姚乃礼治疗胆汁反流性胃炎经验述要

陈卫建

杭州医学院浙江杭州310053

姚乃礼治疗胆汁反流性胃炎经验述要

陈卫建

杭州医学院浙江杭州310053

胆汁反流性胃炎 临证经验 姚乃礼

胆汁反流性胃炎(BRG)是消化系统常见疾病。其发病主要机理是由各种原因引起幽门功能不全，或者胃切除术后胆汁反流入胃，胆酸破坏胃粘膜屏障，氢离子逆弥散增加，最终导致胃粘膜出现充血、水肿、糜烂等病理变化[1]。临床上常见的症状：胃部饱胀，饭后加重，有胃痛，拒冷食，呕吐，反酸，打嗝，烧心，恶心，便秘，无食欲等。姚乃礼教授从事中西医结合治疗脾胃病临床40余年，对胆汁反流性胃炎的治疗有丰富的临床经验。下面作一介绍。

1 病因病机

古代中医文献虽然没有记载胆汁反流性胃炎病名，但对其症状、病机和诊断已有许多认识，《灵枢·四时气》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”本病多归属中医学“胃脘痛”“呕吐”“胃反”“呕逆”等病范畴，与《内经》所述“呕胆”“胆瘅”相似。姚乃礼教授认为，胆汁反流性胃炎的发病与情志不舒、饮食劳倦和手术损伤有关，其主要病机为胃失和降，是以脾胃为本、肝胆为标的本虚或本虚标实之证。

1.1 脾胃虚弱是根本原因：《医学求是》云：“肝木赖脾土之升，胆木赖胃土之降。”若长期饮食不节，或寒温不适，劳倦过度，或手术损伤，导致脾胃虚弱，使脾气不升，胃气不降，则可致胆气不降，逆而犯胃，出现胆汁反流之症。清代名医黄元御在《长沙药解》中云：“甲木之升缘于胃气上逆，胃气上逆缘于中气之虚。”

1.2 肝胆脾胃功能失调是主要病机：胆汁反流性胃炎病位在胃，其因在胆，其源在肝。在正常生理情况下，肝和脾以升为用，胃和胆以降为和，肝随脾升，胆随胃降。胆气的下降，胆汁的正常疏泄有赖于肝的疏泄、胃的和降以及脾的健运。情志失调、饮食不节或胃胆手术等因素均可导致肝失疏泄，脾失健运，胃失和降，进而出现胆汁不能随胃气下降，上逆于胃，伤及胃腑，产生胃痛、腹胀、呃逆、口苦等症状。诚如《医学求是》云：“肝木不升则克脾土，胆木不降则克胃土。”治疗应以疏肝利胆、调理气机、健脾助运、和胃降逆为主要大法。

1.3 湿、热、瘀是主要致病因素：胆汁反流性胃炎患者大多有肝胃气滞和湿热中阻症状[2]。因胃胆手术可导致局部组织充血、水肿，甚至粘连而致气滞血瘀，气滞则胃气不降、胆气不舒，气血壅滞则幽门“水泵”功能受损，胆汁无所制约，当降不降而逆流入胃。又因饮食不节可积滞化热，湿热壅遏，熏蒸肝胆，木气横逆，克犯胃腑而发病。临床上用疏肝理气法、活血祛瘀法和清热利胆法治疗胆汁反流性胃炎往往会取得较好疗效，这也反证了湿、热、瘀是胆汁反流性胃炎的主要致病因素。

2 治则治法

2.1 疏肝胆，调气机：肝主疏泄而调情志，性喜条达，具刚柔曲直之性，肝木冲和，气机畅达，即气血平和。若情志不畅，肝木不能条达，则肝体失于柔和，以致肝气郁结，气郁又可导致湿、痰、食、热、血等诸郁，变生多端。而肝和脾胃关系密切，五行中分属木和土，肝能够促进脾胃的运化。肝气郁结，势必克伐脾胃之土，致脾胃受纳和运化失司，痛、胀、呕、嗳诸症叠起。因此，姚乃礼教授在胆汁反流性胃炎的治疗中尤其注重疏肝胆以解郁缓急，调气机以促进脾胃运化。临床上常常使用柴胡、郁金、枳壳、香附、佛手、八月札等。针对肝体阴而用阳，故又配以味酸之白芍以柔肝敛肝。

