脑卒中康复治疗的临床研究进展

周 峰

（上海市黄浦区南京东路街道社区卫生服务中心，上海 200003）

脑卒中康复治疗的临床研究进展

周 峰

（上海市黄浦区南京东路街道社区卫生服务中心，上海 200003）

脑卒中；临床研究；康复治疗

脑卒中是常见的心脑血管病，具有高发病率、高病死率、高致残率的特点，目前是世界第三大死因，在中低收入国家，脑卒中病死率尤为严重[1]。因此，采取正规治疗促进患者各项功能的尽快恢复，减少功能障碍，提高其生存质量，是广大医务工作者关注的重点问题。本文将脑卒中肢体运动功能康复进展作一综述。

1 国外研究现状

1.1 卒中单元治疗模式：2003年美国和欧洲的卒中指南都明确指出，卒中患者应该在卒中单元里接受治疗，卒中单元是今后卒中治疗的方向。世界各国都把对卒中的治疗寄希望于卒中单元，有条件的国家和地区相继构建了卒中单元，并有逐年增多的趋势。卒中单元可能是近年来在卒中治疗方面最重要的进展，其概念的提出和完善为卒中患者的管理和治疗提供了全新的治疗模式。一旦发生脑血管意外后，首先由神经内科医师进行诊断和药物治疗，主要是以抢救生命为主。病情往往有两种发展趋势，一种是恶化：那么继续由神经内科及相关临床科室进行对症处理，另外一种是好转：这类患者在生命体征平稳的前提下，在神经内科继续药物治疗的同时由康复医学科的医师进行肢体功能障碍康复训练。

1.2 康复训练：大量的临床及随机对照研究证明，对脑血管疾病患者早期即介入康复治疗，能够改善患者生活质量，提高患者生活自理能力[2]。康复训练之前先由康复医师进行康复评价，评价的内容包括：肢体运动功能评价，脑功能评价，语言功能评价，功能恢复预测，然后根据评价的结果确定目前患者处于恢复的什么阶段，根据原则制定偏瘫康复的近期和远期目标，再由康复治疗师执行康复训练，基本上每隔一段时间就要进行一次评价，并且开评价会议，由康复医师、治疗师共同商讨患者下一步的康复治疗措施。

Brunnstrom根据对偏瘫患者运动功能恢复的详细观察，提出了著名的偏瘫恢复六阶段理论。此理论认为，卒中后偏瘫肢体的功能恢复不同于周围神经损伤的直线恢复过程，而是一个曲线恢复的过程，揭示了中枢性瘫和周围性瘫的本质区别[3]。根据此理论在不同的阶段采用不同的康复方法和程序。运动再学习，由于中枢神经细胞损伤不能再生、某些神经通路中断不能再接通，此时肢体运动功能的恢复就有赖于神经系统的代偿功能，肢体运动功能的代偿一般不会自动发展，而有赖于学习和训练[4]。科学的运动再学习和训练就是实行有效的物理疗法（physical therapy，PT）和作业疗法（occupational therapy，OT）。康复前期以物理疗法为主，后逐渐以作业疗法为主[5]。PT疗法包括卧位和坐位抗痉挛姿位的摆放；患侧肢体各关节的被动运动，包括肩胛带的活动，活动度应该从小到大，以不引起患者疼痛为宜；健侧、患侧翻身练习；搭桥练习；腕关节背伸及踝关节背伸的牵张练习；嘱其在非治疗时间坐位训练，床头摇高30°坐位，患者能承受最长时间超过30 min后，隔天床头增高10°训练，直至能维持90°超过30 min后开始训练床边健侧、患侧起坐练习；床边坐位平衡训练；坐站训练；站立平衡训练；步行训练等[6]。OT疗法包括衣、食、住、行的日常生活、职业劳动及工艺劳动训练等，目的是让患者逐渐适应个人生活、家庭生活、社会生活的种种需要。主要依据患者各阶段的实际功能情况，对患者进行相应的进食、梳洗、穿衣、从床上到轮椅的相互转换等日常生活活动，以及木工、纺织等的手工模拟操作和套环、拼图等文体娱乐方面的训练[7]。

