婴幼儿供肾成人移植1例报告

李晓航，张佳林，孟一曼，杨蕾，李柏峰，成东华，刘树荣，陈旭春，李莉

（中国医科大学附属第一医院1.肝胆外科曁器官移植科，2.手术室，沈阳110001）

婴幼儿供肾成人移植1例报告

李晓航1，张佳林1，孟一曼1，杨蕾1，李柏峰1，成东华1，刘树荣1，陈旭春1，李莉2

（中国医科大学附属第一医院1.肝胆外科曁器官移植科，2.手术室，沈阳110001）

报道辽宁省首例公民逝世后器官捐献（DCD）婴幼儿供肾的多器官获取，探讨供肾修整和成人移植及其围手术期治疗相关问题。

婴幼儿供体；肾移植

Adult Kidney Transplantation from an Infant Donor:a Case Report

器官移植是治疗终末期脏器功能衰竭的唯一有效方法，然而供器官短缺成为限制器官移植发展的主要瓶颈。虽然我国公民逝世后器官捐献（donation after citzen’s death，DCD）工作已全面开展，器官捐献数量较前有明显增多，但供需比之间巨大的空缺，导致许多脏器功能衰竭的患者在未等到器官移植时即死亡。为了缓解严重的器官短缺问题，以往认为是边缘供体的器官也逐渐被移植医生纳入考虑范围。儿童心脏死亡器官捐献者一直被认为是边缘性供体，目前国际上已有儿童供肾成人移植的报道［1］，但国内相关文献很少。2016年5月11日中国医科大学附属第一医院肝胆外科暨器官移植科实施1例婴幼儿供肾成人移植的手术，现报道如下：

1 临床资料

受体，女，21岁，身高160 cm，体质量49 kg，行规律血液透析2年余，每周透析2～3次。高血压病史3年，自服降压药物，血压控制尚可。入院查体：体温36.3℃，脉搏79次/min，呼吸16次/min，血压143/105 mmHg，贫血貌，睑结膜苍白，双肺听诊未闻及干湿罗音，心律齐，腹平软，无压痛，双肾区无叩痛，移动浊音（-），肠鸣音3次/min，双下肢无浮肿。左腕部可触及血管震颤。血常规：白细胞计数6.59× 109/L，粒细胞比率64.9%，红细胞计数2.80×1012/L，血红蛋白浓度84 g/L，红细胞比积测定0.275 L/L，血小板计数166×109/L，肾功：肌酐822 μmol/L（46～92 μmol/L），尿素氮29.6 mmol/L（2.5～6.1 mmol/L），钾离子浓度5.57 mmol/L（3.5～5.2 mmol/L），磷浓度2.94 mmol/L（0.81～1.45 mmol/L），血浆B型钠脲肽测定597 pg/mL。群体反应性抗体（panel reactive antibody，PRA）阴性，淋巴毒试验阴性，病毒抗体系列均阴性，EB病毒核酸＜5×103copies/mL。双肾超声：右肾大小约8.1 cm×2.0 cm×3.1 cm，左肾大小约8.1 cm×2.5 cm×3.4 cm。双肾体积缩小，实质回声增强，皮髓质界限不清晰，双肾窦无分离，双肾血流2～3级，双侧输尿管未显示。考虑双肾慢性肾功能不全。心肺功能检查无明显异常。

供体，女，30个月，身高95 cm，体质量21 kg，无基础疾病，车祸后导致脑心双死亡。采用腹腔器官联合快速切取技术，整块切取供肝和双肾，切取过程顺利。在修肾台修整肾脏，右肾因外伤导致挫裂伤，故使用左肾，大小为7.5 cm×4.2 cm×3.5 cm，热缺血时间5 min，冷缺血时间7 h。修剪肾脏，游离左肾动、静脉，保留肾动脉周围的腹主动脉约3.0 cm，将腹主动脉近侧端缝合，远侧端直径约1.0 cm留待吻合用。使用下腔静脉对肾静脉进行成形，成形后直径1.2 cm，长2.5 cm，保留输尿管长度约为8.0 cm。