2.2 健脾土，助中运：《医学津梁》云：“五脏之有脾胃，犹五行之有土也。五行无土不能成五行，五脏无脾胃不能资五脏。脾胃者，五脏之本也，饮食入脾胃而精气行。”认为疾病的发生与脾胃密切相关。《脾胃论》亦云：“内伤脾胃，百病由生。”姚乃礼教授深领此意，认为凡察病者，必先察脾胃之强弱，凡治病者，必先健其脾土，主张治疗胆汁反流性胃炎，应施以健脾土，助中运。盖脾胃乃五脏之本，实则气血生化不断，百病易除，反之，则气血生化乏源，病难康复。

2.3 祛瘀血，通胃络：胃为六腑之一，传化物而不藏，以通为用，以降为和，为气机升降枢纽。《临证指南医案》云：“盖胃者汇也，乃冲繁要道，为患最易，凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹。”姚乃礼教授认为胆汁反流性胃炎病程日久，反复难愈，正气亏虚，久病入络，气血受阻，因虚致实，瘀阻胃络，虚瘀并存。治疗宜益气和胃，化瘀止痛。在益气和胃基础上加蒲黄、五灵脂、丹参、郁金、莪术、延胡索、桃仁、红花等，以改善胃粘膜微循环状态，增加胃粘膜血流，纠正病变局部的缺血、缺氧和营养代谢障碍，促进炎症的吸收。

3 用药特点

3.1 注重整体，有的放矢：姚乃礼教授认为，脾胃盛衰与五脏的病机转化密切相关，治疗脾胃病应与病人机体的整体互参，才能把握其病变根本。强调在遣方用药时，不仅要辨清同一症状的不同特点，还应善于从病人的整体出发，参考其体质强弱、气候环境等确立治则，选药施治。体质虚的人，要适当加补益药，雨季要适当加化湿药，立春时节要适当加疏肝药，立夏时节要适当加清暑药等。

3.2 注重轻灵，不伤脾胃：姚乃礼教授主张用药轻灵，药当适量，不能药过病所。药不在多，用之宜当，补偏救弊，中病即止，以尽量减少脾胃的负担，处处留意勿伤脾胃之气。注意药物配伍，选药讲究润燥适宜，寒温有制。对于苦寒峻攻之剂应慎之又慎，不可妄施。即使应用补益之品也当宗叶天士“胃以喜为补”之旨，以喜为界，力求避免刚阳太过，以伤胃阴，阴柔滋腻，以碍脾土，一味蛮补，有害无益[3]。

3.3 注重通补，升降有节：脾主升，胃主降，脾胃只有保持舒达通降之性，才能奏其纳食运化之功。姚乃礼教授临证用药时刻保持脾胃升降有节，无论为胀为痛、属寒属热、在气在血、偏虚偏实，均应在辨证基础上投以通降之品，并常常升提与和降并施，通补并用。气虚者以党参、白术、黄芪为主；阴虚者以生地、麦冬、沙参、白芍、乌梅为主；气滞者以枳壳、佛手、木香、砂仁、香附、绿萼梅等为主；血瘀者予丹参、郁金、莪术、蒲黄、五灵脂等；湿重者予苍术、厚朴等；湿热重者予黄连、黄芩等。对于肠上皮化生或不典型增生者选用半枝莲、虎杖、莪术、石见穿、藤梨根等；对于幽门螺旋杆菌阳性者加黄连、蒲公英等。

