李琦教授从风论治糖尿病肾病经验总结

刘颖希 李 琦

1.云南中医学院，云南 昆明 650500；2.云南省中医医院/云南中医学院第一附属医院，云南 昆明 650000

李琦教授从风论治糖尿病肾病经验总结

刘颖希1李 琦2△

1.云南中医学院，云南 昆明 650500；2.云南省中医医院/云南中医学院第一附属医院，云南 昆明 650000

糖尿病肾病的发病率逐年增高，也是糖尿病死亡的主要病因之一。李琦教授认为“风邪扰肾”与糖尿病肾病的发生发展关系密切，临床灵活辨证运用“祛风法”治疗糖尿病肾病，收效颇佳。

糖尿病肾病；祛风；风邪扰肾

糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy，DN)是糖尿病最常见的并发症之一，也是导致终末期肾病的主要原因之一[1]。随着全球糖尿病患者数量的不断增加，糖尿病肾病的患病率也随之升高。近年来，对糖尿病肾病防治方法的研究一直是学界的关注热点。中医对糖尿病肾病的认识较早，根据其典型的“三多一少”等临床表现，糖尿病肾病多归属于中医“消渴病”、“消渴肾病”等范畴，其病机多以阴虚为本，燥热为标[2]，以上、中、下三焦辨证，补肾、滋阴、活血等为治则，但是在糖尿病肾病时期，多数医家倾向以补肾为基本治疗原则[3-5]。李琦教授在多年的临床实践中发现，糖尿病肾病多与“风邪扰肾”密切相关，治疗时在补肾的基础上从“祛风”突破往往效如桴鼓。现将李琦教授用祛风法治疗糖尿病肾病的经验总结如下，以飨同道。

1 对风邪扰肾的认识

《黄帝内经·素问》云：“人之生也，感风气以生；其为病也，风气为病，以风为百病之长”。基于此，李琦教授认为“水能载舟亦能覆舟”，人因风生长，亦可因风致病，正如《黄帝内经·素问》云：“夫人禀五常，因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物”，可见风气致病是疾病发生发展的重要因素之一。糖尿病肾病多与肾虚以致风邪内生，风邪扰肾有关。

1.1 肾虚生风 糖尿病肾病患者若先天不足、体倦劳累，则可引起肾脏功能虚损，气血阴阳失调以致风邪内生而发病。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，张景岳《类经》云：“邪必因虚而入，故邪之所凑，其气必虚”，可见肾脏功能虚损为本病先决条件。“内风者，脏之本病也”，糖尿病肾病患者病程较长，日久肾元亏虚，气血阴阳又有赖于肾脏的气化，肾元亏损致使气血阴阳失调，故而化生内风。《黄帝内经》云：“风之伤人也……或内至五脏六腑……风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风”，风为百病之长，善行数变，可内伤五脏以致发病。《证治要决》对“风邪”有所描述，谓其“天地之间无所不入,一罅不塞,来不可御。人之一身,缜密者少,疏漏者多,风乘之也，轻则为感，重则为伤，又重则为中”。可见风邪致病，难以防御，如《伤寒杂病论·辨伤风病脉证并治第十一》云：“风为百病之长……中于项则下太阳，甚则入肾”，太阳膀胱经与少阴肾经互为表里，风邪下扰于肾。《素问·水热穴论》中也提到“勇而劳甚则肾汗出,肾汗出逢于风,内不得入于藏府,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为胕肿，本之于肾，名日风水”，可见风邪无所不侵，不仅从经络侵袭，也可从玄府内干于肾，而肾为先天之本，肾虚不护，风邪伏于肾脏，更加重了肾元虚损，病情加重，正如张介宾所云“病生在肾，名为肾风，其非外感之风可知，然则五风有由内生者，皆此义也”。

