沈阳市679名糖尿病患者就诊现状和意向的调查分析

刘冬梅 孙英梅 刘昊

·调查分析·

沈阳市679名糖尿病患者就诊现状和意向的调查分析

刘冬梅 孙英梅 刘昊

目的 了解沈阳市糖尿病患者就诊现状与意向，以期为医疗卫生部门制定相关政策提供参考。方法 抽取沈阳市5家三级甲等医院679名糖尿病门诊患者，对他们进行分级诊疗问卷调查，了解其就诊现状与意向。结果 共回收有效问卷637份，有效率为93.8%，其中仅有不到10%的糖尿病患者选择在基层医院首诊之后再到三级医院医治；近70%的患者病情并不严重，应该首选基层医院进行治疗。结论 应加强宣传工作，通过提高基层医院技术水平，对基层医院进行政策支持及予以财政补贴等方式，结合地区经济发展状况开展分级诊疗工作。

医药卫生体制改革；分级诊疗；糖尿病患者；就诊意向

既往数据[1]表明，在三级甲等医院就诊人群中，60%以上是慢性病患者，其中以高血压、糖尿病、心脑血管病居多。由此可见，“立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律[2]”“以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口[2]”，引导慢性病患者到基层医院诊治的分级诊疗政策，对于减轻大医院门诊压力以及缓解看病难、看病贵的问题具有重要的现实意义。目前，糖尿病等慢性病已经有了相对固定的治疗方法，在三级甲等医院的医生给予明确诊断及药物治疗一段时间以后，病情相对稳定的患者完全可以到基层医院继续进行医治。根据国家卫生和计划生育委员会发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》[3]显示，2012年中国18岁及以上居民糖尿病患病率为9.7%，其中城市为12.3%，农村为8.4%，患病人数约1亿，但治疗率仅为33.4%，控制率为30.6%，由此可见，糖尿病防控形势非常严峻。为了使糖尿病患者得到持久、便捷的治疗效果，糖尿病防治核心信息中明确指出，我国糖尿病防治将逐步建立分级诊疗‘路线图’，基层医疗卫生机构和二级及以上医院应实施双向转诊，为患者进行体检、并发症筛查、随访、治疗，并指导患者自我健康管理，三级医院则负责疑难复杂和急危重症患者的救治[4]。

在上述理念指导下，我们随机抽取了2016年12月至2017年5月在沈阳市三级甲等医院建档的679名糖尿病门诊患者进行问卷调查，以了解沈阳市糖尿病分级诊疗开展的情况，为进一步落实分级诊疗制度提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

抽取2016年12月至2017年5月在沈阳市三级甲等医院建档的679名糖尿病门诊患者，对他们进行分级诊疗问卷调查，回收有效问卷637份，有效率为93.8%。

1.2 研究方法

在查阅并分析相关文献的基础上，自行设计调查问卷进行调查，调查项目包括：①糖尿病分级诊疗实施现状，调查内容：首选医院、转诊情况、候诊时间、问诊时间、医生日均看病人数；②糖尿病分级诊疗影响因素，调查内容：基层医院诊疗水平、设施、药品种类、医保报销比例；③患者对糖尿病的认知，调查内容：糖尿病预防知识、糖尿病治愈问题、糖尿病危症、名医名家等。

1.3 统计学方法

采用Excel软件建立数据库，并将所得数据采用描述性分析，计算各指标的百分率。

2 结果

2.1 糖尿病分级诊疗实施现状

本次调查的637名糖尿病门诊患者中，59名患者（9.3%）首诊时选择社区医院，在血糖控制得不是很好的情况下，接受基层医生建议转到三级甲等医院进行门诊治疗；578名患者（90.7%）在发病之初就选择到三级甲等医院医治，其中有43名患者（6.8%）病情严重，93名患者（14.6%）伴随眩晕、胸闷等症状，442名患者（69.3%）除了血糖比正常人稍高以外，没有出现其他明显症状。上述数据显示，仅有不到10%的糖尿病患者选择在基层医院首诊之后再到三级甲等医院医治，而且在患者向上级医院转诊的过程中，基层医院的医生并没有与上级医院的医生进行对接，使得“社区首诊、双向转诊”的作用没有发挥出来。在首选三级甲等医院就诊的患者中，近70%的患者病情并不严重，是可以首选基层医院进行治疗的。通过就诊数据可以看出，糖尿病尽管属于慢性病且通常没有生命危险，但患者的就医习惯使得“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的就医模式尚未得到充分落实。

