产前羊水栓塞抢救成功1例

曹坤 颜廷卿

产前羊水栓塞抢救成功1例

曹坤 颜廷卿

羊水栓塞；产前；抢救

羊水栓塞是产科门诊中死亡率极高的妊娠综合征之一,主要指由于羊水进入母体血循环引起的一系列严重症状, 临床上又称为妊娠类过敏性综合征。尽管羊水栓塞的发病率不高, 但患者的病死率却极高, 患者典型的临床症状主要表现为突发寒战、呛咳、呼吸困难、休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾衰竭及心肺衰竭等, 临床预后一般较长, 病情进展迅速,死亡率可高达60%以上, 合理有效的早期抢救是保障患者生命安全的重要临床措施。本文现报告1例产前羊水栓塞患者的成功抢救经验, 以期为临床提高早期诊断的准确性以及识别不典型症状和前驱症状的有效性提供良好参考。

1 病例资料

孕妇36岁, 孕2产1, 因停经41+2周未发动宫缩入院入院时间为2017年2月12日19点40分。孕妇孕期无明显异常。胎心监护无异常。既往有桥本氏甲状腺炎病史,长期口服左甲状腺素钠片(商品名：优甲乐), 甲状腺功能正常。无手术、输血及过敏史。无不良嗜好史。月经规律。入院时心肺无异常。腹膨隆, 宫高33 cm, 腹围107 cm,胎儿估计3300 g。骨盆正常。胎心132 bpm, 规律。头先露。偶可扪及一过性宫缩, 不规律, 强度差。阴道检查：胎头s-2 cm,宫颈居中, 质中, 工口未开, 宫颈管消失50%, 胎膜未破。Bishop评分4分。辅助检查彩超见：双顶径9.3 cm, 股骨长7.4 cm。心电图及血常规、血生化、感染8项、凝血、尿液分析无特殊异常。患者入院后根据宫颈评分及宫缩情况建议行米索前列醇片0.025 mg阴道用促进宫颈成熟。12:30阴道用药, 产房观察胎心及宫缩情况。15：25阴道少量流水, 约5 ml, 此后未见流水。16:49自述头晕、浑身发麻, 给予吸氧, 16:50随即出现恶心干呕、口唇发绀、晕厥、憋喘, 立即联系抢救团队, 同时测血压, 高压80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 低压未测及。考虑羊水栓塞, 给予气管插管, 正压给氧, 建立静脉通道, 同时顺序给予地塞米松10 mg+50%葡萄糖溶液10 ml静脉注射, 碳酸氢钠30 ml静脉注射, 50%葡萄糖溶液10 ml+葡萄糖酸钙1 g静脉注射, 地塞米松30 mg静脉注射。即时胎心听诊70 bpm, 急症剖宫产。17:06分娩一足月女婴, 断脐交台下抢救(Apgar3-4-4)。手取胎盘, 清理宫腔, 子宫不收缩, 持续出血、渗血, 考虑DIC, 交代病情签字后行子宫次全切。自手术始, 麻醉顺序用药甲泼尼龙120 mg, 肝素18000 U入0.9%氯化钠溶液250 ml i.v.gtt., 阿曲库铵10 mg i.v., 丙泊酚250 mg i.v., 甲氧明5 mg i.v., 多巴胺5 mg i.v.(18:13), 多巴胺200 mg i.v.(18:27)。术中急查：血常规：白细胞(WBC)：13.70×109/L, 血红蛋白(HGB)：94 g/L, 血小板(PLT)：131×109/L,生化谷草转氨酶(AST)：56.98 U/L, 直接胆红素(DBIL)：12.6 μmol/L, 间接胆红素(IBIL)：24.3 μmol/L, 二氧化碳结合力：15.93 mmol/L, D-二聚体(D-Di)：16.68 mg/L, 凝血：凝血酶原时间(PT)：17.1 s, 凝血酶时间(TT)：29.5 s, 纤维蛋白原(FIB)：1.411 g/L。术中冷沉淀20 U, 红细胞10 U, 血小板一个治疗量, 血浆400 ml。探查附件无异常。常规关腹。腹腔内、腹膜外、脂肪侧防止引流管。术中出血2500 ml,血尿500 ml, 后呈淡红色, 约200 ml。术毕血压102/65 mm Hg。转重症监护病房(ICU)。呼吸机IPPV模式, 给予扩容、抗休克、补充凝血因子、预防感染、维持水电解质平衡综合治疗及股静脉置管。引流管持续引流出大量血性液。20:46 FIB:1.411 g/L, 22:24 D-Di：17.84 mg/L, 共给予红细胞6 U, 血浆1000 ml、冷沉淀15 U, 血小板一个治疗量、注射用重组人凝血因子Ⅶa 4 mg、晶体液体共3600 ml, 尿量约3000 ml,半小时, 术区引流逐渐减少。次日02:17 FIB:1.82 g/L, D-Di：12.44 mg/L, 05:40 FBG:1.807 g/L, D-Di：5.14 mg/L。7：00,患者可唤醒, 醒后有遵嘱动作。输血、预防感染及对症治疗。11:53 FGB：2.719 g/L, D-Di：1.37 mg/L, 16:09低分子肝素钙4250 IU皮下注射, 持续5～7 d。补充胶体液体。术后第2天7:27,呼吸机模式改为SIMV, 10:57患者意识清醒, 精神差, 血气分析结果大致正常, 拔除经口气管插管, 改为面罩吸氧。术后对症治疗, 第11天转普通病房。术后25 d康复出院。

