对入境国际邮轮感染传染性肺结核外籍船员处置情况的探讨

姜延飞 钟韬 张金平 顾立乾 高军 刘茂华

（宝山出入境检验检疫局上海200434）

对入境国际邮轮感染传染性肺结核外籍船员处置情况的探讨

姜延飞 钟韬 张金平 顾立乾 高军 刘茂华

（宝山出入境检验检疫局上海200434）

为了总结对邮轮患有传染性肺结核外籍入境船员的调查处置经验，提出改进口岸结核病疑似病例排查处置的建议，对传染性肺结核病人及密切接触者进行流行病学调查和医学排查，同时采取一系列处置措施。最终患有传染性肺结核外籍入境船员经治疗好转后被监护出境，密切接触者未发现患有“传染性结核病”，宝山出入境检验检疫局对邮轮的违法行为给予行政处罚。本次调查处置发现《中华人民共和国国境卫生检疫法》及其《实施细则》对阻止入境传染病的规定缺乏可操作性，不能解决传染病监测工作中遇到的实际问题，无法适应目前的形势，亟需修订与完善。

邮轮；结核病；入境船员；传染病防控

1 前言

结核病（Tuberculosis）是由结核分枝杆菌（Mycobacterium Tuberculosis）引起、以呼吸道传播为主的慢性传染病，可累及全身各个器官，其中以肺结核（Pulmonary Tuberculosis）最为常见[1]。近20年，结核病在全球广泛流行，严重危害人类的身体健康，已成为重大的公共卫生问题和社会问题。据世界卫生组织统计，在全球范围内，仅2014年，就有960万人罹患结核病，150万人死于该病。其中，以印度、印度尼西亚和中国的病例数最多，分别占全球总数的23%、10%和10%。结核病仍然是世界上最大的威胁之一[2]，《中华人民共和国国境卫生检疫法实施细则》（以下简称《国境卫生检疫法实施细则》）规定应当阻止患有传染性肺结核病的外国人入境，《传染病防治法》也将肺结核病列为乙类传染病进行重点管理。该病经呼吸道传播，传染性强，人群普遍易感。结核病快速蔓延的态势对检验检疫机关防止传染病传入传出的工作提出了严峻挑战，有效阻止该病的传播成为检验检疫机关当前和今后工作中所面临的又一个重要课题。

2 事件简介

2.1 概况

2016年5月14日，宝山出入境检验检疫局（下称“宝山检验检疫局”）检疫人员接到某外籍邮轮代理报告，该轮1名外籍船员因咳嗽伴咯血在船上医疗中心就医，船医诊断为“咯血待查”。该轮在吴淞口国际邮轮港靠泊后，该船员在未向宝山检验检疫局申报、未经检查的情况下，由代理送至上海市和睦家医院就诊。上海市和睦家医院诊断其为“开放性肺结核”后，代理才向宝山检验检疫局报告。接到报告后，宝山检验检疫局立即向上级报告，并根据指示紧急登轮处置。

2.2 流行病学调查

发病船员为印度尼西亚籍男性，26岁，2016年5月13日20时因“咳嗽，伴有咯血”就医。自诉咳嗽，伴有3次咳血，血为鲜红色，大便颜色正常，无其他不适症状。船医诊断为“咯血待查”，并给予相应治疗。病人自发病以来无腹痛、腹泻、呕吐表现。船方医疗记录为病人体温：36.9℃（腋下）；心率：91次/min；呼吸：16次/min；血压：140/89 mmHg。流行病学调查结果显示，该病人于3月4日在上海登轮，随船工作至今，登轮前健康状况良好。

2.3 处置

（1）将病人送至指定传染病医院隔离诊治，以明确诊断。宝山检验检疫局加强追踪随访工作，全程追踪该病例的诊疗情况。

（2）要求船方对密切接触者进行医学观察，并进行结核菌素纯化蛋白衍生物（Purified Protein Derivative，PPD）皮肤试验，如有类似症状发作者或阳性结果立即向宝山检验检疫局报告。

