方剑乔针药并用治疗面瘫恢复期经验*

邱鹏飞 张敏莎 高滟瑜 孙 晶 方剑乔#

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053 2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

针灸聚英

方剑乔针药并用治疗面瘫恢复期经验*

邱鹏飞1张敏莎1高滟瑜1孙 晶2方剑乔1#

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053 2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

方剑乔 面瘫恢复期 针灸 临床经验

方剑乔教授系全国名老中医药专家传承工作室指导老师，博士生导师，从事针灸临床、教学和科研工作30余年，擅长运用中西结合、针药结合治疗面瘫等疾病。方师对面瘫恢复期的治疗，形成了一套独特的方法，临床疗效显著。笔者有幸跟师学习，现将方师治疗面瘫恢复期的临床经验总结如下。

1 融汇中西：辨证与辨病相结合

面神经麻痹，中医学称之为“卒口僻”“口眼斜”“歪嘴风”等，该病首见于《灵枢·经筋篇》：“其病……卒口僻，急者目不合，热则筋纵，目不开……故僻。”临床上对于面瘫恢复期的界定尚未形成统一的标准，参考诸多文献报道，有人把发病后15天～1个月界定为恢复期[2]，亦有学者认为发病后15天～2个月为恢复期[3]，方师根据多年的临床观察，认为一般发病后10天～3个月定为恢复期较为妥当，超过3个月至半年以上应为面瘫后遗症期。目前西医学对于此病的病因尚未完全阐明，除外伤、肿瘤及医源性损伤等继发因素外，多数学者认为该病的原发病因可能是因局部神经血管受寒冷刺激或病毒感染，导致面神经组织缺血、缺氧、水肿而引发的一系列临床症状。中医学认为，本病是由于机体正气不足，卫阳不固，风寒或风热之邪乘虚侵袭头面，以致气血痹阻，头面部经脉失养，筋肉纵缓不收而为病。正如《诸病源候论》中记载：“偏风口喎是体虚受风，风入于颊口之筋也。”《医门法律》中亦指出：“口眼斜，面部之气不顺也。”方师在临床诊治周围性面瘫过程中，尤其重视辨病与辨证相结合，如仅表现为皱眉耸鼻不能，眼裂增大，示齿、鼓腮无力，人中沟及口角歪向健侧，而无他症者，多提示面神经损伤部位较低，此类患者在发病前往往有受风史，辨证分型当属风寒犯络型，若及时治疗，预后良好。若还伴有耳后乳突压痛、耳鸣眩晕及舌尖麻木等症者，多提示面神经损伤部位较高，此类患者在发病前多有高热、疱疹、脑膜炎等病史，辩证分型当属热毒伤络或瘀阻脉络型，往往预后不良或治疗周期过长。而处在面瘫恢复期的患者，方师在临床诊治中发现其辨证不能简单地辨为一个虚或实的证，多数为虚实夹杂之证，其病理特点以正气虚为本，风、痰、瘀为标，治疗上当以补虚与泻实相结合，综合考虑气虚、血虚、痰湿、血瘀等多种因素。

2 针灸攻其外：调和气血，舒筋活络

对于面瘫恢复期的针刺治疗，方师认为此期应以“提高肌肉的兴奋性，促进神经恢复”为治则，以“局部取穴，配合循经取穴、随症取穴及随证取穴”为主要大法。《灵枢·经脉篇》记载：“大肠手阳明之脉……其支者，从却盆上颈贯颊，入下齿中……上挟鼻孔。”“胃足阳明之脉，起于鼻……还出挟口环唇，下交承浆……”可见手足阳明经脉几乎循行于整个面部，根据“经脉所过，主治所及”理论及面神经分支在面部的分布特点，方师在治疗面瘫恢复期时的选穴可归纳为4组（患侧）：①口周部穴位：人中、口禾髎、迎香、地仓、夹承浆；②面颊部穴位：大迎、颊车、颧髎、翳风；③眼周部穴位：攒竹、阳白、瞳子髎、承泣；④远端穴位：合谷。除以上主穴外，若属风寒型，加刺外关、风池等穴，风热型加刺外关、曲池等穴，虚实夹杂者，常于足三里、气海、关元等穴予以温针灸。方师认为面瘫恢复期的患者病因为经筋失养，病位在阳明经筋，因阳明胃有“主润宗筋之功”，主管面部肌肉表情，正如《灵枢·经筋》有云：“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为噼，眦急不能卒视。”故而方师在治疗此病过程中多采用“经筋排刺法”结合“浅刺丛针法”。如抬眉困难者，方师在选取攒竹、阳白等穴外，另在阳白旁开0.5寸左右各取一穴，瞳子髎旁开0.5寸上下各取一穴；口角歪斜严重者，方师常在地仓和颊车之间每隔0.5寸一针，排刺3～4针，此法对于改善口轮匝肌及眼轮匝肌的功能障碍有显著疗效。有研究表明[6]，针刺局部穴位可增加面动脉及其分支的血流量，提高肌肉的活动性，从而增强面部肌肉的收缩功能。另有学者[7]认为针灸可能是通过解除周围性面瘫患者的免疫抑制而达到治愈此病的目的，其机制可能与降低面瘫患者外周血中辅助性T细胞17（TH17）的表达有关。另方师还擅长运用电针治疗周围性面瘫，对于电针的频率、波形、强度及选穴方面十分讲究，方师认为面瘫急性期应慎用电针，以免加重局部的炎症水肿，对于面瘫恢复期，电针的使用显得尤为重要，一般选用攒竹和瞳子髎、地仓和颊车以断续波刺激（频率为30～50Hz），电针强度以肌肉抽动及病人耐受为度。方师认为断续波可提高肌肉组织的兴奋性，尤其对横纹肌有良好的刺激收缩作用，因此此期选断续波最佳。方师还强调，对于恢复期后期的患者，面肌自主运动基本恢复，此时电针不宜再使用断续波，而应改为疏波（2Hz）在原穴位组继续治疗，否则易因刺激过强致面肌收缩过度而发生“倒错”现象。

