加速康复外科是现代骨外科发展的趋势

裴福兴

. 专论 Special article .

加速康复外科是现代骨外科发展的趋势

裴福兴

近年来，国内外骨外科快速发展，各种新技术、新材料和新器械不断推出，医疗技术水平提高很快。然而，医务人员常常首先关心的是手术本身，对手术方法的新进展易于引起医生的兴趣，对患者的围术期管理则常按传统方法进行，使围术期管理措施改进缓慢，术后少数患者易于出现并发症或并存疾病复发或加重，致使手术后效果欠佳。

加速康复外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 是指采用一系列有循证医学证据的围术期优化措施，减轻机体的应激反应，促进患者术后加速康复，达到缩短患者住院时间，减少术后并发症以及降低再入院风险和死亡风险的目的。其终极目标是达到手术无痛无应激无风险。ERAS 概念由丹麦外科医生 Kehlet 教授于 1997 年提出[1-2]，在这之前，以快速通道外科 ( FTS ) 应用最多。FTS 体现的是术前和术后的管理流程优化，临床关注的是优化患者诊治流程，如缩短检查时间和麻醉气管插管时间；腹部手术体现在改善围术期饮食管理方面。这期间，微创外科同时有所发展，但其作用未能充分体现。1997～2006 年，FTS 和 ERAS 同时应用；微创技术在 ERAS 中的作用突显，不但降低了外科手术导致的应激反应和并发症，同时也缩短了住院时间。因此，ERAS 曾使用 enhanced recovery program after surgery，这强调了 ERAS 的系统管理。2006 年至今以使用 ERAS 为主，这期间主要围绕微创技术、围术期管理的优化进行了大量的深入研究[3]。

ERAS 最早在结直肠手术中应用，欧洲营养和代谢委员会 ( ESPEN ) 提出的围术期整体管理方案，奠定了ERAS 的基础[4-5]。欧洲临床营养与代谢学会，于 2005 年提出了围术期 ERAS 的整体管理方案。ERAS 学会也于 2010 年在瑞典成立，并相继成立英国与美国分部[6]。欧洲第一届 ERAS 学术会议于 2012 年在法国召开。美国第一届 ERAS 学术会议于 2015 年 5 月在华盛顿召开。目前，ERAS 已在多个其它外科领域中成功应用，如泌尿外科、胸外科和妇科等，并制订了相应的临床指南[7]；但在骨科中的应用尚处于研究阶段，相应的指南也仍在制订之中。

加速康复在关节外科中的应用较早且较成熟。其临床应用效果也获得了较多的循证医学证据支持。Auyong 等[8]学者通过对比实施 ERAS 路径前后的患者再入院率从 5.6% 降低至 2.4%，术后疼痛反应更轻，阿片类药物使用更少，术后功能恢复更好。加速康复关节外科在减少平均住院日的同时，另一重要目的在于改善患者围术期的主观体验，提高患者满意度。Jones[9]通过对 8 项临床研究进行系统评价后指出，ERAS 髋、膝关节置换术后患者的生活质量 ( QoL ) 及患者满意度均比传统关节置换术后高。

国内 ERAS 的临床应用起步于 2007 年，南京军区总医院黎介寿院士领导的团队首先在结直肠手术中进行了探索[4-5]。华西医院关节外科，于 2012 年开始进行髋、膝关节置换术 ERAS 的临床研究及应用，2015 年7 月，卫生计生委行业科研专项 ( 关节置换术安全性与效果评价 ) 项目组成员，在上海成立关节置换术加速康复协作组。随之发布了《中国髋、膝关节置换术加速康复 - 围术期管理策略专家共识》[10]。2016 年以来，通过对专家共识的区域巡讲、视频会议和学术会议交流等形式发布的推广会 92 场次，参会医师、护士达 10 000余人次，目前，骨科加速康复工作已在全国已逐渐开展。2016 年 2 月 16 日在成都召开首届全国关节置换术加速康复围术期管理学术大会，参会专家 100 多人，参会医生 1000 多人。中国首部加速康复外科专著《现代关节置换术加速康复与围术期管理》于 2017 年 3 月由人民卫生出版社出版，受到了广大骨科医生的青睐。

