NeerⅡ型锁骨远端骨折的治疗进展

王志强 栗树伟 王东

·综述·

NeerⅡ型锁骨远端骨折的治疗进展

王志强 栗树伟 王东

NeerⅡ型锁骨远端骨折是最有争议的骨折之一，也是骨科医师经常困惑的课题。由于这种骨折的不稳定特性容易发生骨不愈合，并且妨碍肩关节正常功能，因此被认为是特殊损伤并且需要制定明确的治疗方案。目前有许多不同的外科方法治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，包括克氏针、张力带、缝合锚、微孔钢板、喙锁螺钉、Knowles针固定、钩钢板、锁定钢板等。虽然有很多手术方法，但目前还没有金标准。本文就NeerⅡ型锁骨远端骨折的解剖特点及各种不同治疗方法的利弊进行综述。

一、流行病学研究

锁骨骨折是最常见的损伤之一，占所有成人骨折的2.6%～4%。虽然锁骨中段骨折是最常见的，但锁骨远端骨折占所有锁骨骨折的15%～25%，这其中有10%～52%是有移位骨折[1-3］。锁骨骨折在年龄分布上有两个高峰：第一个高峰发生在小于30岁的年轻男性，通常他们是肩部上方的直接暴力作用于肩部，很少见于手外展时摔伤；第二个高峰发生在患有骨质疏松的老年女性，常见于摔倒时肩部着地受暴力撞击所致。锁骨远端骨折多发生在这两个年龄组。

二、解剖与生物力学特点

锁骨几乎位于颈根部水平，全部位于皮下。它起到肩支架作用，使上肢悬于躯干两侧并将上肢的部分负重传到中轴骨。锁骨远端一般指锁骨的外侧1/3，远端与肩峰端形成肩锁关节，周围有关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带、斜方肌、三角肌、胸大肌等结构。锁骨远端骨折解剖上临近喙锁韧带，喙锁韧带是肩锁关节稳定的重要结构，特别是内侧的锥形韧带损伤可以导致垂直方向不稳，一方面胸锁乳突肌向上牵拉；另一方面胸大肌和上肢重力向下牵拉，从而使内侧锁骨干向头侧移位。

三、分型

许多学者提出了自己的分型系统，每一种都各自有优缺点。一开始Allman根据解剖位置将锁骨骨折分为三种类型，但没有临床指导意义。随后Nordqvist和Petersson[4］根据骨折的移位和粉碎程度进一步进行分型。Robinson[5］提出了更实用的分型方法，他将锁骨骨折分为内侧五分之一，外侧五分之一和中间五分之三这三种基本型，又根据移位情况、成角、关节内延伸情况和粉碎程度进一步细分，该分型适用于复杂的粉碎性骨折。目前临床上应用最广泛的是Neer[6］提出的锁骨远端骨折的分型系统，该分型更有助于临床评估和治疗，根据骨折部位和喙锁韧带的关系将锁骨远端骨折分为：①Ⅰ型骨折位于喙锁韧带外侧，喙锁韧带完整。②Ⅱ型骨折位于喙锁韧带内侧，又细分为ⅡA型和ⅡB型。ⅡA型锥形韧带和斜方韧带与远端骨折块相连，ⅡB型锥形韧带与邻近骨折块分离而斜方韧带仍与远端骨折块相连。③Ⅲ型为肩锁关节内骨折，喙锁韧带完整。Craig[7］在Neer分型的基础上增加了两种类型：Ⅳ型为发生在儿童的骨膜袖套损伤，喙锁韧带仍与下侧骨皮质相连，内侧骨折块向上移位；Ⅴ型为粉碎骨折，喙锁韧带与下方撕脱骨折块相连。其中Ⅱ型和Ⅴ型是不稳定骨折，在治疗方面有很多争议。

四、治疗方法

锁骨远端骨折根据移位程度和引起骨折不稳的喙锁韧带损伤情况制定治疗方案和评估预后。Ⅰ型损伤通常是稳定无移位的，采用患肢悬吊保守治疗。Ⅲ型损伤的治疗与Ⅰ型相似，但可能导致肩锁关节炎，需要手术切除远端骨折块。Ⅳ型为发生于儿童的骨膜损伤，骨膜脱套后随着骨长入会达到骨愈合和重塑。Ⅱ型和Ⅴ型的治疗最具争议，两者都是有移位的不稳定骨折，治疗方法有很多，本文重点讨论临床上更为常见的NeerⅡ型骨折。