1.2 风邪扰肾 《素向·风论》云：“风之伤人，其病各异，其名不同”，风邪袭五脏，随其所喜而为害，风邪伤肾其临床表现也有所不同。

1.2.1 风为阳邪，迫精外泄 肾者，先天之本，主蛰，封藏之本，精之处也，受五脏六腑之精而藏之。而风为阳邪，其性开泄，其性质与肾主封藏恰恰相反，风邪扰肾，使得肾脏封藏功能受损，不能正常固摄，以致于五脏精微随风邪外泄。同时风为阳邪，其性开合，肾脏为五脏中“阴中之阴”，阳邪伤肾，加重了肾元亏虚，虚不能固摄，精微随之外泄，故临床多见反复蛋白尿。

1.2.2 风邪鼓荡，气化失常 《素问·奇病论》有云：“有病庞然如有水状，切其脉大紧，病生在肾，名为肾风”，表明水肿与风邪扰肾关系密切。肾为水脏,风邪鼓荡伤及肾水，使得肾脏不能固摄水液，水液外泄。肾虚则气化失常,不能化气行水，导致肾脏开阖不利，而使水液内停,发为水肿，如《素问·水热穴论》所言：“肾者，胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也,上下溢于皮肤,故为胕肿”。

1.2.3 风邪善变，伤及肾络 《临证医案指南》云：“初病气结在经，久则血伤入络”。糖尿病肾病日久，风邪潜伏于肾络，肾络受损则精微外流不止，以反复难愈的蛋白尿为主要表现；肾元亏虚，络道不利，气化不行，因虚致络脉瘀滞，风邪夹瘀，愈加病情反复难愈，故临床上多数医家[6-9]认为在治疗糖尿病肾病时应注重活血化瘀；腰为肾之府，内生风邪，致使肾络受损，肾络不宁，不通则痛，不荣则痛，故见反复腰部酸痛[10]；且风邪伤络，水液不行于脉络，分布于肌肤腠理之间，故可见反复水肿[11-12]。

2 验案举隅

张某，男，65岁，云南昆明人，2017年3月16日初诊。主诉：发现泡沫尿1年余，颜面部浮肿1月。症见：颜面部浮肿，小便量多，泡沫多，腰膝酸软，双下肢浮肿并行走无力，口干，夜间盗汗，眠差，夜尿2～3次/夜，小便量多，大便调。查体：BP 130/86mmHg,面部水肿，心肺腹(-)，双下肢中度凹陷性水肿。舌质红，苔薄白少津，脉细。既往有“糖尿病”病史15年余，现注射“门冬胰岛素30R，10U，Tid”,自诉血糖控制于：空腹6.4～7.0mmol/L，餐后2h：8～10mmol/L。辅助检查。尿常规示：尿蛋白(3+)；24h尿蛋白定量：3.86g；空腹血糖：7.12 mmol/L；微量白蛋白：1405.3mg/L；肾功能示：肌酐88umol/L，尿素氮5.36mmol/L。西医诊断：1.糖尿病肾病；2.2型糖尿病；中医诊断：消渴肾病(肾阴亏虚)。治法：滋阴补肾，祛风益气。方用补肾祛风汤加减，药用：熟地黄20g，独活15g,钩藤15g，山药15g，山茱萸15g,天麻20g, 丹皮15g，茯苓20g，牛膝15g，芡实15g,黄芪20g,金樱子15g,防风15g,柏子仁15g，五味子10g，女贞子15g。10剂，日1剂，水煎服，日3次，温服。

2017年3月25日二诊。服药后患者症状较前改善，无明显颜面部浮肿，双下肢浮肿减轻，小便有泡沫，仍有腰膝酸软，双下肢行走无力较前改善，仍有口干、夜间盗汗，眠尚可，夜尿1～2次/夜，小便量多，大便调。查体：BP 128/76mmHg，心肺腹(-),双下肢轻度凹陷水肿，舌红，苔薄少津，脉细。尿常规示：尿蛋白(2+)；原方改黄芪10g，加北沙参15g。10剂，水煎服，日3次，温服。

