黄热病

毛雪兰

（中国医科大学附属第一医院传染科，沈阳，110001）

黄热病

毛雪兰

（中国医科大学附属第一医院传染科，沈阳，110001）

文章对黄热病的病原学、流行病学、发病机制、诊断、治疗及预防等内容进行介绍。

黄热病；病原学；发病机制；临床表现；诊断；治疗

黄热病是由黄热病毒导致的急性传染病，主要经蚊媒传播，以发热、出血、黄疸为主要临床表现，在非洲及美洲地区多见，对人类健康造成严重威胁。据世界卫生组织（WHO）估计，每年全世界约有20万人感染黄热病，其中大约有3万人因感染病毒而死亡。我国虽然为黄热病低发区，但北京、上海、福建均有黄热病病例报道。2016年3月12日—2016年3月24日，我国共发现黄热病病毒感染6例。目前尚未发现该病特效抗病毒药物，仅能通过预防接种预防该病。本文将从黄热病的病原学、流行病学、发病机制、临床表现、诊断、治疗及预防等方面进行论述，为我国黄热病的防治提供进一步依据。

1 病原学

黄热病病毒是黄病毒科黄病毒属的一种单股正链RNA病毒，病毒为球形颗粒，直径约40～60 nm，外有脂质包膜包裹，表面有棘突。根据分子流行病学数据，黄热病病毒在地域上分为7个基因型，而血清型仅有一个，但可与黄病毒科其他病毒如登革热、寨卡病毒等产生血清学交叉反应。黄热病病毒不稳定，抵抗力弱，其脂质包膜易被热、紫外线、70%乙醇、乙醚、次氯酸钠等灭活，在甘油中可存活数月，在低温、干燥条件下可存活＞2年。

2 流行病学

2.1 传染源黄热病是一种自然疫源性疾病，流行模式分为丛林型及城市型。丛林型以猴及其他非人灵长类动物为主要传染源。而城市型以黄热病病毒隐性感染者及患者为主要传染源，尤其是发病＜5 d的患者。

2.2 传播途径黄热病是以蚊虫为传播媒介传播的疾病，丛林型以猴-蚊-猴为其循环传播方式，其媒介蚊种十分复杂，主要为非洲伊蚊，还有辛普森伊蚊、趋血蚊属、煞蚊属等，人类主要感染途径为在丛林中被蚊虫叮咬。

2.3 人群易感性黄热病主要在南美洲、中美洲和非洲等地区流行，可有明显的季节性，春季和秋季高发。另外，该病在人群中不论性别、年龄和种族均易感，感染后可获得持久免疫力。

2.4 流行特征主要流行于非洲及南美洲热带地区。在流行地区全年均可发病，蚊媒活跃季节高发。

3 发病机制及病理特征

3.1 发病机制黄热病病毒是蚊媒传播疾病，其发病机制尚不十分明确，经蚊虫叮咬后，病毒在叮咬部位复制并通过淋巴和血液扩散至其他器官及组织，主要包括肝脏、脾脏、心脏、骨髓及横纹肌等，病毒可在其侵犯部位不断复制，然后释放入血，导致机体毒血症。肝脏为病毒损害的主要靶器官，肝脏受损以血清转氨酶、胆红素升高及凝血酶原时间延长为主要表现，同时由于病毒直接作用，可引起心脏、肾脏受累，另外由于肝脏受损引起的凝血因子合成减少及肝脏中的巨噬细胞因病毒感染可进一步释放TNF等炎症介质，引起氧自由基堆积、血管内皮损伤及微血栓形成，最终导致弥散性血管内凝血，进而引起休克或全身多脏器功能衰竭，是导致患者死亡的重要原因。

3.2 病理特征病毒可导致全身多器官及广泛组织病变，其病理学改变在肝脏中最为特异，肉眼观肝脏肿大，镜下见肝小叶中央实质细胞坏死，肝细胞肿胀，胞核增大，胞质内见多发微小空泡，呈脂肪样变，同时也可见嗜酸透明变性及凝固性坏死，严重者表现为肝小叶整个坏死，但未见明显炎性反应及纤维增生，少见网状结构塌陷。脾脏表现为充血及淋巴结中淋巴细胞减少，肾脏及心脏受累时以脂肪变性为主要改变，脑组织受侵犯时可有小的出血灶及水肿，少有炎症细胞浸润，病毒同时可累及皮肤黏膜，表现为皮肤及胃肠道黏膜出血。

4 临床表现

本病的潜伏期约3～6 d，最长可达10 d。人感染黄热病毒后多数表现为无症状或轻症感染。黄热病典型病例根据病情变化可分为四期，即感染期、缓解期、中毒期(肝肾损害期)和恢复期。

4.1 感染期感染期又可称为病毒血症期，持续约3～5 d，主要症状有寒战、发热、全身不适、畏光、眩晕、头痛，腰痛、肌痛等，并可伴有厌食、恶心、呕吐等消化道症状，但均无特异性。此时查体可有皮肤、结膜及牙龈充血，相对缓脉，肝大和上腹部压痛等阳性表现，具有特异性的体征主要表现为舌边尖红伴白苔。

4.2 缓解期此期一般为发病3～5 d后，表现为体温下降及症状缓解，绝大多数患者开始恢复，但大约有15%的患者在＜2 d出现病情加重，从而进入第三期。

4.3 中毒期(肝肾损害期)此期主要为多器官功能受损的表现，累及的部位主要有肝脏、肾脏及血液系统，其临床表现为体温再次升高，黄疸、恶心、呕吐症状均有加重，并可出现全身多部位出血，表现为皮肤黏膜瘀点瘀斑、鼻衄、结膜出血、黏膜出血等，严重时甚至出现消化道大出血引起失血性休克导致患者死亡。心脏累及少见，但累及时可有心电图ST-T段改变，极少数患者表现为急性心脏增大。病毒还可累及脑组织，主要表现为神经系统症状如烦躁、谵妄、昏迷等，此期约有50%患者死亡，而另外一部分患者则进入恢复期。