调查结果显示，在三级甲等医院中，63.5%的患者候诊时间超过1小时，63.2%的患者看病路上花费的时间超过半小时，80.3%的患者表示医生问诊时间不到5分钟。与此相对应的是，三级甲等医院的医生不仅工作时间长而且强度还很大，每名医生平均每天要为88.7名患者进行诊治。如此高强度、长时间的工作状态，必然导致医生没有精力与患者进行有效沟通与交流，这与患者对三级甲等医院的高期望值相矛盾，长此下去，不仅医患关系受到影响，而且患者的就医成本也会加大。

2.2 糖尿病分级诊疗影响因素

2.2.1 基层医院设施及技术水平未完全得到患者认可

调查数据表明，选择三级甲等医院进行首诊的578名糖尿病患者中，72.5%的患者认为基层医院诊疗水平不高，58.3%认为基层医院医疗设施不完备，56.1%认为基层医院药品种类不全，31.4%认为基层医院就医环境简陋，这也是他们放弃首选基层医院就诊的主要原因。目前，我国在医疗卫生资源配置上，对三级甲等医院始终青睐有加，在医疗设施、药品以及医疗人才分配上，均远远超出基层医院，造成基层医院的医疗水平很难提高，只能应付基本的公共卫生工作。面对这种情况，因担心治疗不及时而被拖成大病、重病，即使是患上常见病、慢性病，许多患者也不愿意到基层医院诊治，加之基层医院药品种类不齐全，患者就更有理由首选三级甲等医院就诊。另外，虽然国家非常支持基层医院给患者使用不同于三级甲等医院的经济适宜的有效药品，但因受基本药物制度所限，一些常见的医保药品不能在基层医院进行配置与使用，致使一些转诊到基层医院的患者，尽管手里拿着三级甲等医院的诊治方案但却在基层医院得不到相应的治疗药物，最后不得不再次返回三级甲等医院，如此一来，分级诊疗制度自然变成一纸空文。2.2.2经济杠杆有作用但效果有限

一直以来，经济杠杆被认为是导引患者到基层医院就诊、进而实现分级诊疗的有效手段，但在临床实践中，相当数量的患者并未完全将经济因素考虑在内。2016年，沈阳市城镇居民基本医保的起底付费标准从200元（一级医院）、300元（区级二级医院）、400元（市级二级医院）、600元（三级医院）到900元（特大型三级医院）不等，医保范围内支付比例从85%（社区医院）、80%（一级医院）、70%（二级医院）、60%（三级医院）到55%（特大型三级医院）不等。

本次调查数据显示，637名糖尿病患者中，有578名患者（90.7%）面对基层医院高比例的医保报销制度，仍然首选三级甲等医院就诊；调查还显示，虽然有68.5%的患者对治疗费用表示关注，但在被问到“如果医保报销比例为零是否仍然选择三级甲等医院”时，仍有76.3%的患者回答“选择”，说明虽然经济杠杆对患者选择就诊医院有一定的影响但效果有限。

2.2.3 患者对疾病认识不足及对专家依赖心理

调查数据表明，52.3%的患者对糖尿病预防、治疗等方面的知识略有了解；23.1%的患者以为糖尿病能够痊愈；91.4%的患者不知道如何判定糖尿病危症；79.3%的患者认为特别看重三级甲等医院的诊治水平；24.6%的患者看重医生的职称；15.2%的患者看重医生的名望。患者对自身疾病缺乏了解以及对大医院、对专家的依赖心理，使得许多患者即使是患上常见病、慢性病，也一定要首选三级甲等医院。

