中西医结合加速康复外科在妇科围手术期的应用进展

姬秀红，马 晨，王玉玲

中西医结合加速康复外科在妇科围手术期的应用进展

姬秀红，马 晨，王玉玲

妇科疾病，如子宫肌瘤、卵巢巧克力囊肿，畸胎瘤等可以通过手术治疗得到痊愈，然而若患者在围手术期中出现术前准备不当、手术操作不适产生的创伤、术中体温过低、术后疼痛、患者长期卧床休息等因素均会引起应激反应，影响患者术后康复，所以在围手术期间完善的医护措施显得尤其重要。

加速康复外科；中西医护理路径；围手术期；护理

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在外科围手术期通过综合应用多学科的方法, 合理、有效地改良一系列常规诊疗措施, 这一理念最早由丹麦医生Kehlet提出[1]，其根本目的是最大限度减轻患者围手术期的不适感, 减轻应激反应, 减少住院时间及并发症, 减少住院费用,现已广泛应用于所有外科领域。妇科手术服务对象为患有具有手术指征妇科疾病的妇女，有别于其他手

术科室患者，妇女心理较脆弱，容易在术前产生不良情绪，而又因为腹腔镜在妇科手术中的普遍使用，术后肠胀气、胃肠功能紊乱的发生率较高。中西医结合ERAS在结合西医ERAS相关措施的基础上，加上中医特色，在促进患者康复方面有着独特的优势，必将进一步加速妇科术后患者的康复进程，从而提高妇科疾病的诊疗水平。以下从中西医结合ERAS在妇科围手术期的应用进展做一综述。

1 中西医结合ERAS在妇科手术前的应用

1.1 术前宣教 详细的术前科学宣教，是快速康复过程中很重要的组成部分，其内容主要包括：治疗计划、手术过程及其益处、症状管理、手术风险和并发症、早期出院规划、促进康复的相关措施和康复各阶段可能的时间等[2]。宣教的时机一般选择在手术前几天,宣教的形式可以是口头讲解，书面术前解释以及视频演示。

在术前科学宣教中，很重要的一部分内容是缓解患者的不良情绪。患者术前多产生焦虑、恐惧、抑郁、悲观、失望等不良情绪[3]，影响手术效果和疾病的转归。中西医结合ERAS采用中医情志疗法、耳穴贴压法可缓解患者的不良情绪，放松心情。根据中医的五行理论，中医情志疗法对术前以怒为主的肝火较旺者给予安抚指导；对以忧、思为主者给予普及疾病相关知识、手术过程说明等宽慰指导；对以恐、惊为主者给予普及手术相关知识、分享成功案例等舒缓指导；对以悲为主者给予认知、放松等信心指导[4]。采用耳穴贴压法，以皮质下、神门为主穴，根据辩证加以配穴可缓解患者焦虑情绪，使患者心情放松，减轻手术患者收缩压及心率波动，并且改善患者术前睡眠质量[5-6]，使得手术顺利进行。

1.2 术前肠道准备 传统的术前肠道准备包括口服药物、抗生素、机械灌肠等清理肠道粪便，旨在减少肠道细菌，减少术中、术后感染，然而研究证实传统肠道准备给患者带来痛苦，甚至导致电解质紊乱及脱水等，缺乏对患者有益的证据[7]。因此，ERAS主张对手术患者不常规进行机械性肠道准备。

1.3 术前禁食、禁饮 传统的外科护理认为，为避免麻醉气管插管时引起肺部误吸，患者术前应禁食12 h、禁饮4 h。然而，加速康复外科认为，长时间禁食、禁饮会使患者产生口渴、饥饿、头昏、头疼、脱水、低血糖等症状，引起术后胰岛素抵抗，影响患者术后的康复速度[8]。新修的临床麻醉指南指出，患者在麻醉前2-3 h可以自由进食清流质[9]，ERAS推荐术前1 d午夜口服低渗12.5%碳水化合物口服液800 mL，术前2-3 h口服400 mL，既符合现代麻醉禁食指南，又可使术后胰岛素抵抗下降约50%[10]。

