冯华
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颅内压监护在颅脑创伤救治中的应用
冯华
重型颅脑损伤后脑水肿及颅内血肿可引起ICP增高,是导致患者出现继发性脑损伤甚至死亡的主要原因,因此,ICP监测至关重要。150年来,颅脑外伤的死亡率有2次明显的降低,最近一次是由CT和ICP监护的广泛应用带来的,死亡率由50%降低至30%左右。由此可知ICP监护在颅脑外伤中发挥着至关重要的作用。但从颅脑外伤、ICP监护的临床试验来看,至今仍缺少令人信服的循证医学的证据来证明ICP监测不可替代的作用。
《重型颅脑外伤救治指南》(2007版)将ICP监测作为Ⅱ级推荐,其主要原因是缺乏多中心随机对照的临床试验进行验证。2012年在The New England Journal of Medicine于2012年发表了一篇包含324例患者的多中心随机对照临床试验,年龄最小者13岁,将患者分为ICP监测组和影像-临床(imaging-clinical examination group,ICE)组,主要终点事件包含了21个子项目,其中包括生存期(意识、功能等)以及次要终点事件,如ICU住院日和并发症等。2组对比显示ICP监测对生存期的改善并不显著。该研究引起了较大争议,主要是研究对象的异质性比较大:(1)包含13岁以上的未成年人,而未成年人恢复较好;(2)入选依照GCS评分,未对损伤部位、严重程度等进行分层;(3)院前救治情况差异大。另外实验设计也存在问题:(1)《重型颅脑外伤救治指南》(2007版)推荐依据CT检查结果判定是否行ICP监测;(2)该研究设计可能将部分CT结果较好、症状较轻的患者纳入ICP组,低估了ICP监测的应用价值。在评价手段方面,对结果的解释也存在争议。2组治疗手段大同小异,这是导致结果差异不显著的一个重要原因。一些新的治疗手段,包括降低ICP的策略、多模态监护措施都不一致。定量的ICP监测和定性的ICE监测相比,ICP监测反映的是颅腔内的整体压力,无法判断重要脑区所受具体压力如何,ICE可从症状、体征和影像等方面弥补ICP监测的不足,但ICE不能提供降颅压的客观标准。从投入-产出的角度对比,ICP监测的高额投入加重了创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)患者及家庭的经济负担,使众多患者被迫选择放弃;哪些TBI患者可从ICP监测中获益并不清楚;因此,临床试验中应考虑更具针对性的亚组设计。
《中华神经创伤外科电子杂志》发表了《重型颅脑损伤救治指南第四版》的中文版,并未将ICP监测作为Ⅰ和Ⅱ级推荐,而是仅作为ⅡB级进行推荐,其主要原因是缺少循证医学的证据。灌注压监测也同样如此,且进一步先进的对脑的监测,也没有作为Ⅰ级和Ⅱ级的推荐。The New England Journal of Medicine于2016年发表一篇关于创伤性ICP增高行去骨瓣减压术的临床研究,以严重TBI患者ICP是否大于 25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为标准来决定是否进行去骨瓣减压。其结论是伤后6个月,ICP>25 mmHg行去骨瓣减压的患者可取得明显良好的治疗效果。除ICP监测外,还有关于脑血流量、脑氧代谢及能量代谢的监测等多模态监测,可更全面地反映重型TBI后脑组织的生化状态,反映患者预后。
第三军医大学西南医院神经外科对43例TBI患者同时进行ICP、脑灌注压和脑组织氧分压监测,患者GCS评分为3~12分,且头颅CT示颅内广泛脑挫伤或硬膜下血肿。根据ICP、脑灌注压和脑组织氧分压监测情况,将患者分为预后良好组和预后不良组,提示预后良好组在ICP、脑氧分压脑组织氧分压和脑灌注压上均有显著差异。脑氧监测对颅脑外伤的治疗也有重要意义。缺氧是TBI继发性颅脑损伤的核心环节,脑组织氧分压低的患者常常预后不良,因此TBI后对脑组织氧分压的监测对治疗也非常重要。目前的研究提示脑组织氧分压监测下颅脑外伤救治的效果优于单纯ICP或脑灌注压监测的患者。
病例1:男性,73岁,因高处坠落后头痛、呕吐2 h收治入本院神经外科。入院体检:神志清,GCS评分15分。既往有高血压史,有Ⅱ型糖尿病史但服药控制良好。伤后CT提示双额叶脑挫裂伤,予以保守治疗。伤后2、6 h头颅CT示双侧额叶、额底不同程度挫伤灶。中线结构及脑室形态基本正常;伤后12 h头颅CT示挫伤灶进一步扩大,但脑室系统变化不大;伤后24 h头颅CT示挫伤灶略有增加,但影像学上未有明显增加。伤后48 h患者出现嗜睡症状,GCS评分下降为10分,复查CT仍示无明显肿块形成,但脑室结构略有受压。伤后60 h,双侧裂伤灶出血略有扩大,中线结构未发生明显位移,脑室受压进一步增大,患者出现昏迷,右侧瞳孔散大,光反射消失。急诊行双侧去骨瓣减压术,但患者生命未能挽救回来。
病例2:男性,46岁,因“不慎跌倒致头部外伤1 d”转入本院神经外科,入院体检:浅昏迷,双侧瞳孔散大,光反射迟钝,四肢可见自主活动,GCS评分8分。头颅CT示双侧额颞叶广泛脑挫裂伤,脑室系统缩小。伤后1 h外院CT可见双侧额颞叶脑挫裂伤灶,中线结构未发生明显位移,脑室系统略缩小。伤后24 h转入本院神经外,挫裂伤略有扩大,脑室系统缩小。受病例1的影响,该患者急诊行ICP、脑氧分压监测,发现ICP持续升高至36 mmHg左右,脑氧分压低至6 mmHg左右(最低至4 mmHg),由于ICP明显>20 mmHg,脑氧分压明显<20 mmHg,急诊行双侧大骨瓣减压术。术后6 h,患者ICP明显降低,脑氧分压明显上升。术后ICP、脑氧分压和脑灌注压监测趋势图显示双侧减压后,患者ICP明显降低,脑氧分压明显上升,脑灌注压明显改善。患者后继发外伤性脑积水,经分流后出院,目前生活基本可以自理。
