如何降低妊娠期高血压疾病对围生儿的不良影响

付金鹤

（榆树妇幼保健院，吉林 榆树 130400）

如何降低妊娠期高血压疾病对围生儿的不良影响

付金鹤

（榆树妇幼保健院，吉林 榆树 130400）

从多方面阐述妊娠期高血压疾病对围生儿结局的影响，并介绍了对疾病主动进行干预的方法，及对减低妊娠期高血压疾病对围生儿不良影响的作用。

妊娠期高血压疾病；围生儿结局；干预

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy，HDCP）是妊娠期特发、常见的并发症，严重威胁母儿健康，我国的发病率为9.4%～10.4%。尤其是重症患者，常常伴发较高的孕产妇和围生儿病死率。其病因目前认为与胎盘形成不良和胎盘氧化应激有关。

1 HDCP对围生儿的影响

HDCP病理变化发生越早，持续时间越长，病情越严重，胎儿受累就越严重。胎盘的发生、发展及其功能是保证胎儿发育的物质基础，影响妊娠的发展和结局。胎盘病变程度与疾病的严重程度密切相关。胎盘受累者，胎盘功能下降，胎儿处于慢性宫内缺氧状态，导致胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫、羊水粪染、新生儿窒息等发生率增加，围生儿病死率高。孕妇并发肝、肾等重要器官损害时，医源性早产率增加，而且母体因为长期低蛋白血症造成的营养缺乏，使胎儿营养摄取受到严重影响，应激能力和对缺氧的耐受能力下降。研究发现，肾病综合征的妊娠期高血压疾病患者早产率86.4%，低出生体质量率68.2%，新生儿窒息率40.9%，围生儿病死率31.8%，围生儿预后极差[1]。

2 HDCP围生儿常见的并发症

HDCP尤其是子痫前期患者，FGR、小于胎龄儿（SGA）发生率增加。HDCP患者的子代在儿童期进行评估，其认知能力、智力等发育迟缓的发病率及神经功能紊乱、行为障碍的发病率高于正常儿童。进行流行病学研究发现，FGR和低出生体质量儿发生2型糖尿病、肥胖、高血压、冠心病等代谢综合征的危险明显升高。HDCP患者分娩的低出生体质量儿如为女性，成年后妊娠期并发糖耐量受损和糖尿病的风险增高。

3 HDCP孕期干预对围生儿结局的影响

3.1 期待治疗延长孕周：因为孕龄是影响围生儿结局最为突出的因素，所以在病情允许的情况下应争取期待治疗延长孕周，尽量避免早期早产，以改善围生儿结局。研究报道重度子痫前期经治疗结束后平均延长孕周7.4～11.5 d，分娩结局获得改善[2]。但由于重度子痫前期患者期待治疗时间长，患者发生严重并发症的风险就越大，故期待治疗过程中必须严密监测母儿情况，一旦病情进展则适时终止妊娠。

3.2 硫酸镁的使用：硫酸镁是目前治疗子痫前期应用最广泛的药物。镁离子能够降低机体对血管紧张素的敏感性，增加血管内皮前列腺素的合成，促使血管扩张，解除子宫胎盘血管痉挛，改善母儿间血氧交换。有研究显示在使用硫酸镁后，HDCP孕妇的血压及胎儿脐动脉（UMA）血流、大脑中动脉（MCA）血流和肾动脉（RA）血流的搏动指数（PI）均明显下降。

3.3 降压治疗：降低全身血压不能逆转HDCP原发致病过程，但是控制血压可以降低母体发生颅内出血等严重并发症的风险，以获取安全的延长孕周的机会，降低胎儿早产率，改善围生儿结局。

3.4 抗凝治疗早期：使用抗凝药物可以降低子痫前期患者FGR发病率，改善胎儿的预后已得到了临床验证。肝素是目前常用的抗凝药物，研究报道肝素能改善血液高凝状态，降低黏滞度及血管阻力，保护血管内皮细胞，抑制纤维蛋白原转变成纤维蛋白，防止纤维蛋白在绒毛血管基底膜上沉积。对已经沉积尚未钙化的纤维蛋白，也可发挥清除作用，保持血管膜完整性和光滑度，维持绒毛血管基底膜通透性，疏通胎盘微循环，改善胎盘转运功能，促进胎儿生长发育，改善围生儿预后。滋养细胞过度凋亡被认为是导致胎盘功能障碍的重要原因之一，而肝素还具有抑制滋养细胞过度凋亡、与生长因子结合提高滋养细胞植入活性等作用[3-4]。