2 中西医结合ERAS护理在妇科手术中的应用

2.1 术中保温 在手术过程中，由于手术室温度偏低，患者身体长时间的暴露，再加上冷液体的大量输入，使患者处于持续低体温状态[11]，而术中持续的低体温会抑制血小板功能，导致凝血机制紊乱, 术后渗血增加、苏醒延迟、心率增快、血压升高，甚至引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒致死三联征[12-13]。ERAS提倡术中输入加温至37℃的液体，冲洗液用37 ℃的生理盐水，使用温毯进行术中保温，尽量维持体核温度在36 ℃左右，减少低体温引起的并发症对患者的危害。

2.2 术中麻醉 在手术过程中需要采用麻醉使手术顺利完成，麻醉方式包括西医麻醉和中医麻醉。其中西医麻醉方式包括包括局部麻醉[14]、区域麻醉[15]、麻醉监护[15]以及全身麻醉[16]。全身麻醉可以缩短麻醉恢复时间，缩短停留麻醉后监测治疗室时间，并且增加患者舒适度、确保重要脏器维持正常功能[16]。局部麻醉和区域麻醉可以减少阿片类药物的用量、减轻机体炎症反应、改善组织灌注、提供良好镇痛、有助于术后呼吸功能锻炼[14-15]。

中医麻醉（如针麻）可以减少麻药用量，减轻麻药副作用，缩短术后自主呼吸的恢复时间和苏醒时间，促进术后恢复，具有简单、经济、安全的特点。ERAS提倡快速麻醉技术[17]，将中医麻醉方式、西医麻醉方式融入中西医结合ERAS麻醉方案，可有效缓解术中牵拉反应，减少恶心、呕吐发生率，加速术后恢复[18-19]。但由于单纯中医麻醉有镇痛不全、肌紧张等缺点，无法满足现代手术需求，所以目前关于中医参与ERAS术中环节的报道较少，并且在妇科术中的应用更少[20]。

3 中西医结合ERAS在妇科手术后的应用

中西医结合ERAS在妇科手术后的应用实施主要是为了减轻患者疼痛、减少并发症、促进恢复、缩短住院时间等。其主要内容包括术后镇痛、预防术后血栓、预防术后胃肠功能紊乱、防止术后肠粘连、缓解术后疲劳、改善术后睡眠障碍、尽量避免腹腔及尿路引流及早期下床活动等[21-23]。

3.1 术后镇痛 疼痛是患者术后不良应激反应之一，延迟患者早期下床活动及出院时间，并严重影响患者术后睡眠质量、延缓术后康复。中西医结合ERAS提倡在术后疼痛治疗过程中采用预防性镇痛和多模式镇痛的原则，从而减少阿片类药物的使用[24]，另外采用耳穴贴压（取皮质下、神门、内分泌等穴）也可以缓解术后疼痛[25]。

3.2 预防术后血栓 下肢深静脉血栓是妇科手术后常见并发症之一，影响患者早期下床活动，延长住院时间，甚至发生肺栓塞危及生命。中西医结合ERAS提倡术后给予双下肢行气压治疗防止下肢血栓形成[26]，或者术后穿着具有间歇性气动压缩功能的合身弹力袜[23]，或者选用透骨草、沉香、姜黄、败酱草、没药、赤芍、桂枝等芳香走窜、气味浓烈药物，采用中药热敷法，活血化瘀、行气止痛、温经散寒，能扩张局部血管，有效防止下肢静脉血栓的形成[27]。另外，红外线照射下肢腓肠肌，同时静点川芎嗪注射液，并配合口服活血化瘀中药，能有效防治妇科术后下肢深静脉血栓形成[28]。

3.3 预防术后胃肠功能紊乱 部分妇科手术患者因为在手术过程中的胃肠牵拉、创伤等造成胃肠功能紊乱，术后出现腹胀腹痛、排气排便困难、恶心、呕吐等症状，严重影响患者恢复，降低患者的生活质量，甚至有出现术后肠梗阻、肠粘连可能。中西医结合ERAS提倡术中减少一氧化氮的使用、并预防性使用两种止吐药[23]，另外，采用经皮穴位电刺激、毫针针刺、电针、穴位注射和耳穴刺激等针刺治疗以及穴位按摩联合中药贴敷可以有效防治术后胃肠功能紊乱的发生率[29-33]。

