美国物理治疗教育对临床推理能力培养的启示①

王芗斌，何坚，陶静，江征，罗佳

·康复教育·

美国物理治疗教育对临床推理能力培养的启示①

王芗斌，何坚，陶静，江征，罗佳

临床推理能力的培养是康复治疗学专业(物理治疗)学生综合素质的体现。借鉴美国物理治疗教育体系，提高课程体系的临床导向性、培养循证实践思维与能力、引导专科化教育，持续应用临床实践能力评价工具，可能有助于提高教育效果。

专业教育；临床推理能力；康复治疗专业；物理治疗

“康复2030”对促进联合国2030年可持续发展相关目标的实现有重要意义，世界卫生组织呼吁采取国际性的协调和具体行动，强化健康服务体系中的康复服务[1]。提升康复服务需要大量的专业人才，也对康复教育提出更高的要求。国内的康复教育与国外学制学历不同，但国外教育方式仍有借鉴意义。

临床推理包括整合和应用各类知识、权衡证据、批判性思考及反思能力。不仅要求具备一定的知识储备量，更要求一定的经验[2]。本文主要整理比较美国大学2016年物理治疗临床博士(doctor of physical therapy,DPT)专业排名并列第一的四个DPT项目(特拉华大学、匹兹堡大学、南加州大学和圣路易斯华盛顿大学)课程设置[3-6]的相关资料，并参考美国其他大学的DPT课程体系[7-8]，结合本学院在国际物理治疗联盟(World Confederation for Physical Therapy,WCPT)认证过程的体会，就物理治疗学专业临床推理能力培养的相关问题进行探讨。

1 完善以临床为导向的课程体系

美国物理治疗认证委员会(The Commission on Accreditation in Physical Therapy Education,CAPTE)要求自2015年开始，所有的物理治疗准入资格都必须是DPT毕业。目前全美已有200多个DPT项目，课程模式有以系统为基础的、基于问题的、基于案例的、基于引导的、基于全生命过程等多种模式，而较好的教育模式通常综合了至少2种以上的模式。学业时间平均3100多个小时，其中临床教育(clinical education,CE)的时间占近50%[9]。美国物理治疗学会(American Physical Therapy Association,APTA)规定，全职(full-time)临床教育至少需要30周的经历[10]。对学生的知识掌握能力、临床逻辑分析能力、科研能力、临床辅助诊断的运用能力以及与其他医学科系的协作能力等有更高的要求，体现以临床为导向的特色[7]。美国DPT的临床教育一般分阶段进行，前期临床实践在专业课程前后贯穿，一般从第一学年结束开始；后续较集中的临床教育则类似国内的实习，集中在最后一年[3-8]。前期实践阶段一般比国内多，基本分散在每一学年，使学生能将所学的知识及时与临床实践中的应用结合起来。

国内最后一年的实习阶段一般较规范，但前期的临床实践相对在系统性、规范性方面有所欠缺，尤其对第一年学生较少安排见习，学生在实训过程中对疾病的认识不足。可以考虑除医院之外，如社区、家庭，利用寒暑期时间安排学生对周围各类人群进行观察，可能有助于学生了解各种康复需求，培养临床兴趣，为临床推理能力的培养尽早奠定基础。

2 提高循证实践的思维与能力

美国的物理治疗教育中强调循证实践(evidence-based practice,EBP)的教学，多数课程体系中均有相应的内容体现[3-8]。APTA 2014年制定EBP课程指南，不仅详细说明EBP的5个步骤：询问临床的焦点问题，循证现有的最好证据，对证据的严格评价，证据的应用，结局评测；也结合CAPTE的评价标准，强调将EBP融入课堂及临床课程中，在PT专业教育的规范化模式中需要包含EBP的教育结局、主要内容和目的；还也列举了一些可以采用的教学策略和方法，如个体作业采用评分表反映EBP过程，集体作业采用论文或演讲的方式将EBP及同行学习的好处融合起来等。

CAPTE课程标准要求所有的专业都要有课程内容体现证据在临床实践中的融合，虽然没有强调创建证据的知识和技能，但部分学校可能通过让学生进行科研设计、评测、统计等实践培养学生此方面的能力。EBP的方法多样，因此指南中也提出一些建议，如《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disalibity and Health,ICF)模式的应用、6S(systems,summaries,synopses of syntheses,syntheses,synopses of studies,studies，系统、总结、综合的概要、综合、研究概要、研究)方法寻找有用证据、检索策略指导、公正应用、基于实践的证据、综合性证据和证据的综合来源、经济学分析等[11]。临床推理能力与循证实践是临床实践的基础，帮助准确判断，制定最佳治疗方案，减少医疗错误。有调查发现医学生的课堂体验和临床实践文化会影响他们对临床推理能力和循证医学的应用，但临床教学文化却不会。提示临床带教者在实践中的角色对学生实践的影响。改进带教者的临床实践，如提高他们的临床推理能力和循证医学的自我效能，帮助他们克服以往实践的惯性等，可以改变实践文化。而正式的临床推理和循证医学课程也有助于提高学生这两个方面的能力[12]。

国内康复教育近年来也注重循证应用，在临床带教中采用循证思维模式，或组织学生学习文献，选择最佳治疗方案等，取得较好成效[13]。但在课程体系及临床教育中的应用参差不齐。可以借鉴上述经验，设立专门的循证实践和临床推理课程，改善实践文化，从课堂及实践教学两个方面同时改进和提高。