骨折愈合要求骨折断端必须保持稳定和接触。有两种外科治疗原则可以单独或联合来解决作用在骨折端的分离力，第一种为骨折断端的内固定，这一类型骨折内固定的难点在于远端骨折块十分小，内置物通常都不能提供足够的抓持力；第二种为重建撕裂的喙锁韧带使分离的骨折块重新固定。这种手术需要暴露喙突及其周围的神经血管。根据这两种原则，目前的治疗可以分为以下几种方法：（1）保守治疗；（2）骨折端固定：使用钩钢板，锁定钢板，克氏针、张力带固定，Knowles针固定；（3）喙锁间固定：喙锁螺钉，缝合锚，带袢钢板，重建喙锁韧带；（4）联合固定。

（一）保守治疗

NeerⅡ型锁骨远端骨折为不稳定骨折，保守治疗容易发生骨不愈合或延迟愈合，骨不愈合发生率率高达33%[3］。Yang等[8］和 Shah 等[9］认为在骨愈合率及患者满意度方面手术治疗优于保守治疗。Stegeman等[10］通过对NeerⅡ型锁骨远端骨折进行Meta分析认为虽然保守治疗骨不愈合发生率高，但最终的功能结果与手术治疗差异无统计学意义。目前大多数学者认为对于功能要求较低和不能耐受手术的老年患者，可行保守治疗，对于大多数患者建议早期行手术治疗[11］。

（二）骨折端固定

1.钩钢板：目前临床上应用最为广泛的是锁骨钩钢板，它的原理主要是通过肩峰下的钢板钩端和锁骨远端的钢板固定形成杠杆作用，对锁骨远端产生持续而稳定的压力，从而使锁骨保持稳定性。文献报道其具有固定牢固、保留肩锁关节微动、无需修复喙锁韧带、利于早期功能锻炼等优点，并取得较好的疗效，但在应用过程中出现的肩峰下侵蚀、肩袖损伤、肩部疼痛等并发症发生率很高[12-14］。Elmaraghy等[15］在尸体上进行锁骨钩钢板的肩峰下形态测定，他们发现尽管肩峰下钩放置在后侧，但钩基本停留在冈上肌的中间，从而产生滑囊炎，进一步使冈上肌腱和肩峰下空间变小,这样的患者更易于发生肩袖损伤、肩部疼痛等术后并发症。一些学者认为锁骨钩钢板术后出现的并发症主要与钢板的设计特点有关，有些并发症是不可避免的，建议骨折愈合后应尽快取出锁骨钩钢板[13，16-17］。

2.锁定钢板：目前临床上应用较多的是桡骨远端T型钢板和锁骨远端解剖型锁定钢板，两者原理相似。NeerⅡ型骨折由于锁骨远端骨折块太小，一般普通钢板很难牢固固定，而锁定钢板外侧端有多个方向不同的锁定孔，即使对于锁骨远端较小的骨折块或骨质疏松的患者也可以利用锁定螺钉的不同方向复位固定，并且提供足够的稳定性[18-19］。Hohmann 等[20］和 Schliemann 等[21］报道了使用桡骨远端T型钢板治疗NeerⅡ型骨折，取得了满意的临床结果。有些学者对桡骨远端T型钢板和钩钢板治疗NeerⅡ型骨折进行了比较，认为桡骨远端T型钢板具有固定牢靠、不侵犯肩峰下间隙、不涉及肩锁关节、不需要取出内固定等优点[22-23］。锁骨远端解剖型锁定钢板除了上述优点外，比桡骨远端T型钢板更加贴附，而且不需要进行预弯，增加了钢板的抗疲劳性。在一项钩钢板与锁骨远端锁定钢板的Meta分析中，锁骨远端锁定钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折术后肩关节功能恢复更好，肩关节疼痛及活动受限等并发症更少发生[24］。如果锁骨远端骨折块为粉碎性骨折，锁骨远端解剖型锁定钢板则不易固定牢靠，容易发生内固定失效等并发症，应慎重考虑后再选择合适的内固定材料。

3.克氏针、张力带固定:克氏针、张力带是较早应用于锁骨远端骨折的方法。这种方法大多数是肩峰外固定，但有时候远端骨折块较小必须用张力带穿肩峰固定。在穿肩峰固定时骨折愈合后必须尽早去除内固定，因为它妨碍肩锁关节中锁骨的旋转活动。如果不使用穿肩峰固定，肩锁关节也不累及。克氏针移位是主要的关注点，特别是骨质疏松的患者，一些学者不建议用于老年患者[25］。在研究中发现了10%～15%的患者发生了克氏针移位，谭虎成等[26］认为应尽量选择较粗的克氏针，增加与骨的摩擦，减少克氏针断裂、松动、退出的概率。Moon等[27］和Chae等[28］报道了NeerⅡ型锁骨远端骨折中应用克氏针、张力带可以获得相对满意的临床和影像学结果，并发症发生率低，并且允许早期功能锻炼。