3.4 预防其他术后并发症 术后早期床上翻身，下床活动或者给予活血化瘀中药汤剂可以预防术后肠粘连[34]；给予补气血中药汤剂口服，艾灸双脾肾俞、足三里可以改善术后疲劳症状[34-35]；给予镇静安神中药口服、中药外洗结合穴位按摩可改善术后睡眠质量[34,36]；不建议术后常规使用腹腔引流管，且避免使用尿管或尽早拔除尿管，以免增加感染风险，延长住院时间[24]；鼓励术后早期下床活动，可有效促进术后恢复，避免因长期卧床引起的下肢深静脉血栓形成。

4 中西医结合ERAS存在的问题及思考

由于手术患者的特殊性，不同疾病可以采用相同术式，相同疾病，病灶生长位置、方式不一，术中对肠道，周围脏器干扰程度无法预估，存在难以预料事件，很少能进行完全随机对照研究，无法得到高质量研究成果。而中医有其固有的理论体系，在阐述疾病的病因、症状、发病机制过程缺乏现代病理生理学机制的支撑，并且用药、临床疗效缺乏客观、准确、定量的数据，研究背景也缺乏均一性，无法得到高级别的循证证据，并且中医在ERAS中的参与度仍不高，尤其是在术前以及术中。所以虽然ERAS理念已经被中西医结合外科领域认可和接受，但在临床上仍未形成成熟的中西医结合ERAS诊疗、护理模式。这需要我们在深入领会 ERAS 核心和意义的基础上，针对 ERAS 的各个环节和影响术后康复因素，深入挖掘中医中药宝库，广泛参与中西医结合ERAS诊疗和护理，制定科学、严谨的中西医结合ERAS科研计划，开展高质量 RCT 研究。

[1] Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery [J]. BMJ, 200l, 322(7284): 473-476.

[2] Ibrahim MS, Khan MA, Nizam I, et al. Peri-operative interventions producing better functional outcomes and enhanced recovery following total hip and knee arthroplasty: an evidencebased review [J]. BMC Med, 2013, 11: 37.

[3] 樊碧玉, 李娜. 中医情志干预对妇科肿瘤患者术前焦虑抑郁情绪的影响 [J]. 光明中医, 2011, 26(4): 122-123.

[4] 唐文斌. 中医情志护理在妇科手术患者中的应用及疗效 [J]. 河南中医, 2013, 33(9): 1597-1598.

[5] 张延东, 王惠萍, 王炜. 耳穴贴压法对围术期患者焦虑及心率、血压的影响 [J]. 护理学杂志, 2007, 22(8): 3-4.

[6] 孙美霞. 耳穴贴压对妇科手术患者术前睡眠质量的影响 [J]. 实用临床医药杂志(护理版), 2009, 5(10): 79-80.

[7] Jung B, Lannerstad O, Påhlman L, et al. Preoperative mechanical preparation of the colon: the patient' s experience [J]. BMC Surg,2007, 7: 5.

[8] 江志伟, 李宁, 黎介寿. 加速康复外科与术后胰岛素抵抗 [J].中国实用妇科与产科杂志, 2008, 24(7): 484-486.

[9] Søreide E, Ljungqvist O. Preoperative fasting [J]. Can J Surg,2006, 49(3): 218-219.

[10] Sada F, Krasniqi A, Hamza A, et al. A randomized trial of preoperative oral carbohydrates in abdominal surgery[J]. BMC Anesthesiol, 2014, 14: 93.

[11] 刘小颖, 吴新明. 围术期低温 [J]. 中华麻醉学杂志, 2003,23(9): 712.

[12] 马为梅, 李艳萍, 任绪华, 等. 术中患者体温降低的原因分析及护理 [J]. 齐鲁护理杂志, 2003, 9(10): 770.

[13] 彭民文. 护理干预对妇科腹腔镜手术患者低体温及其并发症的影响 [J]. 四川医学, 2011, 32(3): 441-443.

[14] Andersen FM, Nielsen K, Kehlet H. Combined ilioinguinal blockade and local in filtration anaesthesia for groin herniarepair:a double-blind randomized study [J]. Br J Anaesth, 2005, 94(4):520-523.

[15] Chan VW, Peng PW, Kaszas Z, et al. A comparative study of general anesthesia, intravenous regional anesthesia, and axillary block for outpatient hand surgery: clinical outcome and cost analysis [J]. Anesth Analg, 2001, 93(5): 1181-1184.