（3）对病人、密切接触者的舱房和医疗中心行消毒处理。

（4）对与病人有直接接触的代理和司机进行健康宣教，要求其进行自我医学观察，如有类似症状应立即就医。

（5）对船方未经申报擅自送该病人下船就医的行为进行立案调查。

2.4 结果

（1）病人在被送至上海市公共卫生临床中心后，根据胸部X光检查结果、痰涂片抗酸杆菌荧光染色镜检结果（阳性，4+）和痰结核分支杆菌培养结果（阳性），确诊为“活动性肺结核”，具有强传染性，属应当阻止入境的传染性肺结核病病人。因该病人处于进展期且病情较重，因此决定先给予其隔离治疗，待条件许可后监护其离境。病人经过治疗后好转出院，于6月23日在相关部门监护下，由浦东机场乘坐印尼航空航班离境。

（2）船方对相关场所进行卫生处理，并更换病人舱房的空调过滤装置。同时，对船上10名密切接触者进行了PPD试验，其中4人结果呈阳性。宝山检验检疫局安排4名阳性者前往上海国际旅行卫生保健中心接受胸部影像学检查、痰涂片抗酸杆菌染色镜检及痰结核分枝杆菌培养，所有结果均呈阴性，表示未被传染肺结核病，可以继续工作。

（3）宝山检验检疫局对该邮轮未经检疫机关检查擅自移下传染性肺结核病人入境的行为进行了立案调查，船方对上述违法事实供认不讳。由此，宝山检验检疫局对船方处以罚款的行政处罚。

3 讨论

（1）邮轮船医数量不足，且能力参差不齐。虽然各大船公司都为旅客配备了相当专业的船医和护士，但数量多不足。按照美国CDC的船舶卫生方案（Vessel Sanitation Program，VSP）相关要求，每1 500名旅客要配备医生和护士各1名，目前大部分邮轮都无法达到此要求。由于邮轮旅客数量多达数千人且多为老人和儿童，生活场所集中空间相对狭小且航程较长，极易发生各种疾病甚至传染病疫情，因此船医责任重大，需要具备极为精通的业务能力且工作任务繁重。此外，船医多来自于卫生状况良好的欧美发达国家，对多发生于发展中国家的结核病不够熟悉，很容易造成误诊。如本次事件中的病人就被船医诊断为“咯血待查”，从对该病人采取的治疗措施看，船医将其误诊了一名普通的胃出血病人，并未考虑到有可能是肺结核病。

（2）船公司缺乏对中国相关法律、法规的了解，同时代理公司也缺乏基本的医学知识。本次事件中，船公司认为该病例不属于传染病且入境检疫证书已经签发，无须向检验检疫机关报告，可以直接送医院就诊，也未提醒代理公司报告。代理公司在转运病人过程中，因为缺乏基本的医学知识，未对病人及陪同人员采取必要的防护措施，造成极大的传染病传播风险。

4 建议

4.1 加强对船方及其代理人的培训与管理

《国境卫生检疫法实施细则》规定，检验检疫机关承担着在国境口岸实施传染病监测的职责，因此船方或其代理人在处理患病船员就医问题时，须首先向检验检疫机关报告患病船员的主要症状和体征，如有无发热、咳嗽、腹泻等，由检验检疫机关进行筛查，做出初步判定：①排除患传染病的可能，同意患病船员上岸就医。②不能排除患传染病的可能，在进行传染病监测的同时还应采取如下措施：立即对该船员实施隔离、留验或就地诊验，或在检验检疫人员监督下送交当地医疗卫生单位；对其他船员及引水员发放就诊方便卡或者统一进行健康检查，并通知当地卫生行政部门；对其所属船舶实施卫生处理[3]。

本次事件中，该轮船方及其代理人在检疫人员登轮实施入境检疫查验时，未向检疫机关如实申报船员健康状况，致使该传染病病人未能得到及时有效的控制。另外船舶代理人在送病人就医时也没有事先通知检验检疫机关或者到检验检疫机关进行筛查，违反了相关规定，故除应对船方及其代理人依法做出相应的行政处罚外，尚需对船方（包括船员）及其代理人进行教育，加强对代理人员的培训和管理，要求他们深入学习中国相关法律法规，提高对传染病传播危害的认识，使其在今后处理类似事件时能够按照规定程序妥善处理患病人员，保护健康人群，防止更多人员遭受感染。