手术方式：供肾静脉与右髂外静脉端侧吻合；供肾腹主动脉与右髂外动脉端侧吻合。通血后移植肾颜色红润，张力良好，无花斑。通血后移植肾大小约8.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，输尿管与膀胱黏膜缝合，内置Fr4.7 160 L号输尿管支架管，术中未见尿液流出。术中应用免疫诱导剂舒莱（巴利昔单抗，20mg），免疫抑制剂甲强龙（0.8 g）。术后常规给予抗感染、抗排斥、抗凝补液等对症治疗，并严密监测血压，用佩尔（20 mg）和硝普钠（50 mg）泵控静推控制收缩压在115 mmHg以下，术后约半个月逐渐过渡到口服药物控制血压。抗排斥方案为三联用药：他克莫司（2.5 mg，日2次口服），麦考酚钠（360 mg，日2次口服）及醋酸泼尼松片（20 mg，次/d口服）。患者术后尿量逐渐增多，由30～40 mL/h逐渐增加至60～70 mL/h，术后第2天尿量增至1 150mL，但患者肌酐下降缓慢，术后第1天和第2天肌酐分别为883 μmol/L和552 μmol/L，于第1天和第3天给予2次持续床旁血滤（continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗。而后患者肾功能迅速恢复，至术后1周肌酐已降至正常范围，24 h尿量稳定在1 200 mL以上。术后第1，7，28和60天，超声提示移植肾大小分别约9.0 cm×4.3 cm×3.8 cm，9.5 cm×4.8 cm×4.2 cm，9.92 cm×5.15 cm×4.37 cm和10.50 cm× 5.23 cm×4.66 cm。术后2个月时行膀胱镜将患者输尿管支架管取出，目前随访近4个月，肾功能正常，身体状态良好。

2 讨论

儿童心脏死亡器官捐献无疑扩大了供者来源，有效缓解了日趋紧张的器官供需比。儿童供肾既可以进行儿童移植，也可以用于成人移植，关于单肾还是双肾用于成人移植目前仍存在争论。MOHANKA等［2］认为体质量低于15 kg的儿童供体单肾和整块双肾移植术后疗效相当，而PELLETIER等［3］认为儿童供体单肾移植术后发生移植物功能丢失的风险更高，可能的原因包括肾动脉血栓或狭窄。文献［4-6］中报道单个婴幼儿供肾用于成人移植的标准包括：儿童供肾长径＞6 cm，儿童供体体质量＞15 kg（一般年龄＞24月），但应选择低体质量的受体，国外文献［7］提及的标准是受体体质量低于80 kg。

本研究报道的这个病例，供体体质量21 kg，供肾长径为7.5 cm，均满足单个供肾成人移植的标准，而且本研究选择的供体为21岁女性，体质量只有49 kg，代谢率进一步得到降低。与成人供肾移植相比，儿童供肾移植的技术难点在于血管和输尿管均较细，术后出现肾动脉狭窄或栓塞以及输尿管膀胱吻合口狭窄的风险较大。为了防止出现此类并发症，笔者认为需要完整保留肾动脉周围的一段腹主动脉以及肾静脉周围的一段下腔静脉，在修整肾脏时，可将腹主动脉近侧端结扎，远侧端用于吻合，既可以延长肾动脉的长度，又扩大了动脉吻合口直径，有效降低了动脉吻合后狭窄和栓塞等并发症；左侧肾静脉虽然比右侧肾静脉长，但婴幼儿肾静脉仍然较短，吻合难度较大，可以用下腔静脉成形延长肾静脉长度。婴幼儿供肾血管纤细，内膜薄弱，在供肾切取、修整和移植过程中，勿钳夹内膜，防止术后形成血栓，用6-0prolene血管缝合线完成吻合，可以选择在显微镜下操作完成。婴幼儿输尿管也较细，术后发生吻合口狭窄的可能性比较大，在吻合前于输尿管中留置输尿管支架管，可以有效防止吻合口狭窄。正常成人肾移植术后一般3～4周拔除输尿管支架管，考虑到儿童供肾输尿管相对更细，受体术后2月行膀胱镜检查再将输尿管支架管取出。本研究所报道的供体右肾挫裂伤未用于移植，所以整段的腹主动脉都用于左肾动脉的成形，这样左肾动脉的长度和直径都得到有效延伸。如果双侧供肾都分别用于移植，就不能用整段腹主动脉成形，只能用与肾动脉相连的腹主动脉袖片来扩大吻合口直径，长度增加也有限，这无疑增加了手术难度。

