夏小军主任医师采用“治血四法”治疗特发性血小板减少性紫癜经验

连粉红，刘守海，郭炳涛，段 赟

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030； 2.甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050)

·名师高徒·

夏小军主任医师采用“治血四法”治疗特发性血小板减少性紫癜经验

连粉红1，刘守海1，郭炳涛1，段 赟2

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030； 2.甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050)

夏小军主任医师是国家临床重点专科学术带头人，享受国务院政府特殊津贴专家、全国首批优秀中医临床人才，兼任中华中医药学会血液学分会常委，甘肃省名中医，甘肃省中医药大学教授，硕士生研究生导师，甘肃省“五级”中医师承教育指导老师。夏师从事临床、教学、科研工作30余载，对血液病的治疗积累了丰富的经验。特发性血小板减少性紫癜是临床最为常见的出血性疾病，西医治疗往往立竿见影，但副作用明显、容易反复、远期疗效欠佳。夏师认为：特发性血小板减少性紫癜病因病机不外“热、瘀、虚”三端，以此为基础，运用《血证论》“止血、消瘀、宁血、补虚”四法灵活遣方立药，从而溯本正源，防微杜渐，取得了的良好的临床疗效。

夏小军；中医师；特发性血小板减少性紫癜/中医药疗法；治血四法；验案

特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一种由多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。以广泛的皮肤黏膜及内脏出血、血小板计数减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存期缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现等为特征，是最常见的出血性疾病[1]，可分为急性型(AITP)和慢性型(CITP)。急性型ITP患者发病前1～3周有上呼吸道或其他部位的病毒感染史，发病有明显季节性，春、夏之初易作，起病急骤，出血症状重，病程多为自限性；慢性型ITP起病隐匿，病程长，易复发，治疗难度大，自行缓解少，感染后出血症状加重[2]。现代医学对于ITP的治疗多采用激素、免疫抑制剂、脾切除术等方法[1]，虽近期疗效显著，但多数患者会出现耐药、激素依赖、免疫功能低下、骨髓抑制等副作用，远期疗效欠佳[3]。我国古代医籍中虽无ITP的病名记载，但依据其症状可归属中医学“血证”“发斑”“紫癜”“衄血”“葡萄疫”等范畴，国家中医药管理局颁布的最新临床路径中将本病归为“紫癜病”[4]。

夏小军主任医师是国家临床重点专科学术带头人，享受国务院政府特殊津贴专家、全国首批优秀中医临床人才，兼任中华中医药学会血液学分会常委，甘肃省名中医，甘肃省中医药大学教授，硕士生研究生导师，甘肃省“五级”中医师承教育指导老师。夏师临证30余载，上溯歧黄之道，下追各家学说，学验俱丰，遵古而不泥古。在临床中借鉴清代唐容川《血证论》之学术思想[5]，将治血四法“止血、消瘀、宁血、补血”运用于ITP的治疗，辄获显效，往往可使患者逐渐摆脱激素依赖，临床症状明显好转或消失，血小板计数达到安全数值，甚至恢复至正常水平。夏师常言：“出血如洪水，首应塞源截流。”即“止血”；继应疏渠通道，即“消瘀”；再应固坝修堤，即“宁血”；终则调其各部，即“补虚”。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现将夏师采用“治血四法”治疗特发性血小板减少性紫癜经验介绍如下。

