暑月肾病治验三则

2017-01-14 09:39阮诗玮
中医药通报 2017年4期
关键词:外感尿常规双下肢

● 俞 跃 阮诗玮

暑月肾病治验三则

● 俞 跃1阮诗玮2▲

慢性肾脏病是我国的常见病、多发病,最终将导致慢性肾功能衰竭。严重影响着人们的健康、工作及生活,而慢性肾脏病的管理和治疗仍是临床上较为棘手的问题。本文通过阐发夏月暑邪与慢性肾脏病之间的关系,指出暑邪既可以介导慢性肾脏疾病的发病,亦可加重慢性肾脏病的病情,而影响到慢性肾脏病的预后及转归。夏月肾病应重视祛除暑邪,以免犯下虚虚实实之戒。并列举3则暑月肾病的验案进一步佐证,以期对指导临床有所裨益。

暑月 慢性肾脏病 阮诗玮 验案 名医经验

阮诗玮教授为主任医师、博士研究生导师,从医30余载,学贯中西,尤擅长肾脏病的诊治,创立了以病理为基础,以症候为先导,根据体质不同、时令变化,辨病与辨证中西医结合的肾脏病诊疗体系。阮师在慢性肾脏病治疗中十分重视节气与肾病的发病关系,今试将其治疗暑月肾病的经验整理并介绍如下。

1 暑邪与慢性肾脏病的关系

暑邪为“六淫”邪气之一,发病的节气为夏至到立秋。暑邪发于夏季,具有温热属性,故有耗气伤阴、燔灼炎上、易兼夹湿邪的特点。阮师常言临证时大多数肾病病人来自闽地,而闽地属江南之所,气候为亚热带季风气候,夏日暑气较盛。况江南又多有河泽湖泊,故每于夏日之时,常有暑湿邪气大行。临床上罹患慢性肾脏病的病人多有正气不足,痼邪内郁。“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”,因此慢性肾病病人因正气不固极易招致外邪侵袭,若于夏月之时,则外感暑邪者不在少数。因此阮师治疗慢性肾脏病时十分重视结合节气变化,恰如《素问·六节藏象论》所言:“不知年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工矣。”[1]慢性肾脏病病人因正气素有虚损,又有痼邪内蕴,外感暑邪则证异于平人,常内外合邪,使病情加重而病期延长,病后不易恢复,倘兼夹湿邪又多缠绵难愈,故不得不引起重视。慢性肾脏病患者外感暑热邪气后可因热盛伤及膀胱或肾络而出现尿血;或暑湿蕴热结于下焦而发为肾热病;或暑热耗伤气阴而出现身热汗多,乏力,心烦,口渴喜饮;或暑热夹湿困脾,导致三焦失于决渎,水湿漫延,浸渍肌肤,而加重水肿等症状;暑湿困脾,精微失于布散,而出现蛋白尿;湿邪着于肾府,则见腰部酸痛;更有甚者,暑湿蕴毒,壅滞三焦而导致血肌酐、尿素氮等指标升高,甚者出现关格、癃闭等凶险之症。因此暑邪在夏月肾病的发病、病情演变及转归预后中具有重要意义。

2 验案举隅

2.1暑湿蕴毒六和效林某,男,34岁,2009年9月26日初诊。患者于5个月前体检时发现尿检异常(蛋白质2+,隐血2+),遂就诊于某三甲医院肾内科,期间行肾脏穿刺,2009年5月7日病理结果提示:“IgA肾病;病理类型:轻度系膜增生型。”遂给予激素及免疫抑制治疗,症状无明显好转,后自行出院。辰下:神疲乏力,汗多,遇劳加重,双下肢踝部轻度浮肿,满月脸,上半身布满红色皮疹,无瘙痒,抚之碍手,纳可,夜寐安,小便泡沫多,大便调,舌红苔白厚腻,脉滑数。2009年9月25日尿常规检查示:“蛋白质2+,隐血2+,红细胞5.9个/ul,红细胞11个/HP。”中医诊断为慢性肾风病;辨证属外感暑湿,燥热化毒证。方予六和汤加减。药用:藿香6g,厚朴花6g,陈皮6g,茯苓15g,杏仁6g,六一散15g,鱼腥草15g,龙舌草15g,党参15g,黄芪12g,防风6g,车前草15g。14剂,日1剂,水煎服,分2次服用。二诊:症状好转,仍伴疲乏,汗多,登楼梯后感双下肢酸软,腰酸,纳寐可,大便日行1~3次,小便较前增多。舌尖红,苔白厚脉滑。生化检查提示:“ALB 34.1g/L,BUN 9.43mmol/L UA 536umol/L。”予守方加地骨皮6g,石莲子15g继续服用。并嘱患者门诊随诊。1年后患者来诉尿常规已转阴。

按患者素有慢性肾脏病病史,正气本虚,因服用激素等阳热药品后内生燥热,恰逢暑月,又感暑湿,暑湿与燥热内外合邪,致病情愈演愈烈。暑伤气津,故见神疲乏力,汗多,遇劳加重;脾为湿困,水湿内停,故见双下肢轻度浮肿;脾虚精微不固,故而溲中泡沫、蛋白尿、血尿;舌脉所见是燥热内蕴,外感暑湿之征。故治当清暑化湿,清热解毒,方予六和汤加减。藿香、厚朴花、陈皮芳香醒脾,散暑化湿;茯苓、杏仁、六一散通调水道,清热利湿;鱼腥草及龙舌草清热化湿解毒;暑伤胃气,故加入参芪、防风以益气升阳。经治后,患者病情改善,效不更方继续服用。

