针刀为主非手术治疗腰椎间盘突出症的概述

吴维圣，张照庆

(1.湖北中医药大学 针灸骨伤学院，湖北 武汉 430065；2.湖北省武汉市第三医院 疼痛科，湖北 武汉 430060)

*通讯作者。

针刀为主非手术治疗腰椎间盘突出症的概述

吴维圣1，张照庆2*

(1.湖北中医药大学 针灸骨伤学院，湖北 武汉 430065；2.湖北省武汉市第三医院 疼痛科，湖北 武汉 430060)

腰椎间盘突出症作为一种临床常见病、多发病，其病情缠绵易反复，且逐渐趋于年轻化，严重影响着患者的日常工作和生活质量。针刺、牵引等保守方法治疗周期长、起效较慢，手术治疗创伤大、术后制动时间长，针刀疗法作为一种传统中医与现代医学的结合,在本病的疗效方面逐步受到重视。本文旨在对针刀结合非手术疗法治疗本病做一简要概述，展望针刀治疗本病的趋势和研究方向。

腰椎间盘突出症；疼痛；针刀；综述

腰椎间盘突出症[1](Lumbar disc herniation,LDH)是因腰椎间盘纤维环退变或外伤发生破裂，在外力作用下，间盘组织向后或后外侧膨出或突出，刺激、压迫脊神经根，进而导致神经根炎症、营养障碍和传导性损害，引发腰痛、坐骨神经痛甚至明显的神经功能障碍的一种疾病。本病病程长，给患者常带来极大痛苦。概括而言，治疗手段可分为非手术疗法和手术治疗，但手术治疗相对风险大、费用高，加之对术后并发症的担忧，患者常望而却步，相关统计仅约10 %～20 %的患者需手术治疗[1]。针刀作为一种非手术疗法，对本病疗效确切，一项Meta分析结果显示：针刀对本病的疗效优于针刺、牵引及推拿等保守方法[2]，针刀因其损伤小、操作简便、费用相对低廉等优点而被患者接受。

1 针刀医学对LDH的认识和机理

1.1 针刀医学对LDH的认识

自朱汉章教授发明小针刀疗法以来，针刀已经发展为一套较完备的理论体系。针刀医学认为，LDH的关键在于脊柱力平衡失调和动态平衡失调，当腰部软组织损伤后在局部通过瘢痕、粘连、挛缩进行代偿，当损伤组织失代偿时，弓弦系统形态出现异常而改变腰段力学，因腰椎应力集中，腰椎弦系统的棘间韧带、后纵韧带和关节突韧带等代偿增厚，椎间盘产生微小位移，由外力引发腰椎间盘膨出或突出[3]，激惹神经根，背根神经节释放SP、CGRP、SOM等递质经轴浆运输到脊髓后角而介导疼痛产生。

1.2 针刀治疗LDH的机理

针刀作为祖国医学与现代医学的结合体，既通过针刺疏通经络、调畅气血，又借助“刀”松解粘连和瘢痕挛缩，解除对血管及神经的压迫刺激，改善缺血缺氧，重建弓弦系统的动态平衡，恢复腰部生物力学平衡[3]。有研究[4]通过记录针刀治疗前后表面肌电图变化推断针刀可以增强腰背伸肌群肌力，缓解肌肉疲劳以纠正腰椎生物力学失衡。另有报道[5]分析指出，针刀可通过松解部分黄韧带及周围软组织降低椎管内压、促进椎间盘周围代谢及血氧供应，从而触发自身免疫反应，通过新生肉芽组织长入以及成纤维细胞生长因子(FGF)、白介素(IL-1、IL-2)、巨噬细胞等一系列作用使突出髓核溶解，促进突出物吸收[6]。

2 LDH治疗方法简述

2.1 单纯针刀治疗

万碧江等[7]采用回字形整体松解法对棘上棘间韧带、横突、神经根管内口、髂腰韧带、骶棘肌起点及腰背筋膜分次松解，取得满意疗效，总有效率98.30 %，认为回字形整体松解是基于慢性软组织损伤的网眼理论，通过松解使腰部受力曲线及力恢复平衡。黄承军等[8]回顾不同中医证型LDH针刀治疗后疗效，显示实证型疗效较虚证型疗效更优(均P<0.05)，并认为选取压敏点是提高疗效的关键。而陈永亮等[9]则采用密歇根州立大学关于椎间盘突出压迫硬膜囊程度进行分组接受针刀治疗，研究结果显示：Ⅰ度、Ⅱ度患者疗效较佳(优于硬膜囊Ⅲ度受压组)，该课题组从临床疗效反证认为其原因可能与针刀松解后扩大了神经根逃逸空间使神经根血供得以改善有关。另有学者[10]采用针刀触激术治疗，操作方法大致为将针刀在其梨状肌出孔处快速刺入皮肤，探寻坐骨神经，针感明显后摆动刀尾触激神经数次，他们推测针刀可能通过触激后神经干逃避反应使神经根粘连得以松解，同时神经释放递质达到镇痛作用，但这是否会损伤神经临床尚未见探讨。