3 讨论

3.1 加强舆论宣传

由于一些居民对基层医院了解不多，甚至从未接触过，导致他们对基层医院的认识有所偏颇。因此，政府相关部门要在提升基层医院软硬件设施的前提下，做好舆论宣传工作，包括对基层医疗机构的正面宣传及对糖尿病防治的健康教育等。要让居民知道，三级甲等医院主要是集中诊治急危重症和复杂疑难疾病的医疗机构，主要任务是承担医学科研、培养医疗人才和处理突发事件、公共卫生事件及紧急医疗救援等。如果病情并不严重的慢性病患者都涌向三级甲等医院，不但浪费医疗资源，而且会导致患者候诊时间长以及医生应接不暇、疲劳作战的局面难以改变。要使居民认识到，许多常见病、多发病在基层医院同样能够得到很好的治疗，而且基层医院的优势也很明显——有效、经济、便捷，从而引导居民逐渐接受分级诊疗模式，使全社会逐步形成科学合理的就医秩序。

3.2 提高基层医生的医疗技术水平

目前，基层医院面临的主要问题是符合患者就诊需求的医疗专业人才非常短缺，因此，现在的首要任务是尽快提高基层医疗卫生人员的技术水平。

首先，地方医学院校应调整医学教育方案与计划，将医学教育重心下移，加大为基层医疗卫生机构培养不同层次医学人才的力度。

其次，政府相关部门应为基层医务人员定期到上级医院参加培训、进修开方便之门，使他们有机会接受同行专家的指导，有机会接触大量临床病例，有机会使用各种先进的医疗仪器、设备，不断积累临床诊治经验，提高医疗技术水平[5]，以增强患者对基层医疗机构的信心，从而吸引他们首选基层医院进行就诊。

第三，为调动基层医疗卫生人员工作的积极性，对糖尿病这样的特殊病种，应该改革基层医院医保支付方式，同时提高医保报销比例。

第四，可以结合当地居民的实际需求，在强化现有科室设施与技术水平的前提下，为基层医院增设相关科室，使各科室之间“做到功能上的交错互补以及技术上的拾遗补缺[6]”，从而打造一批能够“满足当地居民就医需求[6]” 的基层医院。

3.3 结合不同地区实际开展分级诊疗工作

不同地域、不同阶层的人群对分级诊疗的要求不同，经济杠杆对他们的作用也是有差异的。本次调查是以居住在沈阳地区的糖尿病患者为调查对象，他们的经济状况与生活在辽宁省西北部地区的居民相比要好许多，经济杠杆对其就医流向所起的作用明显弱于基层医院技术水平所起的作用。因此，在实际操作过程中，政府相关部门应该注重“帮助基层医务人员提高医疗技术水平，使社区居民看到基层医院的优越性和便利性，从而达到吸引居民就近、就便到基层医院就诊的目的[5]”。对辽宁西北部地区的居民来讲，在提高基层医院技术水平的同时，还应重点发挥经济杠杆的引导作用，“从政府层面，要改革社会基本医疗保险定额确定与付费方式，使参保人在符合分级诊疗规定的前提下，一次治疗可以在不同层级医疗机构内，或者在不同层级医疗机构参与下共同完成，保险定额可以拆分，统一结算[7]”，且对在基层医院就诊的糖尿病患者所需的基本药品，可以降低支付费用甚至“零支付”，新农合基金可以按照当地糖尿病每日诊费最低标准支付给基层医院，从而促进居民形成合理的就医行为，逐步改变三级医院人满为患、医生疲于应对的局面。