1.3 肌电生物反馈治疗：肌电生物反馈治疗是近年来根据中枢神经系统可塑性理论发展起来的一种新的治疗方法，通过反复学习与训练，学会有意识地控制、调整自身的生理、心理活动，改变不良的生理、心理模式，起到调节机体功能，缓解紧张情绪，提高应激能力等[8]。采用电子仪器准确测定神经肌肉和自主神经系统的正常和异常活动状况，并把这些信息有选择地放大成视觉和听觉信号，然后反馈给受试者。通过反馈仪的信息反馈，获得机体对自身内脏活动的信息感知，以自身的主观努力去改变内脏活动信息。经过正确指导和训练，使患者逐渐达到控制特异生理反射的训练技术。治疗师通过一系列的训练和治疗步骤，帮助受试者逐步了解原来并不为他所感知的机体状况的变化过程，通过学习与控制仪器所提供的反馈信号，从而学会自我调节内部心理生理变化，加强对患侧肢体认识刺激，达到改善被忽略的空间注意力的目的。目前国外肌电生物反馈治疗应用广泛，其中很多国外学者报道肌电生物反馈治疗对脑卒中患者的肌力及运动功能恢复有较好的疗效，尤其是对改善下肢功能障碍的恢复上有很好的效果。

2 国内研究现状

2.1 康复治疗：我国脑卒中年发病率为150/10万，每年新发生的卒中患者为195万人，其中有80%为急性脑梗死患者[9]。新发患者中有150万人死于脑卒中及其并发症，幸存的脑卒中患者中约有75%的患者有不同程度残疾，约1/3的患者严重残疾而影响生活自理，给患者个人、给社会和家庭带来了沉重负担。脑卒中偏瘫患者的康复治疗，目前国内大多数学者认为，在生命体征平稳、意识清楚、神经系统症状不再恶化48 h、意识障碍Glasgow昏迷量表中的评分＞8的状况下就可进行[10]。资料表明，脑卒中大约有85%患者伴有肢体功能障碍，他们中的55%～75%在发病3～6个月仍有肢体功能障碍，由于肢体功能尤其是脚的动作在日常生活活动中至关重要，尤其恢复难度大，且所需时间长，脑卒中不仅给患者个人、给社会和家庭带来了沉重负担。

2.2 肌电生物反馈治疗：国内学者也有报道，肌电生物反馈治疗能较好地改善患者的肌力及日常生活活动能力等。我中心于2010年12月至2011年12月对脑卒中患者进行了病后4周内采用Biomove3000神经和肌肉刺激器治疗，观察其在改善卒中患者患侧下肢运动和功能方面的临床应用。治疗组和对照组各30例，治疗组除基础治疗和康复运动治疗外，应用Biomove3000神经和肌肉刺激器，对偏瘫肢体进行每天20min肌电触发的神经肌肉电刺激来观察肌电生物反馈技术对脑卒中患者下肢功能障碍的治疗效果。对照组采用基础治疗和康复运动治疗。结果显示治疗前后60例所有患者肌力均有改善，但治疗组明显优于对照组，肌电生物反馈治疗联合康复运动疗法，其疗效较单纯康复运动疗法有明显提高，差异有显著性。通过该课题研究使生物反馈仪在临床实践中灵活应用，且开辟一种便于患者进行自我矫正步态的训练方法。从而大大提高患者的训练积极性和参与性，以进一步促进康复，早日回归家庭和社会。该项研究成果荣获2012年上海市康复医学科技进步奖。