2.2 针刀结合手法治疗

张松等[11]治疗176例患者，在针刀施术后运用腰椎侧扳法等手法治疗，治愈率61.36 %、总有效率98.86 %，优于局部注射组(39.77 %、91.48 %)，分析指出针刀通过松解相关韧带、关节囊等可调节交感神经对血管的影响或直接改善血管迂曲牵张，手法可整复小关节、纠正嵌顿、恢复正常应力，两者共同改善病变局部血液循环，促进代谢产物吸收而缓解疼痛。李国强等[12]运用针刀结合牵引及手法治疗，认为牵引可促进椎间盘复位，传统手法可改善局部血液循环，减轻炎症水肿，但该研究对纳入标准并未对椎间盘突出分型进行限定。

2.3 针刀结合中药治疗

本病在中医学属“痹证”范畴，《内经·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”此为中医对“痹证”的最早阐述。中医学认为，本病是因肾精不足，复感风寒湿邪，闪扭外伤后气滞血瘀而壅塞经络，气血流注不畅，不通则痛。王昌金等[13]在松解后运用麻黄附子细辛汤加味治疗本病，本方在麻黄附子细辛汤基础上加入滋肾舒筋通络的熟地、白芍、穿山甲、甘草，配合附子温阳、麻黄驱邪解表，使肾精得补、外邪得祛、筋脉得舒，收效良好。镇水清等[14]采用马钱子风湿丸结合针刀治疗，本方祛风散寒除湿、通络止痛又温补肝肾，结合针刀以内外兼顾，亦收到满意疗效。张迎春等[15]则采用C型臂透视下针刀松解结合桃红四物汤加减治疗65例急性期腰椎间盘突出症患者，2周后评价VAS、ODI、JOA评分改善情况，并测定空腹C反应蛋白、5-羟色胺等疼痛相关血清学指标。结果：均优于同期西药治疗组(甘露醇、地塞米松和丹参注射液联合静脉滴注)。而陈智能等[16]则进一步根据病情轻重程度及椎间盘突出CT分级分型，采用分期分程度个体化层次化针刀治疗方案联合桃红四物汤治疗119例，结果显示：在有效率和VAS、JOA评分上均明显优于同程度对照组(牵引+塞来昔布+甲钴胺)，并运用表面肌电图测量胫后神经、腓总神经传导速度及腓肠肌和腰骶部棘旁肌的肌电活动进一步加以证实。值得注意的是，该研究结果显示针刀结合中药治疗对轻症急性腰椎间盘突出症病例更为有效，这为本病的分期分度阶梯化治疗提供了一种可行的研究方向。

2.4 针刀结合神经阻滞和注射疗法

临床上骶管注射及神经阻滞治疗本病的应用广泛。刘件生等[17]在针刀基础上配合骶管注射治疗收效良好，认为经骶管注射利多卡因、糖皮质激素可有效减轻神经根周围炎症、水肿、阻断痛觉传导，并阻滞交感神经使局部供血得以改善，硬膜外注射维生素B12可改善周围神经脱髓鞘病变，这在动物实验中亦得到证实[18]。张弘等[19]同法治疗36例LDH术后患者，效果满意，指出手术造成继发性卡压，损伤原有正常组织，脊柱力学改变，导致新的椎管内粘连、炎症刺激等，认为这是术后残余症状的重要原因，骶管注射恰能有效缓解炎症，并可通过液压分离作用松解部分椎管内粘连，但该研究未进行中远期随访。陈志等[20]考虑到针刀松解椎间孔内外口时的安全性及骶管裂孔解剖变异较多的特点，采用X线定位下针刀结合骶管滴注治疗49例患者，分别于治疗后1周、1个月、3个月、6个月采用VAS评分、直腿抬高角度等指标进行疗效评估。结果显示：治疗后1周总有效率达到100 %，后三次总有效率亦保持在95 %以上。研究者分析后认为，1周后总有效率达到100 %可能与骶管滴注液的得宝松和利多卡因的抗炎及免疫抑制有关。X线虽可准确用于骶管穿刺的解剖评估，但操作程序较烦琐，其不可避免增加辐射量，有学者[21]选择超声引导下实时穿刺，在有效率和不良反应发生率方面同样显示明显优于传统盲穿操作，这为临床提供了一种可靠的选择。程建明等[22]认为，结合侧隐窝注射疗效更优，这或许是因为本病椎管内常有不同程度黏连，侧隐窝注射可与神经根保持更大程度接触，发挥更大的抗炎作用。