4.2 加大对入境邮轮检疫查验和卫生检查力度

导致肺结核病传播的两个基本因素是：居住条件拥挤和人群中抵抗力减弱[4]。在国际航行船舶尤其是邮轮上，人更是肺结核病传播的理想途径。为此，宝山检验检疫局加强对邮轮入境检疫查验措施，除要求船方及代理人在处理患病船员就医时应首先向检验检疫机关报告外，还推出邮轮检疫监管新模式，即开展对邮轮的卫生检查和分级管理，并提出了邮轮检查技术方案，将邮轮应按要求配备足够的专业医生、护士和各种医疗设施设备作为必查项纳入方案中，可以让船公司对此引起重视，从人力物力上加以保障，从而更好地为邮轮上船员及旅客提供医疗服务。

4.3 加强检疫人员业务知识学习

该病人虽然病情严重，但是临床表现症状并不特别典型，如无发热、咳痰，无胸闷胸痛、盗汗、淋巴结肿大等症状，只出现咳嗽、咯血等异常症状，因此，现场检疫人员需加强业务知识的学习，应严格按照《口岸传染病排查处置技术方案》进行排查处置，牢固树立个人防护意识，第一时间给病人佩戴口罩，根据流行病学调查结果迅速做出初步判断，及时对病人进行隔离，限制其活动，按指定路线送指定医院作进一步排查诊治。实施痰涂片采样时，为降低空气飞沫传播风险，应在空旷或空气流通场所进行[5]。病人处置完毕后应对环境（如中央空调系统）、病人用过的物品、医疗废弃物进行卫生处理。总之，现场检疫人员需提高甄别和排查传染病疫情的能力，在实践中不断丰富现场工作经验，提高传染病发现率，快速有效控制传染病疫情。

4.4 修订和完善相关法律、法规

改革开放30多年来，中国经济飞速发展，国际贸易也呈爆炸性增长趋势，新事物、新业态层出不穷、日新月异，入出境人员、交通工具、货物、行李、邮包等检疫对象的数量越来越多、规模越来越大、种类也越来越复杂，出现了邮轮旅游、海运私人行李、跨境电商等业务新形式。同时，近年来，随着SARS、人感染禽流感、甲型H1N1流感、埃博拉出血热、寨卡病毒病等新型传染病的不断出现，检验检疫机关在防止传染病传入传出国境的工作中面临着严峻挑战，以检疫传染病和监测传染病为主的传统口岸疫情防控模式已远远无法满足口岸日常工作的需要。主要体现在：

（1）《国境卫生检疫法实施细则》中“禁止患有传染性肺结核病的外国人入境”有待商榷。2010年，新修订的《国境卫生检疫法实施细则》第九十九条将原来的“开放性肺结核病”修改为“传染性肺结核病”；除此之外，《国境口岸结核病监测规程》中也对国境口岸传染病监测中发现的肺结核疑似病例和传染性肺结核病病例提出了监管措施[6]。然而，由于口岸现场受通关时间、排查仪器设备、病人主动配合等客观条件限制，除非主动申报患有传染性肺结核病，否则检疫人员只能根据病史、临床表现以及胸片特点做出活动性肺结核疑似病例的判断。而传染性肺结核是指痰涂片检测阳性的肺结核[7]，其病人最终确诊主要依据为细菌学实验室检查结果[8]。这就要一个过程，仅痰涂片检查就要至少3次，对痰涂片检查结果阴性的还要进行痰结核分支杆菌培养（结果一般要1-2月）。因此，口岸一线无法将发现的结核病人确诊为传染性肺结核病人，只能判断为肺结核疑似病例，需要转运其至国内指定医院隔离，并确诊和治疗。检验检疫机构最重要的工作应当是如何做好疑似病例及密切接触者的监管，而非禁止其入境。