2.2清暑益气肾疾疗林某,女,43岁,2011年9月7日初诊。患者于1个月前户外劳作后出现双下肢水肿,眼睑浮肿,就诊于当地医院,查尿常规示“蛋白质1+隐血1+”,未予规律治疗,症状未见好转。辰下:晨起眼睑、双下肢轻度凹陷性浮肿,神疲乏力,纳可,多梦,大便可,小便量少,舌红,苔黄厚,脉弦数。2009年9月6日尿常规检查示:“胆红素1+,蛋白质±,尿隐血3+,红细胞209.9个/ul,红细胞37.8个/HP。”中医诊断为水肿病;辨证属外感暑湿,气阴两伤证。方予王氏清暑益气汤加减。药用:太子参15g,石莲子15g,竹叶6g,麦冬15g,知母6g,车前草15g,瞿麦15g,扁蓄15g,荷叶6g,山药15g,金银花15g,赤芍15g,白芍15g,六一散15g。7剂,日1剂,水煎服,分2次服用。二诊:症状较前减轻,仍有疲乏,寐欠佳,眼睑、头面部微浮肿,纳可,舌红苔薄黄,脉弦数。尿常规检查示:“隐血1+,蛋白质±,红细胞10个/HP。”予守方继续服用。嘱患者门诊随诊,3个月后患者来诉尿常规已转阴。

按患者于大暑时节感受暑湿邪气,暑热耗气伤阴,故见神疲乏力;热盛伤及血络,故见尿中隐血;暑热夹湿,三焦失于决渎,故见眼睑、双下肢浮肿;精微失固,而出现蛋白尿、血尿。舌脉所见是外感暑湿,气阴两伤之征。故治当清暑化湿,益气养阴。方予王氏清暑益气汤加减。方中太子参、麦冬、山药、赤白芍益气养阴;荷叶、银花、知母、六一散清暑祛湿;合以车前草、瞿麦、扁蓄导湿浊从小便而出;石莲子益肾固精。全方邪正兼顾,标本兼治,治疗后患者水肿减轻,指标好转,可知药切中肯紊,守上方续服数剂,后患者来诉水肿已退,尿常规已转阴。

2.3寒湿中阻缩脾消高某,女,40岁,2015年9月19日来诊。患者腹泻1周,日行4~5次,便质稀溏,时如水样,伴有腹痛,无恶心、呕吐,自行服用“止泻药、益生菌”后便数减少,寐时双上肢麻木,纳尚可,小便量少。舌淡苔黄腻,脉弦滑。既往有慢性肾病病史。查体:腹部视诊未见明显异常;听诊肠鸣音6次/分,叩诊未见异常;触诊腹软,全腹无明显压痛、反跳痛。2015年9月12日肾功能检查示:“尿酸495.1umol/L,尿素氮3.4mmol/L,肌酐64.2umol/L,胱抑素C 0.86mg/L”;2015年9月19日尿常规检查示:“隐血2+,红细胞5.9个/ul,红细胞11个/HP。”中医诊断为泄泻病;辨证为暑湿困脾证。方予缩脾饮加减。药用:草豆蔻6g,草果6g,砂仁6g(后入),葛根15g,扁豆15g,甘草3g,乌梅6g,黄连3g,木香6g(后入),土茯苓15g,党参15g,车前子15g(布包)。14剂,日1剂,水煎服,分2次服用。二诊:便数减少,日行1~2次,便质成形,便前偶有腹痛,伴有肠鸣、矢气;复外感2日,自服“流感丸”后症状稍缓解。辰下:时有鼻流黄涕,颈项不适,口苦、口干欲热饮,口中异味,纳可寐欠佳,二便调,舌暗边有瘀斑,苔薄白腻,脉缓。2015年10月10日肾功能检查示:“尿酸334.7umol/L,肌酐58umol/L。”方予参苓白术散加减。药用:太子参15g,茯苓15g,白术6g,薏苡仁20g,砂仁6g,甘草3g,桔梗6g,淮山30g,扁豆15g,陈皮6g,防风6g,薄荷6g,狗脊15g。14剂。日1剂,水煎服,分2次服用。再诊时诸症悉除。

按患者素有慢性肾脏病病史,暑气未散之时,复感寒湿,寒湿困脾,升清失常,胃失受纳,通降失常,故见便质稀溏,甚则水样便。结合舌脉,辨为暑湿困脾,治以温脾解暑,处方以缩脾饮加减。草豆蔻、草果、砂仁、木香芳香燥湿醒脾;葛根升阳止泻;合扁豆、乌梅、明党参、甘草益气养阴;佐以黄连、土茯苓、车前子清热燥湿。复诊时,因患者又感风邪,二阳合病,风热犯上,诸窍不利;原有大热,内伤元气,气弱不行,湿邪留著,清浊相干,故予参苓白术散益气健脾,渗湿止泻,少佐疏风药解表,以善其后。

3 总结

综上所述,暑邪与肾病关系密切。暑邪既可以是慢性肾脏病的发病因素,亦可加重慢性肾脏病的病情,而影响到慢性肾脏病的预后及转归。在慢性肾脏病的治疗中需重视祛除暑邪,倘肾病初起,即予驱邪,则不致伤及五脏元真;若素有肾病痼疾,复感暑气者,当谨遵仲师所言“夫病痼疾,加以卒病。当先治其卒病,后乃治其痼疾也”。万不可固守常法,一见“气虚乏力、汗出、口干”等症,便处以补脾肾之品而犯下虚虚实实之戒。总之,暑邪与夏月肾病休戚相关,临证时当多予留意。

[1]郭霭春.黄帝内经素问校注[M].北京:人民卫生出版社,2013:101.

阮诗玮,男,主任医师,教授,博士研究生导师。主要从事中医肾病的临床研究。E-mail:1476068677@qq.com

1.福建中医药大学2015级硕士研究生(350108);2.福建中医药大学附属人民医院(350004)

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