2.5 针刀结合介入疗法

腰椎介入术以其特有的优势已广泛应用于LDH的治疗，常用的技术有臭氧髓核消融、低温等离子髓核成形术、髓核化学溶解术及射频靶点热凝术等，其中后两者均主要针对胶原蛋白起作用，胶原酶作用于胶原蛋白使胶原纤维溶解，其结果是使蛋白多糖和水分丢失从而椎间盘突出物减小，射频则是通过输出电流产生的局部高温作用于盘内胶原蛋白使其凝固从而达到椎间盘体积减小的目的。蛋白多糖是维持髓核基质高渗透压的关键，臭氧可以氧化髓核内的蛋白多糖，当一定浓度的臭氧注入盘内后，随着蛋白多糖变性髓核内水分因渗透压下降而丢失，从而使突出物萎缩，臭氧还能使髓核细胞变性而使蛋白多糖分泌减少，此外臭氧在盘外还发挥关键的抗炎镇痛作用[23]。李绍军等[24]采用臭氧、射频及针刀三联疗法对椎管内外联合施治，近远期疗效显著，分析原因在于射频毁损了长入纤维环的窦椎神经末梢，臭氧盘内外注射既能回缩突出物又能发挥盘外抗炎效用，而针刀为内源性稳定提供强有力支持。朱鹏展等[25]采用针刀结合胶原酶化学溶解术治疗显示近期疗效显著，并认为针刀弥补了后者溶解胶原蛋白过程较慢的不足，从而提高近期疗效，认为盘外注射胶原酶较传统的盘内注射疗效要好，原因是传统盘内注射溶解的只是未突出间盘，突出物减小程度不很清楚，且盘内注射后内压增高易致疼痛。余海等[26]采用臭氧结合射频热凝治疗80例，1周后再接受针刀松解，疗程结束后随访3个～24个月疗效满意，总有效率91.25 %，并指出髓核脱出超过2/3效果欠佳，臭氧浓度不宜超过50 μg/mL，且注射速度不宜过快。

3 结语与展望

目前对针刀治疗LDH的研究已从单一的临床观察转向对其作用机制的探讨上来，基础研究的报道也开始涌现，当前研究较多的致痛因子有TNF-α、5-HT、IL等[27]。血清学证实，针刀可显著降低LDH患者血清中的TNF-α、5-HT、IL-1β、IL-6含量，提示这可能是针刀外周镇痛机制之一[28～29]。动物实验亦证实，针刀可以通过调节5-HT、NOS及β-EP而起到镇痛作用[30,31]。略显不足的是，针刀治疗LDH的机制目前研究尚主要集中于对镇痛作用的探讨，虽有对生物力学调整的探讨[4]，但此类研究仍较少，也有学者[32]研究从影像学证实针刀治疗后神经根水肿减轻，但突出物大小并无显著变化，这点却与孟氏的观点[5]不一致，这是否与前者加用手法治疗有关不得而知，此外疗效评价标准多样，这一定程度上使研究者容易过高评价所采用方法的疗效。本病的椎间盘突出分型虽有多种版本，但学界普遍认为其分型是治疗策略选择和疗效差异的重要考量标准，但针刀对LDH不同影像学分型的疗效差异研究较少报道，提示尚需更严谨的试验设计，为临床提供更多翔实、科学、严谨的证据。

综上论述，针刀治疗腰椎间盘突出症是一种有效方法，结合骶管注射、神经阻滞、臭氧等综合治疗疗效更佳。然而，针刀的闭合式操作对术者的精细、立体、动态解剖掌握有较高要求，这也在一定程度上影响了该疗法的推广。比如，腰椎间孔附近区域是针刀操作的常选部位，然而此处血管、神经较多，且走形并不十分固定，因此在此操作的风险较大，传统“盲视”并不都能精准松解到横孔韧带。有学者[33]建议在椎间孔侵入操作时借助X光定位，但X线引导下操作不可避免地增加辐射暴露，超声无辐射又具实时引导功能，且对软组织有良好显影，近年来超声介入下针刀操作逐步受到重视[34]。随着“精准医学”概念的提出，“靶点”概念越来越为医务工作者所认同，相信针刀可视化将是其研究热点和趋势之一，而影像学分型和按疾病分期治疗的个体化阶梯治疗方案为临床提供了一种可行的研究方向。

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修回日期：2017-03-11

本文编辑：张慧芳

R681.5+3

A

1006-978X(2017)02-0050-03

吴维圣(1990-)，男，2014级湖北中医药大学硕士研究生在读，从事针刀治疗疼痛相关疾病诊疗工作。研究方向：针刀治疗脊柱相关疾病临床研究。

2017-03-08