王晖治疗过敏性肺系疾病验案选析

韩晶晶王晖

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医案医话

王晖治疗过敏性肺系疾病验案选析

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全国老中医药专家王晖主任中医师治疗过敏性肺系疾病有独到见解。病因上认为特禀体质，肺脾气虚为本，外邪留恋为标；在病机特点上，虚中夹实，本虚标实；在治疗上,宣降补泻、以和为法,用药甘润酸收、辛开轻透，使气机平衡，窍道通畅。同时，病证结合，组方严谨，临床疗效显著。文章用四则验案对此作了诠释。

王晖 过敏性疾病 肺系疾病 医案

过敏性疾病又称变态反应性疾病，指接触致敏物质引起变态反应的疾病。中医体质学明确提出，特禀质属于特异性体质，是机体发生过敏性疾病的主导因素，是外邪能否致敏的前提。

全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师王晖主任中医师对过敏性疾病有独到见解，认为特禀体质发生过敏反应的机理为脏腑阴阳失调,对外界刺激的应激反应阈降低，敏感程度增高，易受外邪激发，并留恋体内反复致病。肺主皮毛，为人体之屏障，外邪入侵首当其冲，故过敏性疾病以肺系疾病临床多见，表现为过敏性鼻炎、慢性咽炎、变异性哮喘、慢性支气管炎等。病因上认为特禀体质，肺脾气虚为本，外邪留恋为标；病机特点上，虚中夹实，本虚标实；治疗上,宣降补泻、以和为法,用药甘润酸收、辛开轻透，使气机平衡，窍道通畅。同时，病证结合，组方严谨，临床疗效显著。

笔者有幸随师侍诊，现列举近年王师治疗以上疾病的典型病案，并于案后附以粗浅领会，对同道或有一益为盼。

1 过敏性鼻炎

吴某某，女，20岁。2015年6月30日初诊。主诉：咽痛鼻塞，口气浊臭5年余。素有过敏性鼻炎病史。刻下：咽痛鼻塞，口腔异味，偶有头痛，可自行缓解。平素性格易怒。痛经伴有经期泄泻，经前乳房胀痛，末次月经6月19日，纳可，便调，寐香。苔薄白、质淡红，舌尖红，脉细弦。辅检鼻腔镜提示：鼻窦炎。诊断：鼻渊。辨证：胆胃郁热，肺窍不利。治拟：泄胆和胃，宣肺通窍。处方：姜半夏、枳实、茯苓各15g，陈皮12g，竹茹、苍耳子、辛夷各10g，鱼腥草30g，黄连7g，鸭跖草、鹅不食草、甘草各6g。7剂后头痛鼻塞已罢，痰出白腻，喉如痰塞，时觉咸味，纳可，二便调，寐安。苔薄白、质淡红，脉细。辨证：肺脾气虚，痰阻清窍。治拟：健脾益肺，清宣肺窍。处方：生黄芪30g，炒白术15g，苍耳子、辛夷各12g，鱼腥草30g，银柴胡、防风、乌梅、五味子、蝉衣、僵蚕各10g，鹅不食草、鸭跖草各6g。7剂后诸症悉轻。此后，遇劳诱发鼻塞数次，每用前方7至14剂，则症平体安。

按：过敏性鼻炎，是发生在鼻黏膜的变态反应，表现为反复鼻塞、喷嚏、流涕，遇冷或异味即作。多数鼻炎患者，常伴有鼻后滴漏，因过敏源刺激鼻腔黏膜产生分泌物，倒流至鼻后和咽喉部，甚至流入声门或气管,导致以咽痒、咳嗽、异物感为主要表现的鼻后滴漏综合征。鼻炎急性期，痰浊上泛，壅阻肺窍，王师运用黄连温胆汤合苍耳子散，化浊宣肺，调畅气机。药对鹅不食草、鸭跖草是治疗鼻后滴漏的经验用药。缓解期从本论治，以玉屏风散合苍耳子散加味，益肺固表、清宣肺窍，体现了病证结合的诊治思路。

2 慢性咽炎

陈某某，女，58岁。2015年10月13日初诊。主诉：喉如痰塞3年余。素有肺结节、甲状腺结节病史，子宫肌瘤切除术后10年。刻下：咽痒干咳2周，喉如痰塞伴胸闷，长期失眠。纳可，便调。苔薄黄、质淡红，脉细虚。诊断：喉痹、不寐。辨证：气阴两虚，痰气互滞。治拟：养阴化痰，利咽开结。处方：玄参、麦冬、连翘、枣仁各15g，浙贝、知母、黄芩各12g，猫爪草、百合各20g，桔梗、射干各5g，甘草、薄荷（后入）各6g。7剂后，咽干咳嗽减，稍能入睡。前方加金荞麦根30g，继投7贴。再以生脉饮合玉屏风散加味，益气养阴、利咽开窍收功，药用：生黄芪、太子参各30g，麦冬20g，炒白术、乌梅各15g，五味子、防风、银柴胡各10g，僵蚕9g，蝉衣6g。随访4个月，喉痹未复发。

按：喉痹为咽喉部黏膜慢性炎性病变，常常表现为口咽及鼻咽黏膜弥漫性充血、肿胀，腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。患者喉部不适已有3年，结合肺结节、甲状腺结节、子宫肌瘤病史，认为其基本病机为气阴两虚、痰气互滞。近2周来，感受外邪、入里化热、痰热胶结、熏灼肺窍，为即时病机。王师先以自拟利咽开结汤清肺热、养肺阴、散痰结、利咽窍，加味百合、知母、枣仁酸甘之品，一则宁心安神，二则滋阴敛肺，散中有收。待急性期症状解除，缓求其本，用生脉饮合玉屏风散收功，不忘收中有散、补中有泄、升降有序、阴阳并调。