4.4 恢复期本期持续时间长，大约2～4周，体温可降至正常，症状也逐步消失，受损器官功能逐渐恢复，但乏力症状可持续存在数周左右，胆红素及转氨酶升高可持续数月，有报道称少数心脏受累患者可在恢复期内死亡，可能与心律失常有关。

5 实验室检查

5.1 一般检查

5.1.1 血常规 主要表现为外周血白细胞减少，中性粒细胞百分比下降，血小板下降等。

5.1.2 尿常规 尿蛋白阳性，可有颗粒管型及镜下血尿。

5.1.3 大便常规 粪便隐血试验阳性。

5.1.4 肝功能 血清转氨酶较胆红素上升早，AST较ALT升高程度高，最高可≥20 000 U/L，血清总胆红素升高也较明显，可达255～340 μmol/L，偶有患者血氨可升高。

5.1.5 肾功能 表现为血肌酐水平上升。

5.1.6 凝血功能 可有凝血酶原时间延长，PTA及凝血因子如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等下降，也有部分病例出现弥漫性血管内凝血引起相应凝血功能异常。

5.1.7 其他 可有心肌损伤标志物、血淀粉酶、脂肪酶等异常。

5.2 血清学检查

5.2.1 黄热病病毒IgM检测 采用酶联免疫吸附试验(ELISA)、免疫荧光法等进行检测。

5.2.2 黄热病病毒IgG检测 采用酶联免疫吸附试验(ELISA)、免疫荧光抗体测定(IFA)、免疫层析等方法测定；黄热病病毒抗体与同为黄病毒属的登革病毒、寨卡病毒及西尼罗病毒抗体等有较强的交叉反应，易产生假阳性，在诊断过程中应注意鉴别。

5.3 病原学检测

5.3.1 病毒核酸检测 采用荧光定量RT-PCR检测黄热病病毒。

5.3.2 病毒抗原检测 采用免疫组化法检测黄热病病毒抗原。

5.3.3 病毒分离培养 可将血液标本或组织标本接种于新生乳鼠脑内或Vero细胞和C6/36细胞，在BSL-3实验室培养分离病毒。

6 诊断

6.1 诊断原则根据流行病学资料、临床表现和相关实验室检查综合判断。

6.2 诊断依据来自疫区的任何人，凡是出现发热、黄疸等症状均应考虑黄热病的可能，应及时进一步完善实验室检查以明确。

6.2.1 疑似病例 符合流行病学史且有相应临床表现，即发病前14 d有在黄热病流行地区居住或旅行史，并出现难以用其他原因解释的发热、黄疸、肝肾功能损害或出血等。

6.2.2 临床诊断病例 疑似病例基础上出现黄热病毒IgM抗体检测阳性。

6.2.3 确诊病例 疑似病例或临床诊断病例经实验室检测符合下列情形之一者：①黄热病毒核酸检测阳性；②从患者血液、体液或组织标本中分离出黄热病毒；③恢复期血清特异性IgG抗体滴度较急性期升高＞4倍，同时排除登革热、寨卡病毒、乙型脑炎等其他常见感染。

7 鉴别诊断

早期或轻型病例应与伤寒、斑疹伤寒、流行性感冒和拉沙热等鉴别；发热伴有黄疸者应与钩端螺旋体病及各种因素造成的肝功能损害鉴别；发热伴出血应和肾综合征出血热、登革热、蜱传回归热、恶性疟疾、黑尿热及其他病毒性出血热等鉴别。另外，应注意疟疾、登革热等病可与本病同时发生。

8 治疗

8.1 一般治疗目前本病暂无特效抗病毒治疗药物，对于急性期患者，应卧床休息，就地治疗并采取有效的防蚊隔离措施，防止感染扩散。密切监测患者病情变化，及时对症治疗。

8.2 对症治疗首先为预防和治疗高热、出血、低血容量性休克、肝、肾功能衰竭、脑水肿及继发感染等各种并发症，高热时可予物理降温，必要时予小剂量解热止痛剂，如对乙酰氨基酚等。严重出血时，可予以补充维生素K促进凝血因子合成以及补充各种凝血因子、血小板、新鲜血浆等，必要时输注红细胞。肝功能损害时，予保肝、降酶、退黄治疗。出现急性肾功能衰竭时，可予肾脏替代治疗。脑水肿时，可予以甘露醇脱水治疗。其次，需对患者采取营养支持、补液、维持水、电解质和酸碱平衡等治疗。

9 预防

首先为控制传染源，对疑似病例、临床诊断病例及确诊病例均应就地采取有效的防蚊隔离措施。另外，加强国境检疫，要求来自疫区的旅行者必须采取有效预防接种措施。其次为切断传播途径，本病流行的规模主要与适于媒介蚊虫密度增加的条件有关，故防蚊、灭蚊是重要的措施之一。最后为保护易感人群，预防接种是防止黄热病爆发流行和保护易感者最为有效的措施。长期使用疫苗的历史证明，黄热病减毒活疫苗17 D是一种有效的疫苗，剂量0.5 mL皮下注射，接种后7～9 d即可产生免疫力，并可保持＞10年。

R511

A

1672-7185(2017)10-0015-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.007

2017-08-29)