冯昌汉运用熟地黄治疗进食不下案二则*

刘 睿 冯昌汉 张国梁#

1 浙江省舟山市中医院 浙江 舟山 316000 2 浙江省舟山医院 浙江 舟山 316000

方药运用

冯昌汉运用熟地黄治疗进食不下案二则*

刘 睿1冯昌汉2张国梁2#

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熟地黄 进食不下 冯昌汉 医案

冯昌汉主任中医师系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。冯老从事中医内科临床工作逾五十载，在治疗难治性消化系统疾病上经验丰富，临床中发现凡是消化道疾病引起的进食不下单纯补脾效果不佳时可考虑从肾入手，或是辨证病位在肾，可直接补肾，并强调补肾精的重要性，其中尤擅长用熟地黄补肾精。本人有幸跟师数载，兹整理其治疗进食不下临床验案二则，以飨同道。

1 肾阴虚兼湿热证

陈某某，女性，80岁。2016年5月30日初诊。主诉：反酸、纳差10余年，加重2周。患者10余年前出现反酸、纳差，胃镜检查发现慢性萎缩性胃炎，反流性食管炎，10年间曾服西药和中药汤剂治疗，症状反复。近两周前反酸、纳差加重，进食不下，胃脘部灼热感，头晕，口干，腰酸，眠不安，二便调。舌质红、苔黄厚，脉寸关沉细弱尺大。病位在肾，辨证为肾阴虚兼湿热，予六味地黄汤加味：熟地黄20g，山茱萸、山药、茯苓、泽泻、桂枝、生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）各10g，海螵蛸、丹皮、蒲公英各15g，沉香（后下）3g。5剂。二诊：患者诉反酸、饮食不下均减，双尺脉仍大，上方海螵蛸减至10g，继服7剂。三诊：患者诉诸症大减，双尺脉浮大较前缓解，予中成药六味地黄丸善后。

按：临床上冯老喜用补肾剂治疗老年性食管病变，对于改善吞咽困难、饮食不下往往疗效颇佳。盖老年患者肾气虚衰，不能在位（下焦）蒸蕴脾土而然。此处予六味地黄汤，方中大剂量熟地为君药，大补肾精，引火归元，使肾气在位蒸蕴脾土，行运化之能。

2 脾肾两虚兼水饮证

刘某，女，30岁。2016年6月23日初诊。主诉：脘腹胀满近1月。患者入夏后近1月出现脘腹胀满、进食不下，进食吞咽困难，深吸气方能进食，稍食即饱，食后平躺腹中辘辘有声，少气懒言，眠尚可，小便调，大便溏，日1次。服用香砂六君子汤、补中益气汤后症状无明显改善。舌淡胖、边有齿痕、苔水滑，左脉细弱，右脉弦。既往有慢性胃炎、轻度贫血10余年。辨证为脾虚水饮，予茯苓饮加味健脾散饮：党参20g，炒白术、茯苓、陈皮、枳壳、生姜各10g，炒当归5g。5剂。二诊：患者诉服上方后诸症未解，诊脉双尺浮大，考虑病位为脾肾两脏，辨证为脾肾两虚兼水饮。上方加熟地黄25g，砂仁（后下）6g。继服5剂。三诊：患者诉上方1剂后进食明显轻松，5剂后诸症大减，双尺脉浮大较前缓解，再服5剂后脘腹胀满进食不下消失。

按：《普济本事方·卷二》有云：“有人全不进食，服补脾药皆不验，予授此方即服之欣然能食，此病不可全作脾虚。盖因肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能化？”此医案中不加温阳的附子，而用补肾精的熟地，盖取其药性之相逆相激而峻补启中的作用。此即国医大师裘沛然先生所说的反激逆从法，使用与主方药性相逆的药物相激相成，增加药物作用。此处的砂仁防熟地滋腻、除胀满，纳气归肾。

3 结语

冯老在治疗难治性饮食不下时，认为“补脾不如补肾”不单指补肾阳以补脾阳，从补肾精入手亦可起运脾开膈之效。若病人有明显肾阳虚表现，可予附子理中汤、金匮肾气丸之类补肾阳方剂。如病人无明显寒象，冯老喜补肾精，随证治之。辨证要点是脉象必须为寸关弱尺脉浮大。仲景言浮脉主表、主虚、主热。冯老认为寸关弱尺脉浮大，病位入肾，肾精亏虚，方可补肾，尤喜用熟地黄（常用20g以上）补肾精。《景岳全书》言其“大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经”。临床治疗进食不下，按脉寸关弱尺脉浮大，考虑病位入肾时，可加入熟地黄，或予六味地黄丸之类补肾精方剂，盖肾精足则肾气旺，鼎下之火亦旺，则脾胃得滋养，升降有序，饮食能下，精气能散。

2016-12-16

浙江省中医药科技计划项目冯昌汉临证经验、学术细想整理传承研究，编号：2014ZSZX09

# 通讯作者：张国梁，E-mai l：zgl2126@163.com