4 验案举隅

蒋某某，女，50岁。2015年12月5日初诊。主诉：上腹部疼痛伴反酸、烧心反复发作半年，加剧1个月。患者于2015年5月开始出现上腹部疼痛伴反酸、烧心，曾到某医院就诊。胃镜检查结果：胆汁反流性胃炎。病理示：慢性活动性胃炎伴局灶上皮肠化。经住院治疗，服用潘托拉唑纳、瑞巴派特等治疗后，症状改善。后又复发，而且最近1个月症状加剧，服西药无效，来院寻求中医治疗。刻下诊见：胃脘部胀痛不适，嘈杂，烧心，时有嗳气，胸闷，神疲乏力，口干口苦，食欲不振，多梦易醒，大便干结。舌黯红、苔薄黄，脉细弦。西医诊断：胆汁反流性胃炎，局灶上皮肠化。中医诊断：胃脘痛；辨证：肝郁气滞，肝胃不和。处方：柴胡、法半夏、橘络各12g，北沙参、郁金、白术、蒲公英、合欢花、藤梨根各15g，云苓、太子参、全瓜蒌各20g，莪术、川连、白芍、枳壳各10g。每日1剂。服药2周后，症状改善，继续服用原方。2016年3月16日二诊：自觉胃脘部胀痛不适，嘈杂，烧心，时有嗳气，神疲乏力，口干口苦等症状明显改善，偶有脐周疼痛，胸闷，纳差，眠略差，大便正常，小便少色黄。舌质偏黯、苔薄黄，脉弦细无力。处方：柴胡、法半夏各12g，云苓、太子参各20g，橘叶、合欢花、藤梨根、郁金、白术各15g，生蒲黄、五灵脂、白芍、莪术、川连各10g，炒枣仁30g，甘草6g。每日1剂。5月12日三诊：胃脘部胀痛不适，嘈杂，烧心，嗳气，口干口苦，脐周疼痛等症状消失，神疲乏力明显改善，食欲好转，睡眠明显改善，大便服药时正常，停药后仍干结，小便少色黄，自觉胃中有气体滚动。舌质淡红、苔白偏腻，脉沉弦。5月11日某医院胃镜检查：慢性非萎缩性胃炎。病理示：局灶未见上皮肠化。处方：白术15g，云苓、黄芪、太子参各20g，佛手、川连、陈皮、当归各10g，法半夏、橘叶、合欢花各12g，木香、砂仁、甘草各6g。每日1剂，巩固疗效。随访至今，生活工作正常。

按语：本病例所表现的症状与肝郁气滞、肝胃不和有关。肝郁气滞故见胃脘部胀痛不适，肝胃不和；气机逆乱即出现嘈杂，烧心，嗳气，口干口苦；肠道气滞，传导失司则大便干结。治疗宜疏肝理气、和胃降逆。方用柴胡疏肝散加减。方中柴胡疏肝解郁；枳壳、郁金、橘络助柴胡理气疏肝；白芍柔肝敛肝，兼制约柴胡温燥之性；半夏、白术、云苓、瓜蒌益气健脾渗湿；太子参、北沙参滋阴润燥；川连、蒲公英清热解毒；合欢花宁心安神；莪术、藤梨根化瘀散结，抗肠化。全方很好体现了“疏肝与和胃”相结合，抓住肝郁气滞、肝胃不和之病机，用药精确，因此，疗效较为满意。二诊时针对患者出现脐周疼痛，加生蒲黄、五灵脂，增加活血化瘀止痛之功效。三诊时症状基本消失，检查指标趋于正常，用香砂六君子汤加减，益气健脾和胃，进行善后调理，以巩固疗效。

[1]朱初良.中医药治疗胆汁反流性胃炎概况[J].浙江中医杂志，2011，46(8)：618-619.

[2]王体华.钟坚治疗胆汁反流性胃炎经验[J].辽宁中医杂志，2006，33(3)：269.

[3]孙丽霞，陈维，王丽华，等.基于单兆伟教授临证医案的胆汁反流性胃炎用药经验解构分析[J].中华中医药杂志，2015，30(9)：3315-3317.

2016-10-07