ICU强化感染控制措施对呼吸机相关性肺炎及多重耐药菌发生率的影响

郭轶男 冯伟 刘露 李景栋 支琳琳

作者单位：110031 沈阳，沈阳市第四人民医院重症医学科

特别关注

ICU强化感染控制措施对呼吸机相关性肺炎及多重耐药菌发生率的影响

郭轶男 冯伟 刘露 李景栋 支琳琳

作者单位：110031 沈阳，沈阳市第四人民医院重症医学科

目的评价重症医学科(ICU)内实施强化感染控制措施对控制呼吸机相关性肺炎(VAP)及多重耐药菌(MDRO)发生的作用。方法选取2015年1月—2016年12月沈阳市第四人民医院重症医学科收治的患者253例，其中采取强化感染控制措施之后的132例为观察组，之前的121例为对照组，回顾性分析两组患者VAP和MDRO的发生率。结果观察组VAP及MDRO发生率均较对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论ICU采取强化感染控制措施能降低VAP和MDRO的发生率，值得在临床推广应用。

呼吸机相关性肺炎；多重耐药菌；发生率；重症医学；强化感染控制

重症医学科(ICU)是医院感染的高发科室，也是多重耐药菌(MDRO)产生和传播的高发区域。呼吸机相关性肺炎(VAP)是ICU患者中最常见的医院获得性感染之一，医院获得性感染导致的死亡中，VAP占60%[1]，而MDRO已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。我科自2016年1月开始实施强化感染控制措施，并将实施前后的两组患者VAP及MDRO发生率进行比较，评价其有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院综合性重症医学监护室(ICU)开放床位17张，自2016年1月1日开始实施强化感染控制措施。将采取强化感染控制措施之后的132例作为观察组，之前的121例作为对照组。观察组男78例、女54例；年龄19～97岁，平均(74.9±12.5)岁；APACHEⅡ评分(22.3±8.0)分。对照组男72例、女49例；年龄22～95岁，平均(75.2±13.1)岁；APACHEⅡ评分(21.8±5.8)分。两组患者年龄、性别等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法依据卫生部颁布及中华医学会颁布的《医务人员手卫生规范》《呼吸机相关性肺炎诊断、预防、治疗指南》《多重耐药菌的诊断与预防控制》，制定强化医院感染控制方法，具体如下。①加强清洁消毒。对呼吸机、监护仪、输液泵、听诊器等医疗器械表面，用医用消毒湿巾擦拭消毒，2次/d。纤维支气管镜清洗消毒工作达到规范化。保持室内空气洁净，监测环境微生物菌落。②明确床单位分区，实施标准预防。地面粘贴床单位分区标志线，进入床单位必须戴口罩。③加强手卫生。病区安装感应式水龙头，配备液体皂液、消毒纸巾，床尾放置快速手消剂。洗手池旁张贴手卫生示意图。吊塔上贴有“不洗手别碰我”的提醒标识。④严格实施隔离措施。根据患者MDRO情况安排床位，尽可能选择单间隔离，或同一MDRO患者安排在同一区域隔离。医疗用品专人专用，及时消毒，对MDRO患者最后进行诊疗护理。医护人员必须穿戴隔离衣，护理实施前后需要洗手、消毒。⑤加强探视人员的管理。进入ICU必须更衣、戴口罩，接触患者必须进行手消毒。⑥氯已定口腔护理2次/d。⑦吸痰、纤维支气管镜检查时严格遵守无菌操作规程。⑧加强监管。患者床头抬高≤30°，观察呼吸机冷凝水清理情况、人工气道套囊压力、无菌操作情况。⑨实施每日唤醒，每日评估气管插管留置的必要性，减少呼吸机使用时间。⑩严格执行抗生素分级管理制度。由科主任、感控医生组织，定期进行抗菌药物使用培训；尽量减少抗菌药物的使用，正确选择、合理给药，保证足够的抗生素血浓度，避免诱导出耐药菌。[11]使用气压泵、低分子肝素，预防深静脉血栓形成。[12]合理使用抑酸药物。[13]加强监测。统计新发VAP及MDRO人数，分析原因。[14]定期对医护人员进行感控培训与考核。[15]总结与持续改进。每月召开科室感染控制大会，总结VAP、MDRO发生率，总结科室MDRO排名情况，逐一分析新发VAP及MDRO病例，有无医源性传播现象以及抗菌药物的使用情况，制定整改计划。

1.3 诊断标准采用1999年中华医学会呼吸分会指定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中对VAP的诊断标准：使用机械通气＞48 h或撤机拔管＜48 h，胸部X线可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或)可闻及湿啰音，同时具备以下条件之一：外周白细胞(WBC)总数增高(＞10×109/L)；体温＞37.5 ℃；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原菌。采用2011年欧洲疾控中心和美国疾控中心颁布的对多重耐药菌定义：对≥3类不同类别的抗菌药物(每类中至少有一种)获得性不敏感。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计学处理，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

对照组发生VAP者12例，发生率为9.92%；观察组发生VAP者4例，发生率为3.03%；两组患者VAP发生率比较，差异有统计学意(χ2=5.06，P＜0.05)。对照组发生MDRO者21例，发生率为17.36%；观察组发生MDRO者9例，发生率为6.82%；两组患者MDRO发生率比较，差异有统计学意(χ2=6.71，P＜0.05)。观察组呼吸机相关性肺炎发生率和多种耐药菌发生率均低于对照组。

3 讨论

ICU患者多为重症伴有严重的基础疾病，并接受大量抗菌药物、激素和各种侵入性操作，免疫功能差，极易发生医院感染[2-3]。我科在实施强化感染措施后，观察组VAP发生率和多种耐药菌发生率均低于对照组，其中VAP发生率为3.03%，明显低于周晴等[4]调查的2009—2010年上海市65所医院ICU 14.44～43.69%的发生率。我科预防VAP及MDR实施的强化措施取得满意的效果，分析原因主要针对以下几方面做了重点改进。

3.1 加强手卫生，切断传播途径首先，医院感染由医务人员手传播的细菌所致约占30%[5]。医务人员的手也是多重耐药菌传播的重要媒介[6]。因此，做好医护人员手卫生是最重要的环节。其次，加强探视人员手卫生管理，避免细菌的带入与传播。

3.2 人工气道的管理彻底的清洁口腔能减少口咽部的寄生菌；套囊压力监测能防止囊上分泌物下行；床头抬高、监测胃残余量、倾倒冷凝水，能降低反流误吸风险；吸痰时严格无菌操作，能避免医源性传播病原菌。此外，机械通气时间延长是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素，尽早撤离呼吸机尤为重要[7]。

3.3 重点加强对MDR的管理严格的按区域隔离MDR患者，加强清洁消毒；合理使用抗生素也是延缓和减少耐药菌产生的根本[8]。

3.4 监管总结，持续改进感控护士对手卫生及无菌操作进行监管，达到“随时提醒，及时纠正”的目的；每月向全科进行院感总结汇报，能达到“及时发现问题，解决问题”的效果。

综上所述，采取措施强化ICU感染控制能降低呼吸机相关性肺炎和多重耐药菌的发生率，值得在ICU中推广。

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[4] 周晴，胡必杰，高晓东，等．2009—2010年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标性监测分析[J]．中华医院感染学杂志，2011，21(12)：2408-2410．

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[8] 张晓芸，谭晓燕，李冬丽，等．ICU泛耐药肺炎克雷伯菌肺部感染暴发与控制[J]．中华医院感染学杂志，2012，22(1)：79-80．

R563.1

A

1672-7185(2017)10-0039-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.014

2017-05-15）