2017年4月4日三诊。症状明显好转，双下肢浮肿好转，小便有少量泡沫，腰膝酸软好转，无明显双下肢行走无力，无盗汗，眠尚可，夜尿约1次/夜，小便量多，大便调。查体：BP 132/84mmHg,心肺腹(-)，双下肢轻度凹陷性水肿。舌红，苔薄白，脉细。治法：补肾祛风益气。治疗用上方去北沙参，加白术15g。10剂，水煎服，日3次，温服。

3 小结

《内经》云：“男子八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，李琦教授认为年迈体弱，肾精不足，为该患者首要病因。患者体虚生风，不能外祛风邪，反入于内，直中肾脏使病情加重；风中肾脏，风水相搏，发为水肿，故该患者颜面部浮肿、双下肢水肿；肾虚不固，精微外泄，同时风扰肾脏，迫精外泄，故见小便泡沫量多，夜尿2～3次/夜，尿蛋白阳性；腰为肾之府，肾虚腰腹失养，则见腰膝酸软且双下肢行走无力；精微外泄过多，阴津丢失，阴虚化热则口干，夜间盗汗；肾虚心肾不交，心神失养，夜寐不安。李琦教授总结多年的临床经验，认为治疗当从整体出发，分清主次，灵活加减，补肾祛风双管齐下。治病求本，肾虚为糖尿病肾病的主要病因，故以补益肾脏为基础；风邪扰肾在糖尿病肾病的发生发展中占有极其重要的地位，祛除风邪则病情得以缓解，故当以补肾祛风为主要治则，标本兼施。李琦教授自拟补肾祛风汤加减，治以补肾祛风，益气滋阴。方中以熟地黄、独活共为君药，熟地黄补肾滋阴，独活善入少阴，祛风通络，二者补肾祛风并用；山药、山茱萸、天麻、钩藤共为臣药，山药、山茱萸助君药补肾，天麻、钩藤助君药入肾祛风；丹皮、茯苓、女贞子、芡实、黄芪、防风、金樱子、柏子仁、五味子均为佐药，丹皮、茯苓以泄为主，轻泄相火，防止君、臣药补益太过，女贞子补肾滋阴，防祛风太过，伤及肾阴，芡实收敛固摄精微，黄芪益气扶正，肾不虚则风自去，防风助君药扶正祛风；金樱子、五味子固涩精微；柏子仁宁心安神；牛膝为使药，引药下行。李琦教授认为糖尿病肾病病程日久，病情复杂，极易兼夹它邪，故应在补肾祛风的基础上辨证选药，临床上若兼有瘀血等，则可在加用丹参、鸡血藤、红花等活血化瘀通络药；若大量蛋白尿，则加用金樱子、煅牡蛎等固精止遗；有水肿较重者，可重用茯苓，加用猪苓、大腹皮等利尿消肿之品；兼夹痰湿者，可加厚朴、半夏、陈皮以理气化痰；虚火明显者，可加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火之功；兼脾虚者，可加白术、砂仁、陈皮理气健脾和胃。李琦教授指出，病情日久，久病必虚，当更加重视“肾虚”这一主要病因的治疗，在祛风的同时，可运用补肾健脾、益气滋阴等药物，防祛风太过，伤及正气；并在扶正同时注意不要补益太过以致闭门留寇。

李琦教授在治疗糖尿病肾病中注重中医的整体观念和辨证论治，主张在辨证时以“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不宜”为基本要领，诊疗过程中当随病情侧重而灵活加减用药，辨证遣方，从根本上分析本病与风邪致病的内在联系，明确风邪在糖尿病肾病的发生、发展及转归中的重要地位，“谨察阴阳所在而调之”，补肾祛风、调理脏腑之气血阴阳，标本兼顾，从而提高糖尿病肾病的临床治疗疗效。

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刘颖希(1991-)，女，汉族，硕士研究生在读。研究方向为肾脏病中西医结合防治与研究。E-mail:444576647@qq.com

指导老师：李琦(1960-)，女，汉族，主任医师，硕士研究生导师，教授，研究方向为中医、中西医结合肾病的防治与研究。E-mail:liqi002@126.com

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2017-06-27 编辑：穆丽华)