1 “四法”新解

1.1 止血为先，塞源截流

《血证论》云：“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字即是水火，水火二字即是气血。水即化气，火即化血。”各种出血是ITP的主要症状。“存得一份血，便保得一份命。”故止血为第一要法。夏师认为：急性型患者的中医病机特点以火热为主，有虚热、实热之分，正如唐氏所云：“夫血之妄行也，未有不因热之所发。”实热者或因外邪侵袭，从阳化热，与气血相搏，灼伤脉络；或因情志过极，恼怒伤肝，肝郁化火，火扰于内，血失所藏；或因饮食伤中，湿热内蕴，熏灼血络，皆可迫血妄行，溢于脉外，引发本病。治疗上主张以清热解毒、凉血止血为主，方用自拟清热凉血升板汤加减[2]，常用药物有水牛角、茜草、墓头回、大青叶、黄芩炭、白茅根、赤芍、牡丹皮、生地黄、仙鹤草、紫草、黄芪、甘草等，以急则治其标。虚热者或因阴虚之体，复感外邪，虚火妄动；或因长期使用糖皮质激素，助火伤阴；或因恣情纵欲，耗损肾阴；或因久病热病，失治误治，损伤气阴，皆可致阴虚火旺，灼伤血络，迫血妄行，发为本病。治疗上主张以滋阴降火、凉血止血为主，方用自拟滋阴降火升板汤加减[2]，常用药物有黄芪、女贞子、墨旱莲、麦冬、生地黄、墓头回、龟板胶、茜草、地骨皮、牡丹皮、紫草、知母、甘草等，符合唐氏所言：“惟有泻火一法，除暴安良，去其邪以存其正。”而慢性型患者多因久病伤正，气血亏虚，统摄无权，渗于脉外而发。治疗上主张以健脾益气、摄血止血为主，方用自拟益气摄血升板汤加减[2]，常用药物有党参、黄芪、当归、茯苓、白术、阿胶、山药、山茱萸、白芍、墓头回、仙鹤草、紫草、炙甘草等，以缓则治其本。

1.2 消瘀为要，疏渠通道

《血证论》云：“盖血初离经，清血也，鲜血也，然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”亦云：“气结则血凝。”即血行不畅，滞于血脉或脏腑亦可为瘀血。急性型患者或因火热之邪煎熬津液，血行涩滞；或因血溢脉外，留著不除；或因气虚运血无力，血行迟缓，皆可形成瘀血。慢性型患者，多因久病致虚，因虚成瘀。唐氏云：“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣……旧血不去，则新血断然不生，而新血不生，则旧血亦不能自去也。”可见瘀血阻滞不仅可加重出血，也可阻碍新血生成，故瘀血贯穿于本病的始终，也是引起病程较长、病情反复、缠绵难愈的主要原因，故消瘀为第二要法。既承止血，又先于宁血和补虚，有预防瘀留体内、闭门留寇之功。据此，夏师谨遵唐氏“旧血不去，则新血断然不生”“瘀血之去，乃新血日生”之论，根据瘀血的轻重临证常选用紫草、茜草、牡丹皮、赤芍、丹参、益母草、鸡血藤、大黄等活血止血之品，力求止血而不留瘀，祛瘀而不伤血，瘀去则新血自生。此外，夏师强调，本病患者血小板低下明显者，临证当慎用莪术、三棱等破血之品，以防加重出血。

1.3 宁血防患，固坝修堤

《血证论》云：“止血消瘀之后，尚有动血之忧，须使血宁，防血复动。”尽管在止血、消瘀中已寓宁血之义，但用药多峻猛，重在攻邪，属急则治标，而宁血才是溯本求源，缓则治本之法。唐氏曰：“血既止，瘀已消，人体生机残破，倘气逆而复动，血循熟路而驱轻车，屡屡为患，难以巩固。立宁血法使血得安养。”故宁血为第三要法，同时亦指出“血之所以不安者，皆由气之不安故也，宁气即是宁血”。气为血之帅，血为气之母，气血互生互化，故治血必须治气。本病的发病从根本上讲是由气血失和所致，故和气顺气是治疗的关键。然针对宁气一法需审慎求因，针对不同情况分别予以清气、降气、调气、行气等。对于急性型患者，宁气贵在治肝，正如《血证论》所云：“其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅”。急性型患者病机以火热为主，然无论实火虚火，火热相搏则气实，气实则血运过速，脉流薄疾，溢于脉外，故欲治其血，除清热外，还需降其气，方能气血顺畅。对此，夏师临证施治多配伍理气调肝之品，以调和气血阴阳之平和，收取和营宁血之效，常用药物如柴胡、枳壳、白芍、川芎、郁金、川牛膝、女贞子、墨旱莲、生地黄等。对于慢性型患者，宁气贵在温肾。据此，夏师在治疗过程中，通过益气温阳、温肾暖土，调动机体之阳气以固摄血液，宁络安血，常可达到巩固疗效和防止复发的目的，亦如《温病条辨》所云：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”。临证常酌情选用肉苁蓉、菟丝子、山茱萸、黄芪、党参等温补脾肾之品。总之，通过宁气，既可使气机平和，血海安宁，亦可有效减少激素的用量，提高患者的耐受性。