3.4 对基层医院应该有药品政策支持

众所周知，像糖尿病这类慢性病患者，基本上终生离不开药物治疗，因此，为基层医院配齐药品、满足患者的用药需求且不额外增加他们的经济负担，使他们能够在基层医院得到经济便捷、疗效显著的诊疗服务是分级诊疗模式真正落到实处的关键，是“惠及更多的糖尿病患者，改善其健康状况，降低社会疾病负担[4]”的体现，也是糖尿病等慢性病分级诊疗模式——“由上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗[8]”的重要基础。当然，一些棘手问题仍然需妥善解决，比如有的学者提出，一旦为基层医院配齐药品，基层医院就有可能变成三级甲等医院的“药剂科”，进而使基层医院独具的“经济、便捷”等特色受到影响。但也有学者认为，基层医院配备什么品种的药物不重要，重要的是三级甲等医院的补偿机制是否能够使三级甲等医院的医生做到合理用药，如果答案是肯定的，那么上述问题就会迎刃而解。

3.5 给予基层医院财政补贴

政府相关部门要对基层医院实际收支情况进行全面审核，并对其中合理支出给予必要的财政补贴，以此推动基层医院医疗技术水平的不断提高。同时，鉴于各基层医院的基础设施存在差别，政府没有必要采取整齐划一的方式给予补贴，而应结合本地区的实际情况，分步骤、分层次地开展这项工作。此外，纪检部门要对补贴资金的流向进行定期监督检查，杜绝贪污浪费，以使各基层医院能够按时得到足额的财政补贴并将其用在该用之处。

[1] 中国慢病管理网.分级诊疗-慢性疾病者的福音?[EB/0L].（2014-12-30）[2017-07-03]. http://www.cnhealthcare. com/article/20141230/content-467412.html.

[2] 国务院办公厅.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[R].北京：国务院办公厅，2015.

[3] 国家卫生和计划生育委员会.中国居民营养与慢性病状况报告[R].北京：国家卫生和计划生育委员会，2015.

[4] 孙慧.世界卫生日：我国将逐步完善糖尿病分级诊疗“路线 图”[EB/0L]. (2016-04-07) [2017-07-08].http://news.xinhuanet.com/health/2016-04/07/c_128871935.htm.

[5] 刘昊，孙英梅.患者对分级诊疗制度认知状况的调查与分析[J].中国医疗管理科学，2017, 7(2) : 20-22.

[6] 杨威，郭睿，杨金侠.某省乡镇卫生院医疗服务能力调查[J].卫生经济研究，2017, 31(5) : 25-27.

[7] 王宁.分级诊疗体系构建求索[J].中国医院院长，2014,9(6) : 39-41.

[8] 王晓易.分级诊疗后，居民如何看病? [N].南方日报，2016-05-30(3).

Survey and analysis on the medical treatment status and will of 679 diabetic patients in Shenyang City

Liu Dongmei, Sun Yingmei, Liu Hao. Second Aff i liated Hospital (Liu Dongmei); Development of Social Sciences (Sun Yingmei); College of Basic Medical Sciences (Liu Hao) of Shenyang Medical College, Shenyang City 110034, China

Sun Yingmei, Email: xfklsym@sina.com

Objective The paper aims to know the medical treatment status and will of diabetic patients in Shenyang City with a view to provide reference for medical and health departments during the formulation of relevant policies. Method 679 diabetic outpatients were sampled from 5 Grade-A Class-3 hospitals in Shenyang for questionnaire survey on hierarchical medical system in order to know their medical treatment status and will. Result 637 valid questionnaires were collected, with a validity rate of 93.8%.10% of the diabetic patients selected to fi rst receive initial diagnosis in a grass-roots hospital and then go to a class-3 hospital for treatment; the conditions of nearly 70% of the patients were not serious, so they should fi rst go to grass-roots hospitals for treatment.Conclusion Publicity should be enhanced, and hierarchical medical system should be implemented in combination with local economic development by improving the technical level of grass-roots hospitals and giving policy support and fi scal subsidies to them.

Medical and health system reform; Hierarchical medical system; Diabetic patient; Will to seek medical care

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.05.014

2016 年地方高校国家级大学生创新创业训练计划项目及 2016 年辽宁省大学生创新创业训练计划项目（编号：201610164005）

110034 沈阳医学院附属第二医院（刘冬梅）；沈阳医学院社科部（孙英梅）；沈阳医学院基础医学院（刘昊）

孙英梅，Email:xfklsym@sina.com

2017-07-27）