3.5 适时终止妊娠：迄今为止，终止妊娠仍是唯一的治愈方法。但过早终止妊娠可能增加医源性早产，而期待治疗则需要面对病情恶化的风险。一般来说，妊娠期高血压疾病终止妊娠时至少需考虑以下的问题：①孕周。②母体并发症。③胎儿情况。

3.5.1 孕周对终止妊娠决策的影响：根据循证医学证据，目前获得大多数学者认可的妊娠期高血压疾病终止妊娠的指征为：①26～27+6孕周的重度子痫前期根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以期待治疗。②28～34孕周的重度子痫前期，如病情不稳定，经积极治疗24～28 h病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。③34孕周后的重度子痫前期患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。34～36孕周的轻度子痫前期患者，期待治疗的益处尚无定论。④37孕周后的子痫前期可考虑终止妊娠。⑤子痫控制2 h后可考虑终止妊娠。对于终止妊娠的时机，孕周是主要的参考条件，但并不唯一，还需考虑病情是否稳定和当地早产儿救治的条件。

3.5.2 母体并发症对终止妊娠的影响：高珊等通过回顾性研究，提出终止妊娠指征应为：①病情控制不理想，主要是血压控制不满意，舒张期血压持续≥110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。②重要脏器功能受损，包括肝功能受损、尿蛋白进行性增加、低蛋白血症经过应用白蛋白之后无好转，或发生妊娠期肝内胆汁淤积症、HELLP综合征等。③出现胎盘早剥、子痫、胎膜早破等并发症。④出现胎盘功能下降或胎儿窘迫。尿蛋白是妊娠期高血压疾病血管内皮受损的重要表现，有无蛋白尿的出现于疾病的严重程度密切相关。但至今为止没有明确的研究认为尿蛋白定量究竟达到多少可以作为终止妊娠的指标。

3.5.3 胎儿情况对终止妊娠的影响：妊娠期高血压疾病常合并胎盘功能不良，导致胎儿慢性缺氧，可能出现胎盘早剥而导致急性胎儿窘迫。Haddad等分析胎儿情况与妊娠期高血压疾病终止妊娠关系后认为，在以下情况时可考虑终止妊娠：①胎儿脐带血流异常。②胎儿心率监护出现晚期减速、频发变异减速、胎儿心率变异＜3次/分。③胎儿生物物理评分（Manning评分）＜4分。④胎动减少。因此必须密切监测胎儿情况，包括无刺激试验（NST）、生物物理评分及脐血流阻力等。

HDCP从多方面影响围生儿的生长发育和预后，寻求适当的干预措施，预防HDCP的发生，改善围生儿结局，其有十分重要的临床意义。

[1] Wei Q,Zhang L,Liu X.Outcome of severe preeclampsia manifested as nephritic syndrome[J].Arch Gynecol Obstet,2011,283(2): 201-204.

[2] Ganzevoort W,Rep A,de Vries JI,et al.Prediction of maternal complications and adverse infant outcome at admission for temporizing management of early-onset severe hypertensive disorders of pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,2006,195(2):495-503.

[3] Bar J,Mashiah R,Cohen-Sacher B,et al.Effect of thrombophylaxis on uterine and fetal circulation in pregnant women with a history of pregnancy complications[J].Thromb Res,2001,101(4):235-241.

[4] Patrick B Simon B,Mamed K,et al.Heparin and aspirin attenuate placental apoptosis in vitro implication for early pregnancy failure[J].Am J Obstet Gynecol,2005,192(9):23-30.

How to Reduce the Adverse Effects of Gestational Hypertension on Perinatal Children

FU Jin-he
(Yushu Maternal and Child Health Hospital, Yushu 130400, China)

Hypertensive disorders complicating pregnancy have adverse effects on perinatal and mother outcomes which include perinatal effects and remote effects. Adopting active interxentions and therapies can improve the outcome.

Hypertensive disorders complicating pregnancy; Perinatal and mother outcomes; Intervention

R714.24+6

A

1671-8194（2017）10-0287-02