[16] Tang J, Chen L, White PF, et al. Use of propofol for office-based anesthesia: effect of nitrous oxide on recovery pro fi le [J]. J Clin Anesth, 1999, 11(3): 226-230.

[17] White PF, Kehlet H, Neal JM, et al. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care [J]. Anesth Analg, 2007, 104(6):1380-1396．

[18] 蒋建平, 钟东海, 范文锋, 等. 耳穴磁珠镇痛预防腰麻下阑尾牵拉反应观察 [J]. 针灸临床杂志, 2009, 25(4): 38-39.

[19] 王尚平, 张书伶. 耳穴刺激防治直肠粘膜环切术中牵拉反应的临床观察 [J]. 中国中西医结合杂志, 2007, 27(6): 553.

[20] 程黎阳, 谢正勇, 陈俊勇, 等. 中西医结合加速康复外科的研究现状与思考 [J]. 实用医学杂志, 2015, 31(17): 2771-2774.

[21] 王亚楠, 宋殿荣. 妇产科围手术期中医药的应用研究 [J]. 河南中医, 2017, 37(1): 178-180.

[22] 陈梅, 谭福红, 刘换霞, 等. 妇科围手术期中医药干预的研究进展 [J]. 陕西中医, 2016, 37(12): 1694-1695.

[23] 欧阳振波, 王存孝. 加速康复外科在妇科的应用进展 [J]. 现代妇产科杂志, 2017, 26(5): 390-392.

[24] Nelson G, Altman AD, Nick A, et al．Guidelines for pre- and intra-operative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations-Part I[J]. Gynecol Oncol, 2016, 140(2): 313-322.

[25] 唐秀琴, 王芳, 张海燕. 耳穴贴压对腹部手术患者术后疼痛干预的效果观察西部中医药[J]. 2014, 27(7): 113-118.

[26] 丁红梅, 卿鹏. 妇科腹腔镜手术病人的中西医结合护理 [J]. 全科护理, 2015, 13(11): 1015-1017.

[27] 李卫红, 周晓娜, 董丽萍, 等. 中药热奄包对妇科术后下肢深静脉血栓的预防性护理 [J]. 云南中医中药杂志, 2012, 33(1):75-76.

[28] 郭爱银, 陈润清, 甄春华. 妇科盆腔术后并发下肢深静脉血栓的中西医结合治疗与护理体会 [J]. 湖南中医杂志, 2014,30(6): 121-123.

[29] Yao Y, Zhao Q, Gong C, et al. Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation Improves the Postoperative Quality of Recovery and Analgesia after Gynecological Laparoscopic Surgery: A Randomized Controlled Trial [J]. Evid Based Complement Alternat Med, 2015: 324360.

[30] 路强, 丁路, 韩正飞, 等. 针刺内关穴预防全麻术后恶心呕吐疗效观察 [J]. 中医药临床杂志, 2014, 26(8): 836-837.

[31] 张重钢, 赵滨滨, 张丹琦, 等. 针灸对椎管内麻醉下盆腹腔手术中恶心、呕吐的转归研究 [J]. 中医药信息, 2013, 30(6):119-120.

[32] 王燕, 李燕玲, 刘玮, 等. 耳穴贴压联合托烷司琼对妇科腹腔镜术后恶心呕吐发生率的影响 [J]. 中国医学创新, 2013,10(29): 40-42.

[33] 杨杰, 韩莉. 穴位按摩联合中药贴敷对缓解妇科腹腔镜术后腹胀的护理研究 [J]. 新疆中医药, 2016, 34(6): 36-38.

[34] 罗克红. 妇科术后常见并发症的中医辨治 [J]. 四川中医, 2009,27(8): 100-101.

[35] 梁雪芳, 冯淑仪, 温丹婷. 艾灸治疗术后疲劳综合征的随机对照研究 [J]. 实用医学杂志, 2013, 29(18): 3074-3075.

[36] 陈怀民. 中药外洗结合穴位按摩施护改善妇科手术后睡眠障碍60例 [J]. 北京中医药, 2010, 29(9): 697-698.

R711

A

1007-6948（2017）06-0693-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.034

天津市南开医院（天津 300100）

姬秀红，E-mail：18698087161@163.com

（收稿：2017-07-10 修回：2017-11-17）

胡 芳 张静喆）