3 引导专科化教育拓展实践领域

美国的DPT学生毕业取得执业资格后，一般会参加专科化教育(specialized education for physical therapy)，使专业能力得到更进一步提升。美国物理治疗的专科方向包括心肺、老年、神经、运动、骨科、儿童、女性健康[14]。但在DPT课程中会先让学生对一些专科领域有一定的了解。例如女性健康部分对DPT课程中的相关内容制定了指南，包括心肺、内分泌、胃肠、免疫、表皮系统，神经心理、生殖、泌尿、标准结局评测、进一步实践专题、教学策略等内容[15]。教学中邀请专业领域的PT师前来授课，邀请康复医师介绍新的康复医学领域的内容，从不同的实践环境、不同的职业角色帮助学生了解今后的执业领域，提高专业人员之间的沟通交流，为专业领域的拓展打下基础。

目前国内的康复治疗学专业，包括物理治疗多数为本科教育，属于准入教育阶段，虽然也以临床人员授课为主，专科化培养尚未成体系，对一些专科领域较少涉及，在准入教育中也缺乏衔接内容。随着康复需求的发展，对高层次人才的需求也逐步提升，借鉴美国DPT的专科化教育，尽快引入并实施符合我国国情的专科化培养，将专科教育与硕士、博士等高学历人才培养结合，建立专科治疗师的规范化培训体系，并通过机构认证提升整体教育水平，能更好地实现与国际康复教育接轨，提升康复治疗专业整体水平。

4 临床实践能力评价方式的应用

美国DPT临床实践评价都采用APTA制定的临床表现工具(clinical performance instrument,CPI)进行，包括安全、职业行为、责任感、沟通能力和临床推理能力等几个方面，需要在中期(midterm)和末期(final)对学生各做一次评价。其中临床推理能力部分列举的行为包括：根据多渠道信息进行符合逻辑和伦理的临床决策；有能力调整、修改干预方案；使用可靠评价工具评估患者对干预的反应；关注整体的患者并将其需求和价值观融入治疗方案中；了解理论与实践的局限性等[16]。WCPT关于临床实践的指南附录中将CPI与澳大利亚和爱尔兰对学生表现的评价工具进行了对比。临床推理能力的内涵在三个评价工具中均有所体现[17]。有研究采用CPI作为临床使用模式，将临床实践中可能遇到的各类问题按照运动疗法的特征进行归类，以问题为纲列出必要的临床检查、功能评定、康复治疗、转归和预后，以及出院或治疗后患者在社区的康复训练及指导。与以问题为基础的教学方法对比发现，临床使用模式能够使学生在功能评估、治疗实施、结果评价、出院后指导和预防措施、整体医疗规范的把握方面有进一步提高[18]。

目前国内对临床实践的评价多数为各院校制定，由临床带教老师进行的评分或评语，配合毕业前的技能操作考试评分。在规范性和统一性方面有所欠缺，尤其对职业精神、沟通能力、自我学习能力等关注不足。需要在评价工具中引入或强调此部分内容。可以考虑在不同层次的实践中，针对不同的临床推理能力，将类似的评价工具进行验证使用。例如，专业课程之前的实践阶段，让学生观察分析周边人群的康复需求，制定治疗方案，通过资料收集或视频制作来描述治疗方法，加强对专业的概念。评价包括学生对患者的人文关怀情况。学习专业课程之后，让学生在医疗或非医疗的环境中应用学到的评定或治疗方法，评价治疗效果及做出临床决策。征询指导学生临床实践人员对评价工具的使用意见，通过问卷调查，收集反馈意见，并加以改进。在广度和深度上对不断变化的学习体验进行评价，不仅有利于了解学生的临床推理能力水平，而且也有利于及时发现学生的职业素养、价值观、专业表现技能和专业知识应用能力等方面的不足，及时进行改进和提高。

综上所述，临床推理能力的培养与职业素养[19]、逻辑思维、专业知识转化、人文关怀等都有密切联系。借鉴美国教学特色，尽早让学生接触临床环境，注重提高学生基于循证解决问题的能力，创建良好的实践文化，采用合理评价工具，及时反馈，强调人文关怀等，对提高临床推理能力，培养在康复专科领域拓展的潜力，提升国内康复教育有一定的意义。

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Clinical Reasoning Training Learned from Physical Therapy Programs in the USA

WANG Xiang-bin,HE Jian,TAO Jing,JIANG Zheng,LUO Jia
College of Rehabilitation Medicine,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350122,Fujian,China

WANG Xiang-bin.E-mail:wangxbin@hotmail.com

Clinical reasoning training is the manifestation of comprehensive performance in the students of physical therapy.Strengthening the clinical-oriented curriculum system,facilitating evidence-based practice knowledge and skills,introducing specialization education,and applying continuously the evaluation instruments of students'performance in clinical reasoning training would contribute to better education outcome.

professional education;clinical reasoning;rehabilitation therapy program;physical therapy

R494

C

1006-9771(2017)12-1486-03

[本文著录格式]王芗斌，何坚，陶静，等.美国物理治疗教育对临床推理能力培养的启示[J].中国康复理论与实践,2017,23(12):1486-1488.

CITED AS:Wang XB,He J,Tao J,et al.Clinical reasoning training learned from physical therapy programs in the USA[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(12):1486-1488.

福建中医药大学康复治疗学国际认证项目(No.2210-59529006)。

福建中医药大学康复医学院，福建福州市350122。作者简介：王芗斌(1973-)，女，汉族，福建漳州市人，博士，副教授，主要研究方向：康复教育，中医康复的临床与机制。E-mail:wangxbin@hotmail.com。

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.12.022

2017-01-22

2017-09-28)