3 汤药治其内：扶正祛邪，活血化瘀

方师在运用针灸治疗面瘫恢复期时常配合中药内服，根据《灵枢·百病始生》中记载：“……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《类证治裁》曰：“口眼歪斜，血液衰涸，不能荣润筋脉。”而《诸病源候论》中指出：“风邪入于足阳明、手太阳之筋，遇寒则筋急引颊，故使口哨僻。”方师认为气血不足为此病发生的内因，风邪兼夹寒热暑湿等侵袭人体为其发病的外因，此外浊瘀之邪阻滞面部经脉亦是本病的重要病理因素。面瘫恢复期的患者多属虚实夹杂之证，治疗上当以扶正祛邪，活血化瘀通络为治则。临证中方师常以四君子汤合桃红四物汤为基础方，再加其经验用药，常用组方如下：黄芪、党参、太子参、怀山药、生地、当归、川芎各15g，炒白术、茯苓各12g，桃仁、地龙、柴胡、桔梗各10g，红花9g，鸡血藤、丹参各30g，蜈蚣2条，炙甘草5g。其中，偏寒者加荆芥、防风；偏热者加金银花、连翘；兼夹有痰湿者，加石菖蒲、制南星、半夏等。若患者感觉面肌紧张，面部有牵扯感时，方师常常加葛根、白芍予以缓急柔筋。方中大剂量的补气药配伍茯苓、白术益气健脾以扶正，因“气为血帅”，气虚则血滞，故治宜益气以活血，而川芎又为“血中气药”，行血而不伤血，配伍桃仁、红花、蜈蚣、地龙等以活血化瘀通络，此方中方师一般重用鸡血藤、丹参等活血药，乃为“治风先治血，血行风自灭”之意。针对一些顽固性面瘫患者，方师常常会加用制马钱子1～2g，方师认为马钱子中含有番木鳖碱、马钱子碱等生物碱，具有较强的活血通络之功，可改善面部血液循环，使神经兴奋性提高。《医学衷中参西录》中记载：“马钱子能开通经络，透达关节之力远胜于他药。”另有研究表明[9]，马钱子中的士的宁成分可提高骨骼肌的紧张度，对脊髓有选择性兴奋作用，对大脑皮层及延髓也有一定的兴奋作用。但马钱子为大毒之品，过量服用易致惊厥，甚至会导致呼吸麻痹而死亡，故方师一般将制马钱子与甘草配伍，以降低其毒性。此外，对于首次服用的患者，会嘱其一包药分两次服用，期间间隔15～30分钟。方师指出，对于马钱子的用量用法要因人而异，对于一些合并肝肾功能不全、心脏病、高血压等重大疾病者应慎用。

4 灵活配用其他疗法

除以上针药结合治疗外，方师还根据患者所处的发病阶段及临床症状，适当配合其他疗法。在面瘫恢复期时，常常还配用艾灸联合TDP照射、滚针疗法及穴位注射等方法，使得临床疗效大大提高。方师常选取患侧翳风、牵正、颊车、颧髎、地仓、太阳等穴予以回旋灸，一般每穴灸2分钟左右，至皮肤红晕为度。方师认为艾灸联合TDP照射的温热作用可温通经脉，鼓舞人体正气。正如朱丹溪所说：“血见热则行，见寒则凝。”而滚针疗法即类似于皮肤针疗法，通过刺激十二皮部以疏通经络，调畅面部气血运行。现代医学认为滚针疗法可使面部血管扩张，促进局部血液微循环，从而改善面肌运动障碍等症状。此外，再配合翳风、颊车等穴处进行注射甲钴胺营养局部神经，以共同促进面神经的恢复。

5 小结

周围性面瘫为临床上十分棘手的疾病，有人认为对于面瘫急性期不宜进行针灸干预，以免加重局部的炎症水肿反应。然方师认为面瘫患者应及早进行针灸干预，对于急性期患者宜选穴少、针刺浅、短时间留针，同时在没有禁忌症的情况下，早期应配合大剂量激素进行抗炎脱水治疗。指出目前面瘫的治疗存在以下几个问题：①患者未能充分认识此病，就医盲目，甚至有的患者认为此病不治也能自愈，从而失去了最佳的治疗时机；②作为针灸科医生，尤其是基层的医生，未受过全面的规范化培训，对于面瘫急性期的西医治疗手段缺乏充分的认识。同时方师还提醒我们，对于长期未恢复的面瘫患者，应时刻留意患者的临床症状的一些细微变化，若患者诉口角、鼻翼旁或眼周有“发紧”感，需警惕面肌痉挛的发生，要避免长时间刺激同一部位，尤其注意电针的波形、频率及强度的选择。

2017-02-13

国家中医药管理局方剑乔全国名老中医药专家传承工作室建设项目，编号：国中医药人教发〔2013〕47号；浙江省方剑乔名老中医专家传承工作室建设项目，编号：GZS2012014

# 通讯作者：方剑乔，E-mai l：fangj ianqiao7532@163.com