1.4 补血收功，调其各部

《血证论》云：“邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣。阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。”本病是出血性疾病，急性型患者多出现骤然失血，慢性型患者久病缠绵多有气血亏虚，且治血时清瘀攻治，必致正虚，势必要续其失，补其正，故补虚作为治疗本病的收功之法临证也显得尤为重要。夏师认为：本病后期可渐见脾肾气血阴阳俱虚，配合运用激素治疗者，随着激素的逐渐撤减直至停用，脾肾阳虚之象也可逐渐显见，疾病在此期也更容易复发。因此，脾肾双补，振奋先后天之气是补虚之关键。肾为先天之本，主骨生髓而化精，精可生血。《诸病源候论》云：“肾藏精，精者，血之所成也。”血小板是由骨髓巨核细胞产生，血小板低下从根本而言就是精血亏虚。夏师认为：血证补虚之中，补肾填精之法尤为重要，补肾可间接刺激骨髓造血，促进血小板数目增加，临证常选用生地黄、熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、菟丝子、鸡血藤、枸杞子等补肾之品。脾胃为后天之本，气血生化之源。唐氏云：“脾主统血，运行上下，充周四体，且是后天。五脏皆受气于脾，故凡补剂，无不以脾为主。”夏师临证亦重视顾护脾胃，常引《黄帝内经》“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”之训，指出血为中气所生，补益中气即为补血，临证善用黄芪、党参、茯苓、白术、山药、山楂、六神曲、麦芽、大枣、甘草之属。夏师之脾肾同补理论，符合唐氏“当补脾者十之三四，当补肾者十之五六，补阳者十之二三，补阴者十之八九”的补虚之理。需要注意的是：补虚虽为收功之法，常用于血止之后。但若邪气未去，其虚未成，不可妄用补法，以免闭门留寇。

2 临证心悟

2.1 四法为指南，运用须合参

夏师认为：本病的病因病机错综复杂，总属本虚标实，但实多虚少，或虚多实少，应根据标本虚实缓急，权衡轻重，在急则治其标、缓则治其本的前提下，将对症止血与辨证止血有机结合。“止血、消瘀、宁血、补血”作为通治血证之大纲，运用不可拘泥于一端。临证当根据不同情况有的放矢，或用一法、或二法同用、或三法同用、或先用一法之后再用另一法，灵活掌握，前呼后应。如止血之时需伍消瘀之药，消瘀之中实寓宁血之意，宁血防患力促止血之能，补虚有时亦含止血之功，多法同施，并而行之，增强疗效，从而促进血止正复。

2.2 治血必治气，气血不分离

本病属难治顽症，临床上有虚、实、缓、急之分，更有虚实错杂为患，而气血失和是其发病之根本。故临证运用“止血、消瘀、宁血、补虚”四法时，还须将“治血必治气”之原则贯穿始终，治血时时不忘治气。本病急性期以热为主，除清热凉血止血外，还须清气、降气。夏师临证多配黄芩、大黄、知母、川牛膝、麦冬、枳壳等以降气止逆，导气下行，加强止血之功。本病慢性期以虚为主，因气能生血、气能摄血，夏师临证多重视调理脾胃，健脾补气，以收化生固摄之功。临证多伍茯苓、白术、山药、陈皮、山楂等。此外，无论急性期还是慢性期，均可兼夹瘀血阻滞。唐氏云：“运血者，即是气。”气为血帅，血因气行，亦因气而凝，故治瘀者必当调气。夏师临证多佐川芎、香附、郁金等，奏效良捷。