2 讨论

羊水栓塞是产程中或胎儿娩出后, 产妇突然出现的憋喘、心肺功能衰竭、昏迷、意识丧失、甚至心脏骤停、DIC所致严重产后出血位特征的产科并发症, 病死率达20%～60%［1］。羊水栓塞临床表现的严重程度与羊水性质、侵入量及产妇个人体质有关, 如羊水侵入量极少, 则症状较轻, 有时可自行恢复；如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现［2］。目前, 羊水栓塞的病因及发病机制尚不明确。高危因素有：孕妇年龄>35岁, 剖宫产分娩, 引产, 急产, 多胎妊娠, 羊水过多, 产钳助产, 子宫颈裂伤, 前置胎盘, 胎盘早剥, 子痫前期。上述只是高危因素并非直接病因［3］。有学者认为, 宫缩过强是引起羊水栓塞的主要原因之一, 正常情况下子宫肌层、绒毛间隙、羊膜腔内压力相似, 宫缩过强者, 宫腔内压力更高,易使子宫颈两侧出现裂伤, 损伤小静脉, 从而导致羊水压入血液中, 发生羊水栓塞［4］。另外, 血液高凝状态的出现也可明显增加产妇罹患羊水栓塞的几率, 孕妇由于凝血因子浓度增加, 抗凝血因子水平下降, 纤溶活性降低, 血小板激活增加, 血液可出现高凝状态表现, 此时羊水入血, 则可促凝物质, 诱发DIC的发生, 甚至引起肺栓塞, 严重威胁产妇的生命安全［5-9］。研究显示, 多数羊水栓塞患者在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症, 当羊水侵入量极少时, 可能只引起羊水栓塞不典型症状与体征,甚至难与其他因素引起的不良反应相鉴别［6,10-13］。部分羊水栓塞患者可无明显的前驱症状, 而主要以产后阴道不自主流血为主要临床表现, 因此临床诊断时应注意结合患者的实际情况, 避免将产后阴道流血误认为是子宫收缩乏力造成的产后出血, 延误抢救时机［7,14,15］。此外, 过敏体质也是易发羊水栓塞的重要原因之一, 临床上羊水栓塞患者发病急骤,部分患者可在发病1小时甚至数分钟内死亡, 类似于过敏性休克的临床表现, 有学者指出可能与羊水中的致敏原有关,胎儿有形物质作为致敏原可作用于母体并导致母体出现过敏性休克, 并最终导致患者死亡［8］。本次所选病例为高龄产妇,尚未进入产程。宫颈成熟差, 予以米索前列醇0.025 mg阴道用药促进宫颈成熟, 符合引产指征。分析：患者宫颈口未开,头胎产于12年前。宫颈口较紧。宫颈与羊膜囊壁之间空间密闭, 胎膜破裂羊水流出量远大于临床观察所见量, 同时不规律宫缩使囊壁压向宫颈内口, 局部空间压力增加, 胎膜早破后少量小血管破裂, 形成血管开口, 血管开口处局部压强瞬间增大, 导致羊水进入血液循环。引起高致敏反应。形成肺栓塞, 致肺动脉高压, 憋喘、发绀等典型症状。本病例发生比较典型, 前驱症状及肺动脉高压、术中高凝期、低凝期相继出现。抢救成功重点之一为早期快速识别及即时处理。猜测羊水栓塞发病的进程与进入孕妇体内的量有直接关系。

羊水栓塞一直是产科难题, 难以预测, 死亡率高, 对医患双方都带来不良后果, 针对此次病例作者总结了宝贵的经验和反思。羊水栓塞临床治疗成功的关键所在, 主要依赖于多科合作、快速诊断、果断处理, 及时发现、诊断, 抢救团队的有效合作是争分夺秒抢救患者的必要因素, 加强演练极有必要。医护人员特别是助产士必须熟悉缩宫素的不良反应和羊水栓塞的发病诱因和前驱症状, 严格掌握缩宫素的使用指征, 遵循其小剂量、低浓度、缓速度、专人守护的使用原则,在产程观察的过程中及时发现并能作出初步鉴别, 及时报告医生以争取抢救成功的机会, 以为患者的生命健康提供良好保障。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.09.075

2017-03-17］

252000 聊城市中医医院妇产科(曹坤), 重症医学科(颜廷卿)