3 变异性哮喘

李某，女，57岁。2015年6月30日初诊。主诉：反复咳嗽，间见气喘痰鸣5年，加重1周。刻下：畏寒恶风，心悸，大便稀，纳可，寐尚安。苔黄腻、质黯淡，脉细虚。诊断：哮喘。辨证：肺脾气虚，肺经痰热，饮停心下。治拟：温肺化痰，止咳平喘。处方：杏仁9g，三叶青15g，半夏、炒白芍、地龙各12g，五味子、香薷各10g，蝉衣、僵蚕各7g，麻黄、桂枝、干姜、甘草各5g，细辛3g。经投温肺化饮法2周，咳喘恶风显减，大便成形。2015年9月8日，咳嗽鼻痒喷嚏又作，伴烘热畏寒，苔薄黄、质黯淡，脉弦细。诊断：咳嗽，变异性哮喘。辨证：营卫不和，风热犯肺，肺失宣肃，气道不利。治拟：调和营卫，疏风宣窍。处方：太子参、黄芪各20g，炒白芍、炒白术各15g，柴胡、姜半夏、黄芩、防风、苍耳子、望春花各10g，鱼腥草30g，桂枝6g，甘草5g，生姜3片，红枣6枚。1周而愈。2015年12月15日，患者复因感冒迁延求诊，咽痒咳嗽，痰不易出月余。诊断：变异性哮喘。辨证：正虚邪恋，肺经痰热未清。治拟甘润酸收，辛开轻透。处方：乌梅、三叶青各15g，地龙、浙贝各12g，银柴胡、防风、五味子、苏子、紫菀、百部、杏仁各10g，蝉衣、僵蚕各9g，甘草5g。半月后，诸症悉除。

按：哮喘之证本虚标实，肺脾气虚，内有伏痰，外邪引动即作。发作期止咳平喘治其标，痰浊内阻先辨寒热。寒痰用三拗汤合小青龙汤加味温肺化饮，热痰用王师自拟“止咳平喘十二味”（三拗汤、泻白散、三子养亲汤组方化裁）清肺化痰。缓解期益气固表、调和营卫治其本，最常用王师自拟“三和汤”（玉屏风汤、小柴胡汤、桂枝汤组方）,桂枝汤敛阴达阳和营卫、小柴胡汤疏风化痰和表里、玉屏风汤益气固表和寒温，三方协同各司其职，全面调理肺脾肾气机。

4 慢性支气管炎

陶某某，男，57岁。2015年12月6日初诊。主诉：咳喘痰黄，胸闷气急20年。素有慢性支气管炎病史20余年，长期服用激素治疗。刻下：咳喘痰黄，胸闷、动则气急，口苦欲饮，纳可，大便干，尿短，夜尿5次，寐浅易醒，心烦易怒。苔薄黄腻、质黯红中裂，脉滑数。辅检胸部CT：两肺慢性支气管炎伴肺气肿；通气试验：以极重度阻塞为主的混合性通气功能障碍。诊断：肺胀。辨证：气阴两虚，痰瘀搏结，气道不利，脉络受阻。治拟：益气养阴，化痰散瘀，止咳平喘。处方：太子参、麦冬、丹参、瓜蒌皮、莱菔子各30g，北沙参、天冬各20g，地龙、桃仁、苏子、降香、黄芩各15g，白芥子、葶苈子各10g，五味子7g。7剂后大便通，口渴减，咳喘依然，痰色黄稠，上方改五味子10g，继进14剂。2016年1月4日，患者咽痒痰少，动则气急，汗出量多，夜尿清频，纳可，大便调。苔薄白、质淡红，脉细数。辨证：肺肾两虚，痰瘀互阻。治拟：补肺益肾，佐以化痰散瘀、平喘纳气。处方：黄芪、生地、麦冬、益智仁各30g，党参20g，桃仁、桑螵蛸各12g，五味子、防风、乌梅各10g，生沉香粉（冲服）3g，蝉衣、僵蚕各7g，7剂后咳平喘消。

按：肺胀是老年人呼吸系统常见疾患，反复发作，迁延不愈，急性发作期多由外因诱发，以标实为主，病变在肺；慢性缓解期以本虚为主，病位在肺脾肾；病之终末，亦可影响到心。本案初诊咳喘痰黄、口苦便干，为肺经痰热、气道不利之象，胸闷气急、夜尿频多为心肾两虚、心脉不畅之证，故以三子养亲汤加葶苈子、瓜蒌皮、地龙、黄芩涤痰浊、泄肺热，生脉散加天冬、丹参、降香以益气阴、通血脉。三诊时，痰少色白，肺经痰热已消，而显动则气急、汗多尿频等肺肾气虚证，遂以黄芪生脉饮加桃仁益气养阴、活血通脉，加桑螵蛸、益智仁、五味子、乌梅、沉香粉以益肾气、平喘逆，佐以蝉衣、僵蚕轻清宣透。

5 结语

以上病例无一例外都用到了银柴胡、防风、乌梅、五味子、蝉衣、僵蚕六味中药，即王师治疗过敏性疾病之经验方“脱敏煎”，该方源于祝谌予先生之“过敏煎”，由王师结合自身临床经验加味而得。考虑到慢性疾患耗气伤阴，方中益阴凉血之银柴胡，配祛风胜湿之防风，意在甘润辛开，散邪而不伤正；蝉蜕、僵蚕均入肺经,气味俱薄，轻清而升，纯走气分，既清宣肺气、疏散风热，又镇静解痉、化痰散结；乌梅、五味子伍用，酸收敛阴，使气机收散有度、升降自如。六药组合，构思精巧，以和为道。

2016-03-20