2.3 起居须有度，谨变防复发

夏师认为：本病治疗见效后易于复发，究其原因多与外邪之袭、情志之变、饮食之伤及劳倦之耗等有关，故在治疗的同时要叮嘱患者注意以下几点：一要慎避外邪，谨防感冒。尤其是在冬春季，外邪既是致病的因素，又可成为复发诱因。二要调畅情志，树立信心。病情久延常使患者情绪波动，急躁易怒，忧愁思虑，此可促进疾病复发，故要鼓励患者坚定信心，乐观向上。三要调摄饮食，节制有度。少食辛辣、腥发、炙煿食物，多食水果、蔬菜、细软食物。四要适当运动，防止外伤。适宜锻炼，劳逸结合，增强体质，注意自我保护，防止身体受伤。五要定期复查，瘥后防复。通过定期检查血常规、尿常规等相关实验室指标，既可监测血小板指标，有效指导治疗，又可预防并发症，有力掌控疾病预后，防止复发。

3 病案举例

患者，男，9岁，2016年11月11日初诊。主诉：反复出现皮肤瘀点、瘀斑1 a。该患儿于2015年11月起无明显诱因出现鼻腔、牙龈出血，伴见全身皮肤瘀点、瘀斑，于当地医院检查血常规示：血小板计数16×109/L，诊断为“特发性血小板减少性紫癜”。给予大剂量泼尼松等治疗2个月余，血小板计数仅升至40×109/L，后随激素减量，血小板计数又下降至10×109/L左右，病情反复难愈。刻下诊见：肌肤散在瘀斑，偶发齿衄、鼻衄，神疲乏力，双下肢无力，口干欲饮，二便尚调，舌质红，苔薄黄，脉细数。门诊查血常规示：血小板计数21×109/L。西医诊断：特发性血小板减少性紫癜 。中医诊断：紫癜病 ，证属气阴两虚。治宜益气养阴，凉血化瘀为主。处方：太子参12 g，黄芪20 g，墓头回12 g，仙鹤草15 g，生地黄10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，紫草12 g，白茅根15 g，茜草10 g，当归10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，山茱萸10 g，鸡血藤10 g，肉苁蓉6 g，甘草6 g，大枣5 g。1 d 1 剂，水煎服，早晚2次温服。上方连续服药2个月，并逐渐减停激素，乏力减轻，皮肤瘀斑消退，无出血，血小板逐渐上升，化验血小板计数 96×109/L。自诉平素易感冒，继守原方加味，加白术10 g、防风10 g。2017 年2月14日二诊：诸症已消，无出血及瘀斑，血小板计数110×109/L，停用激素，效不更方，间断服药，配合摄血丸(甘肃省肿瘤医院院内制剂)巩固疗效，随访4个月未复发。

按 本例患者初次接诊既有皮肤瘀点、瘀斑之标实见症，又有明显的气阴两虚之本虚表现，加之服用助火伤阴之激素，则更耗气阴，故在原有激素治疗的基础上，给予太子参、黄芪、生地黄、女贞子、墨旱莲、山茱萸等大剂益气养阴之品；合以墓头回、仙鹤草、牡丹皮、赤芍、紫草、白茅根、茜草等凉血化瘀之药；伍以鸡血藤、当归养血活血；少佐肉苁蓉以阳中求阴、阴阳并补，兼顾小儿“脾常不足”之生理；配甘草、大枣顾护脾胃。诸药合用，标本同治，阴阳并调，共奏益气养阴、凉血化瘀之效。服药2个月，皮肤瘀斑消退，血小板计数值上升，精神好转，药中病机，效不更方，随证加减，始递减激素。4个月后诸症悉除，血小板计数值正常，遂停用激素，单纯中药隔天服用，配合丸剂，缓以图之，巩固疗效。

[1]葛均波，徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：624-626.

[2]夏小军.血病论[M].兰州：甘肃科学技术出版社，2015：531-535.

[3]桑卫卫，陈健一.陈健一教授治疗慢性特发性血小板减少性紫癜经验[J].四川中医，2015，33(6)：18-19.

[4]杨淑莲.从肝论治原发性血小板减少性紫癜的中医辨治体会[J]. 中国中医急症，2015，24(2)：275-277.

[5]唐宗海.血证论[M].魏武英，整理.北京：人民卫生出版社，2005：23-38.

(本文承蒙夏小军教授指导，特此谢忱!)

1001-6910(2017)10-0033-04

R554+.6

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.10.14

2017-07-25；

2017-09-07

(编辑 马 虹)