ERAS 在髋、膝关节置换术中采用各种微创理念与优化手术操作技术，同时术前正确评估与处理患者并存疾病，提高患者对手术的应激，是保证手术安全的前提。另一方面，髋、膝关节置换手术出血量较大，术前术后疼痛反应明显，睡眠质量较差，完善的围术期患者宣教、血液管理、限制性输液、疼痛管理、减少引流管、尿管及止血带的应用和加强睡眠管理可降低手术应激，显著减少并发症，加速术后关节功能恢复，缩短住院时间，提高患者满意度。

加速康复外科在关节置换术中的实施涉及到术前、术中、术后的方方面面，同时在实施过程中需要关节外科医师、内科医师、麻醉医师、护士、物理治疗师、心理治疗师等多个学科的协作配合。

尽管 ERAS 在关节外科领域已取得长足进步，但在骨科的其它领域尚处于萌芽阶段，对于骨科手术加速康复仍面临着很多问题与困难，包括骨科术后患者应激反应的病理生理机制研究，如何协调各科室间合作，如何破除固有思维与习惯的壁垒等[11]。但令人鼓舞的是，越来越多的医务人员开始关注疾病治疗过程中患者的自身体验，以患者为中心，致力于研究与发展加速康复外科。在现代新技术、新理念、新方法的支撑下，随着骨科手术围术期相关研究不断地深入，从而进一步优化围术期管理流程，逐步减少手术及手术相关处理所致的应激、减少并发症，加速患者康复，保障医疗安全，提高医疗质量及患者满意度，降低医疗费用。这不仅是管理人员、医务人员喜闻乐见的，同时也是患者所期待的。

因此，骨科手术加速康复是现代外科发展的必然趋势，骨科加速康复的实施不仅需要有先进的理念和精湛的技术，更需要医护人员对患者的人文关怀，落实好围术期管理的各项措施。本期《中国骨与关节杂志》编辑部组织关节置换术加速康复的相关文章，意为抛砖引玉，希望今后有更好更多有关骨科手术加速康复的文章刊出。

[1]Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J]. Br J Anaesth, 1997, 78(5):606-617.

[2]Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. Am J Surg, 2002, 183(6):630-641.

[3]车国卫, 刘伦旭, 石应康. 加速康复外科临床应用现状与思考[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(3):211-215.

[4]江志伟, 黎介寿. 加速康复外科的现状和展望[J]. 中华外科杂志, 2016, 54(1):6-8.

[5]黎介寿, 江志伟. 加速康复外科的临床意义不仅仅是缩短住院日[J]. 中华消化外科杂志, 2015, 14(1):22-24.

[6]http://erassociety.org/[2017-10-25].

[7]http://erassociety.org/guidelines/list-of-guidelines/[2017-10-25].

[8]Auyong DB, Allen CJ, Pahang JA, et al. Reduced length of hospitalization in primary total knee arthroplasty patients using an updated enhanced recovery after orthopedic surgery (ERAS) pathway[J]. J Arthroplasty, 2015, 30(10):1705-1709.

[9]Jones EL, Wainwright TW, Foster JD, et al. A systematic review of patient reported outcomes and patient experience in enhanced recovery after orthopaedic surgery[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2014, 96(2):89-94.

[10]周宗科, 翁习生, 裴福兴, 等. 中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2016, 9(1):1-9.

[11]Kehlet H. Fast-track hip and knee arthroplasty[J]. Lancet, 2013, 381(9878):1600-1602.

Enhanced recovery after surgery ( ERAS ): the trend of modern orthopedic surgery

PEI Fu-xing. Department of Orthopedics, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, China

The concept of enhanced recovery after surgery ( ERAS ) was introduced by Professor Kehlet in 1997, and the core idea of ERAS is to reduce perioperative stress, complications and shorten hospital stay. At present, ERAS has been successfully applied in many fields including orthopedics, and the successful implementation needs multi-discipline cooperation with the same goal. The main contents include health education, preoperative risk assessment, blood management, pain management, et al. Evidence has confirmed the efficacy and safety of ERAS in total hip / knee arthroplasty in terms of decreasing hospital stay and complications. Although significant progress has been made, little is known in fields of spine and trauma. Research on pathophysiological mechanism of stress reaction and complications can provide clues for better optimization of perioperative management, while challenge of ideas and thinking. Multidisciplinary treatment can provide a guarantee for the implementation of ERAS.

Orthopedic procedures; Surgical procedures, operative; Perioperative management; Enhanced recovery

矫形外科手术；外科手术；围术期管理；加速康复外科

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.12.001

R687, R493

610041 成都，四川大学华西医院骨科

2017-10-27 )

李贵存 )