（2）《国境卫生检疫法》及其《实施细则》过于陈旧。两法分别制定于1986年和1989年，主要防控对象是检疫传染病和监测传染病，对不属于两者的传染病防控并无具体规定。两法后来虽经修改，但改动不大，仅对其中少数几条做了修订。另外，两法对口岸检疫工作规定很多，但针对行政对象违法行为的罚则却很少，无法一一对应。这就容易造成口岸检疫机关陷于发现行政对象的违法行为却因无法找到适用法条而不能行政处罚的窘境，从而降低行政对象的违法成本，影响口岸检疫机关的权威性和震慑力[9]。从本次行政处罚中看，这一点体现得尤为明显。结核病既不属于检疫传染病，也不属于监测传染病，船方未经检疫人员检查就擅自将病人移运下船，检疫人员只在《国境卫生检疫法实施细则》罚则中找到了相关规定，即第一百零九条第（七）款“隐瞒疫情或伪造情节的”和第（十一）款“未经卫生检疫机关检查，从交通工具上移下传染病人造成传染病传播危险的”。考虑到船方对该结核病人只是误诊，并无瞒或伪造，不存在主观故意。因此，在与法制部门会商后，认为第（十一）款较为适用本次处罚，船方对此也表示认可，接受了检疫机关的处罚。

5 结语

法律、法规是检验检疫机构依法行政的基础和依据。本次调查处置发现了《国境卫生检疫法》及《实施细则》对阻止入境传染病的规定缺乏可操作性，不能解决传染病监测工作中遇到的实际问题，不能适应目前的形势，亟需修订与完善。因此，建议有关部门参照《国际卫生条例（2005）》、《传染病防治法》等国际国内法规文件，结合口岸工作现状，大力修订和完善《国境卫生检疫法》及《实施细则》，摒弃或修改已滞后的法律条文，使其更具权威性和可操作性[10]，从而建立新型传染病防控体系，更有效地应对传染病传入传出，守好国门安全底线。

[1]中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局.检验检疫工作手册卫生检疫分册[M].第十一章第四节.

[2]世界卫生组织媒体中心.2015年全球结核病报告[EB/OL].[2015].http：//www.who.int/tb/publications/global_report/zh/.

[3]刘鹏，刘云凯，谭绪良.对入境船员感染开放性肺结核病处理的探讨[J].口岸卫生控制，2004，9（4）：17-18.

[4]程春明，周楠华，胡春立，等.一起国际航行船舶传染性肺结核调查处置[J].中国国境卫生检疫杂，2012，35（4）：253-260.

[5]杨家琦，刘春芳.对4例浸润型肺结核入境旅客的处置及思考[J].口岸卫生控制，2009，14（5）：34-36.

[6]SN/T 1283-2012国境口岸结核病监测规程[S].

[7]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.结核病防治管理办法.[EB/OL].[2013-02-20].http：//www.moh.gov.cn/mohzcfgs/s3576/201303/727b973d5ee4403ead07e1a2a22928f6.shtml.

[8]WS288-2008肺结核诊断标准[S].

[9]陶国宏，曹亚萍，王遇春.珠海口岸处置一例入境继发性肺结核病例的情况报告[J].口岸卫生控制，2011，17（5）：28-29.

[10]刘鹏，王奉新，贾玥.从一例入境外籍船员开放性肺结核病例的处置谈“检疫法”的修订与完善[J].旅行医学科，2007，13（2）：62-63.

To Discuss the Disposal on a Foreign Crew with Infectious Tuberculosis on an Entry International Cruise

JIANG Yanfei，ZHONG Tao，ZHANG Jinping，GU Liqian，GAO Jun，LIU Maohua
（Baoshan Entry-Exit Inspection and Quarantine Bureau，Shanghai，200434）

To summary the survey and disposal experience on a foreign crew with infectious tuberculosis from entry by cruise and make suggestions to improve the port investigation of suspected cases of tuberculosis disposal，the epidemiological and medical investigation to the infectious tuberculosis patient and close contacts were given，and a series of measures to deal with were taken.The foreign crew with infectious tuberculosis was warded off after improved treatment，and no evidences were found in close contacts suffering from"infectious TB".Baoshan Entry-Exit Inspection and Quarantine Bureau gave the cruise administrative penalties.This survey found the lack of maneuverability to prevent the entry of infectious diseases in the"Frontier Health and Quarantine Law"and"Rules"，which can not solve the practical problems encountered in the Monitoring of Epidemic Disease and meet the current.They need to revise and perfecturgently.

Cruise；Tuberculosis；The Entry Crew；Prevention and Control of Infectious Diseases

R184.6

E-mail：jiangyf@shciq.gov.cn

2016-08-10