儿童供肾成人移植术后除常规抗凝、抗排斥治疗外，还需要严密监测血压，正常儿童的血压比成人要低很多，因此术后需要严格控制血压，以防高血压对肾小球造成灌注损伤。本研究组在术后即通过泵控静推的方式给予降压药，并逐渐过渡到口服降压药维持血压。术后常规行超声检查，一是监测肾动脉血流量，以便及时发现肾动脉狭窄和肾动脉栓塞，另外也可以观察移植肾术后体积的大小。本研究组发现术后移植肾体积逐渐增大，到术后2个月时，移植肾长度、宽度及厚度分别增加了1.50 cm，0.97 cm和0.86 cm。人的肾单位在孕36周时就已经不再增加，出生后肾单位也保持固定的数量，但是肾小球的体积随着年龄的增长而逐渐增加，表现为肾脏的体积逐渐增加，因此儿童供肾移植后的功能也会逐渐改善。此病例在术后第1天尿量即开始逐渐增加，考虑到儿童供肾体积相对成人稍小，为了减轻围手术期移植肾负荷，本研究组于术后第1天和第3天给予患者床旁血滤2次，第5天24 h尿量多达1 600 mL，随着肌酐也快速下降，未再给予血滤治疗。患者目前随访近4个月，移植肾功能良好，尿量正常，未出现肾动脉狭窄或栓塞以及输尿管狭窄等相关并发症。

国内关于儿童供肾成人移植的报道不多，本研究认为良好娴熟的吻合技术是降低术后血管并发症的关键，充分利用腹主动脉和下腔静脉对肾动、静脉进行成形，可以有效减低手术难度，降低术后并发症的发生率；输尿管吻合前留置输尿管支架管可以有效降低术后吻合口瘘或狭窄的发生率。另外也要注意选择合适的受体，相对年轻和低体质量指数的患者代谢率较低，对移植肾的灌注损伤也较小，因此这类患者是儿童供肾成人移植优先选择的受体。

［1］SHARMA A，RAMANATHAN R，BEHNKE M，et al.Single pediatric kidney transplantation in adult recipients：comparable outcomes with standard-criteria deceased-donor kidney transplantation［J］. Transplantation，2013，95（11）：1354-1359.DOI：10.1097/TP.0b0 13e31828a9493

［2］MOHANKA R，BASU A，SHAPIRO R，et al.Single versus en bloc kidneytransplantation from pediatric donors less than or equal to 15 kg［J］.Transplantation，2008，86（2）：264-268.DOI：10.1097/ TP.0b013e318177894e

［3］PELLETIER SJ，GUIDINGER MK，MERION RM，et al.Recovery and utilizationof deceased donor kidneys from small pediatric donors［J］.Am J Transplant，2006，6（7）：1646-1652.DOI：0.1111/j.1600-6143.2006.01353.x

［4］UEMURA T，LIANG J，KHAN A，et al.Outcomes of transplantation of single pediatric renal allografts equal to or more than 6 cm in length［J］.Transplantation，2010，89（6）：710-713.DOI：10.1097/ TP.0b013e3181c90226.

［5］BRETAN PN Jr，FRIESE C，GOLDSTEIN RB，et al.Immunologic and patientselection strategies for successful utilization of less than 15 kg pediatricdonor kidneys-long term experiences with 40 transplants［J］.Transplantation，1997，63（2）：233-237.

［6］蓝恭斌，彭龙开，方春华，等.儿童DCD供肾成人单肾移植与标准DCD供肾移植临床疗效比较研究［J］.泌尿外科杂志，2015，7（2）：27-32.

［7］BORBOROGLU PG，FOSTER CE 3rd，PHILOSOPHE B，et al.Solitary renal allografts from pediatric cadaver donors less than 2 years of age transplanted into adult recipients［J］.Transplantation，2004，77（5）：698-702.

（编辑 北辰）

R617

A

0258-4646（2017）05-0465-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.05.021

李晓航（1982-），男，主治医师，博士.

张佳林，E-mail：jlz2200@126.com

2016-10-24

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