黑龙江省佳木斯市中心医院心内三科，黑龙江 佳木斯 154002）

目的 研究采用鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用效果。方法 选取我科2011年～2016年发生的护理不良事件作为研究对象，采用鱼骨图分析法进行分析，探讨鱼骨图的操作方法和临床应用效果。结果 通过鱼骨图分析法，能够迅速的找到护理不良事件发生的原因，并且能够有效的制定措施，避免出现重复的错误。结论 护理不良事件的管理采用鱼骨图法进行分析，能够有效控制不良事件的发生，鼓励科室护理人员积极的上报不良事件，降低不良事件的临床发生率。值得在临床上大力推广应用。

鱼骨图分析法；不良事件；应用效果

在临床护理工作中，护理中的不良事件的发生在所难免，因此，如何积极的鼓励护理人员上报护理中的不良事件以及如何快速的查找不良事件的发生原因是临床上需要首要解决的事情[1]。只有找到护理不良事件发生的原因，才能有效的改进，建立预防措施，避免错误的重复发生[2]。鱼骨图分析法是日本流传过来的方法，是以结果为基础，利用头脑风暴法，找出其中的原因，然后按照联系标记出关键的因素，从而形成了层次分明、具有条理性的图形，也是一种能够透过现象看本质的方法[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我科2011年～2016年发生的不良事件中的6例作为研究对象，采用鱼骨图分析法对病例进行分析，探讨鱼骨图的操作方法和临床应用效果。不良事件涉及的患者中，有4例为女性患者，有2例为男性患者，年龄最小的1例为42岁，年龄最大的1例为71岁，平均（59.3±14.3）岁。

1.2 方法：①鱼骨图分析法基本内容：鱼骨图是一种对问题进行分析并发现问题最根本原因的图像方法，又被形象的称为因果图[4]。它是一种非定量工具，经过层层分析，能够帮助我们发现问题的潜在因素，找出问题的根本，其最为可取之处在于，着眼整个问题，进行整体系统的分析，侧重于面，而非侧重于点[5]。以鱼骨图作分析，找出预防问题发生的措施，避免重蹈覆辙，营造安全的文化。②鱼骨图分析法的具体步骤：第1步，鱼骨图分析前的准备，包括已经确定了的不良事件，然后成立专门的鱼骨图分析小组，其中包括护士长主持，责任护士及全科护士共同参与，针对发生的问题提出讨论，收集资料，进行讨论。第2步，通过讨论收集资料找出发生不良事件的可能性原因，小组之间成员集思广益，以事实为依据，开启头脑风暴，分类分层尽可能详细的找出可能导致事件发生的原因[6]。一般的顺序包括从人为因素、仪器因素、环境因素、原料因素、法规因素等方面进行，把主要问题写在鱼骨的头部，把所找到的各种原因进行分组分类，写在鱼骨上，针对每个问题进行讨论，征求大家意见，寻求每个问题的产生原因、解决办法、并进行深入的剖析，最少深入5个层次。第3步，找出问题的主要原因，并对主要原因进行系统分析归纳，确定出最终的根本原因。第4步，根据分析结果找到原因，然后分析原因确定根本的原因，制定相应的改进措施[7]。

2 结 果

对6例不良事件进行分析总结出四方面的原因，一是护士因素，主要表现在对患者的风险评估不到位，对疾病掌握程度不够，没有给予足够的重视；二是宣教工作没有做到位，没有将一些注意事项及时传达给患者及其家属；三是患者入院时处于医院繁忙的时间段，只有2名经验较少的护士，人力资源不足。本研究6例不良事件中，平均年龄（59.3±14.3）岁，年龄偏大，自制能力较差；患者家属在对患者进行照顾时，不能照顾到位；加之患者及其家属由于各种个原因导致治疗及护理的依从性较低；四是护士长管理因素，作为护士长，警示督导作用不到位，对于护理过程中比较小的薄弱环节没有督查到，往往事件会在这种薄弱环节中遗漏发生；在发生不良事件后，护士长没有第一时间对其发生原因进行详细的分析，没有从根本上解决问题；对新进护士的培训及督查力度不够，在风险管理方面的培训不到位，需要重点监督的环节没有做到重点监督，导致护理安全不良事件的发生[8]。

3 讨 论

临床护理中，如何积极的鼓励护理人员上报护理中的不良事件以及如何快速的查找不良事件的发生原因是临床上需要首要解决的事情[9]。只有找到护理不良事件发生的原因，才能有效的改进，建立预防措施，避免错误的重复发生[10]。本次研究中，通过鱼骨图方法分析6例护理不良事件的原因，制定整改措施，组织科室中的护理人员进行学习，对经验不足，年资较低的护士进行培训；在繁忙的时间段注意增加人员做到弹性排班，合理调整人力资源，加强医师和护士的沟通。完善医嘱管理制度，监督制度的执行力度。制定紧急情况下相关的操作流程。

综上所述，护理不良事件的管理采用鱼骨图法进行分析，能够有效控制不良事件的发生，鼓励护理人员积极的上报不良事件，降低不良事件的临床发生率，值得在临床上大力推广应用。

[1] 雷金娟.鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用[J].中国医药指南,2013,11(17):303-304.

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[3] 龚冬梅.鱼骨图分析法在血液透析标本采集的应用[J].内蒙古中医药,2015,34(1):103-104.

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[5] 史丽棠.鱼骨图分析法在护理不良事件中的应用效果[J].医学信息,2015,28(29):370.

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[7] 张亚松,张培,王宇,等.鱼骨图分析法用于医院药学部人力资源管理实践[J].中国药业,2015,24(22):143-144.

[8] 韩莉,杨坤,高旗,等.应用鱼骨图对护理不良事件进行根因分析及防范[J].基层医学论坛,2016,20(16):2289-2291.

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1671-8194（2017）13-0272-02