2.3 针灸、推拿方法在脑卒中康复治疗中的作用

2.3.1 针灸治疗：在我国，脑卒中的治疗除了常规的西医治疗方法外，传统中医方法也是数千年来临床证实有效的治疗手段。中风病的针灸治疗早在《内经》上就有许多论述，后世医家在先人的基础上，不断拓展针灸治疗中风病的理论与方法，如《针灸资生经》治疗中风病的七个验穴是：风池、大椎、肩井、间使、曲池、足三里、百会；对神志不清的治疗，《灸法密传》：“卒然中倒，人事不知灸百会，尺泽”。对半身不遂的治疗，《针灸大成•治症总要》指出“中风不语，手足瘫痪者……，先针无病手足，后针有病手足”，后世多遵循这种肢体瘫痪的治疗原则；对口角歪斜的治疗，《针灸逢源》：“ 口眼歪斜，此由邪犯阳明少阳经络，水沟，承浆，颊车，地仓，听会，客主人，合谷”。对偏身麻木的治疗，《针灸大全》曰：“中风四肢麻痹不仁，肘髎，上廉，鱼际，风市，膝关，三阴交，申脉”。

针灸与现代医学的结合，为针灸治疗中风病提供了新的理论依据，总结出了许多宝贵经验。李氏等[11]应用针灸联合西药治疗大面积脑梗死术后患者研究发现：采用头针和体针配合西药治疗大面积脑梗死有协同作用，疗效更好。熊氏等[12]研究结果表明 “ 醒脑开窍”针刺法针刺治疗对不同病变时期的患者均有一定疗效，尤其是超早期介入，更有助于提高临床疗效及促进脑梗死患者神经功能缺损的恢复，其效果明显。针灸治疗脑卒中的介入时间问题，以往认为至少到稳定期方可采用，而现在更多认为愈早愈好。

2.3.2 推拿治疗：推拿治疗是一种对机体进行良好刺激的生物物理疗法，没有药物的不良反应，更是一种无创伤疗法。推拿一可扩张血管，使血流加快，供血增多，代谢增快，营养改善；二可改善脑部血液循环状态，接触脑血管痉挛，增加脑组织血氧供应，减轻脑水肿，降低颅内压并改变脑电图波形皮层及脊髓节段的生理反射，间接使脑神经功能得到恢复[13]。早期介入起到疏通经络、调和气血的作用，可大大提高肢体的恢复，降低致残率。

田氏等[14]报道取患者手三阳经穴为主。配以疏密波脉冲电流20 min，针刺完毕，行点、按、揉等手法。手臂阳明经穴推拿15 min，被动活动患侧肩、肘、腕、指关节约10 min。激发“肌泵”作用，促进静脉回流。特别在肢体康复关键期，极大缓解了肩区疼痛症状。促使手部肿胀减轻。降低肩手综合征的发生。中风后尿潴留、偏瘫背部烦热、中风后抑郁症、中风痴呆等均有良好疗效。孙氏等[15]临床研究证明推拿对脑梗死患者偏瘫肢体运动功能的恢复总有效率达100%。推拿对中风并发症也有良好的临床疗效。朱氏[16]认为中风恢复期出现便秘，可绕脐周作环形按摩，一般按摩10～15 min。通过按摩可加强胃肠功能蠕动。推拿还能调节中枢神经系统的兴奋与抑制过程，促进新陈代谢，防止肌肉萎缩。推拿与现代康复医学的物理疗法、作业疗法等同期进行是被动与主动结合的治疗手段，可以改善卒中偏瘫的运动功能和日常生活活动能力。

卒中患者遗留不同程度的肢体功能障碍，这些患者大多在家里或长期住在社区医疗机构里。针灸、推拿等传统方法可以有效的降低脑卒中后的致残率、提高患者生活质量。如何发挥将针灸、推拿等传统方法在脑卒中康复治疗中的优势。如何将针灸、推拿等传统治疗方法和肌电生物反馈技术结合，运用在脑卒中肢体运动功能障碍的康复治疗中。如何在现有研究成果的基础上形成一套操作简便、符合国情、费用低廉、便于在基层、家庭病床推广的脑卒中肢体运动功能障碍的中西医结合康复治疗方案。如何在保证治疗效果的同时降低治疗费用。如何真正做到缓解“看病贵、看病难”的现象，真正提高脑卒中患者的功能生命质量是摆在我们面前亟待解决的一个现实问题。

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