病例3:男性,69岁,因“摔伤后意识模糊,头痛1 d”收治于本院神经外科。入院体检:生命体征平稳,意识嗜睡,精神萎靡,GCS评分14分,双侧瞳孔等大等圆,光反射灵敏,颈阻阴性,四肢肌张力正常,双侧Babinski征(-)。头颅CT示双侧额叶脑挫裂伤、左侧颞部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、右顶骨骨折、右枕顶部头皮血肿,可见双侧额颞叶脑挫裂伤灶。入院后行ICP监护探头置入术,给予止血、脱水、营养神经、预防癫痫等治疗,动态复查头颅CT。术后第1天,CT示出血有所增加,ICP在11~16 mmHg,继续行保守治疗。术后第2天,CT可见出血情况基本稳定,出血周围水肿加重,ICP低于20 mmHg,继续保守治疗。术后第3天,CT示出血情况稳定,水肿较重,ICP低于20 mmHg,继续保守治疗。术后第5天,CT示情况稳定,ICP低于20 mmHg,拔除ICP监测探头后继续行保守治疗。治疗后,患者情况逐渐稳定,意识清楚,但MRI示挫裂伤周围水肿未小腿。患者症状好转出院。随访患者生存状况良好,生活可完全自理。
病例4:男性,36岁,因“摔伤后意识昏迷8 h”收治于本院神经外科。患者有明确外伤史,右侧颞顶部可见软组织挫伤,神志嗜睡,双侧瞳孔等大,四肢可见活动。术前头颅CTA检查未见脑血管病。术前CT示右侧硬膜外血肿,对侧可见比较严重的蛛网膜下腔出血。行CTA检测,排除动脉瘤蛛网膜下腔出血造成损伤。对患者行右侧额部ICP监测,右侧颞顶部硬膜外血肿清除后,术中ICP波动在19~25 mmHg。骨瓣复位后,ICP波动在25~30 mmHg,升高头位、过度通气、快速输注甘露醇等均能使ICP降低3~6 mmHg。关颅后双瞳等大,ICP为28 mmHg。术后行ICP监测及脱水治疗,术后4d患者意识情况良好,ICP在20mmHg左右,拔除ICP监测探头。术后复查CT,可见原创伤性蛛网膜下腔出血未演变成硬膜下血肿。该患者未行去骨瓣减压,随访2年患者已完全恢复工作。
TBI的救治还是非常困难的。至今为止,即便在ICP监测的情况,TBI患者中仍有30%预后不良,因此需要进行多模态神经重症监护的生物信息学分析,以此进行针对性治疗。以数据为驱动的方法才能有效提高重型TBI的救治水平。ICP监测除了在TBI救治过程中有重要的应用,其在神经外科其他疾病中也有广泛应用,如脑出血、脑动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血及脑肿瘤术后等。上述疾病的ICP实时动态监护亦具有重要参考价值,但缺乏大规模多中心的随机对照临床试验,尚有待进一步研究。另外,ICP监护的相关设备和探头的国产化将有效降低中国患者的医疗负担,是的ICP监护能够在中国得到进一步推广应用。
《重型颅脑损伤救治指南第四版》引用189篇文献修正第三版,当ICP>20 mmHg时,行大骨瓣减压术是无效的>25 mmHg时,可显著降低死亡率,增加致残率,因此推荐大骨瓣减压术应用于ICP>25 mmHg的患者,而不是>20 mmHg的患者。所以推荐去骨瓣减压是依据ICP监测结果而定的。不推荐伤后早期(2.5 h内)、短时程(48 h)低温治疗弥漫性脑损伤病人。高渗性脱水可降低颅内压,但不改善TBI患者预后;不推荐采用高渗性脱水剂。持续脑室外引流脑脊液比间断引流,可更有效降低ICP。不推荐长时程预防性过度通气。推荐使用大剂量巴比妥药物控制手术和药物治疗无效的恶性颅高压,使用前和使用过程中需进行血流动脉监测,保持血液动力学稳定。推荐使用丙泊酚控制ICP,但不能改善患者预后,大剂量丙泊酚会导致严重致残率。不推荐采用激素改善重型TBI患者预后和降颅压。大剂量甲基强的松龙增加死亡率,列为禁忌。推荐伤后5 d内,最迟7 d内经胃肠道营养补充基础能量,降低死亡率。推荐经幽门空肠置管营养方法降低呼吸机相关肺炎。推荐早期气管切开减少机械通气时间,降低死亡率和医源性肺炎。抗生素涂层导管可预防脑室外引流导管相关感染。低分子肝素或普通肝素和物理方法可用于预防深静脉栓塞。但肝素有可能导致颅内出血增加的风险。不推荐苯妥英钠或丙戊酸钠预防迟发性癫痫;推荐苯妥英钠预防早期(1周内)癫痫,但与患者预后无关。推荐采用ICP监测数据知道重型TBI患者救治,>22 mmHg应采取降ICP治疗。推荐脑灌注压 60~70 mmHg。
2017-08-04)
(本文编辑:张丽)
冯华.颅内压监护在颅脑创伤救治中的应用[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(5):315-317.
10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.05.015
400038重庆,第三军医大学西南医院神经外科
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