4.Knowles针固定 ：Jou等[29］报道了 12例 NeerⅡ型锁骨远端骨折的患者使用Knowles针髓内固定，取得了满意的临床效果，但认为应做好术前计划，防止并发症发生。它的优点在于切口小，更少的软组织剥离，保护锁骨上动脉和在局麻下就可取出内固定。当穿肩峰固定时会有少部分患者发生肩锁关节炎，这可以通过肩峰外固定避免。一些学者建议骨愈合后所有患者在局麻下应尽早取出内置物[30］。这种方法的问题是Knowles针的长度和方向必须精确，否则针会穿破骨皮质引起疼痛，而且也有可能发生内固定物的移位和断裂。

（三）喙锁间固定

1.喙锁螺钉：喙锁螺钉最开始用于治疗肩锁关节脱位。目前它的应用延伸到治疗锁骨远端骨折。Esenyel等[31］报道了11例使用喙锁螺钉固定的患者，获得了满意的疗效，认为使用喙锁螺钉治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折具有可靠、简单、费用低等优点。虽然在研究中喙锁螺钉获得了满意的临床结果并且没有主要并发症的发生，但这种固定方法通常需要暴露骨折部位，螺钉进入喙突的时候有可能会损伤下面的血管神经。而且为了防止螺钉切割造成喙突骨折等并发症的发生，限制了肩关节早期活动，骨折愈合后必须二次取出内固定。

2.缝合锚：这是一种相对微创的手术技术，通过缝合锚联合不可吸收线进行骨折端的环扎固定。Mirbolook等[32］报道了43例患者通过闭合复位缝合锚固定，不切开骨折部位，也不暴露肩锁关节，获得了满意的临床疗效，并且不需要二次手术取出内固定。朱小广等[33］通过对带线锚定和锁骨钩钢板的比较，认为该缝合锚固定可以有效复位骨折，并且手术时间短，术后并发症少，可以早期功能锻炼。

3.带袢钢板：2007年Struhl[34］教授首次采用双带袢钢板重建喙锁韧带以治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位，目前许多学者将其用于治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折中[35］。李品等[36］对双带袢钢板和钩钢板进行比较，认为带袢钢板具有创伤小、并发症少、肩关节功能恢复好等优点，疗效优于钩钢板。此外，一些学者认为为应常规二次手术取出内固定，防止锁骨发生应力骨折[37］。

4.重建喙锁韧带：艾希邦线、钛缆、涤纶带等都可用于重建喙锁韧带。研究表明这一方法具有术后功能恢复好、并发症少、不影响肩锁关节、无需二次手术等优点[38］。最近喙锁间固定治疗锁骨远端骨折开始在关节镜下进行，从肩袖间隙进入关节后使用微孔钢板和可吸收线固定喙锁韧带，一些研究报道了使用该方法可以获得满意的临床结果，但这一方法需要有专业设备，而且技术和解剖学知识要求较高[39-40］。

（四）联合固定

目前临床上为了固定更加牢靠，许多学者将骨折端固定和喙锁间固定相结合。Seyhan等[41］报道了使用三种不同的方法治疗锁骨远端骨折，解剖型锁定钢板联合修复喙锁韧带相比于其他两种内固定方式具有更加牢固、生物力学优越、并发症发生率低的优点。胡晓川等[42］使用锁定钢板联合缝合锚固定治疗了12例NeerⅡB型锁骨远端骨折的患者，获得了满意的疗效，可以早期进行活动锻炼，是一种可行的有效办法。但对于坚强固定后是否修复喙锁韧带仍然存在争议。Shin等[43］的研究比较了使用解剖型锁定钢板不修复喙锁韧带治疗NeerⅡA型和ⅡB型锁骨远端骨折的患者，结果表明在这两种骨折类型中获得了相似的临床结果和骨愈合率。而且Madsen等[44］最近的一项生物力学研究并不支持额外修复喙锁韧带会增加疗效，该研究认为钢板内固定同时行喙锁韧带修复和单独钢板内固定相比在稳定性上差异无统计学意义。因此，是否修复喙锁韧带，除了术前影像学及物理检查外，决定于术中钢板固定后锁骨远端是否稳定，可以通过术中拉钩试验或应力试验进行检查。

五、前景与展望

NeerⅡ型锁骨远端骨折的治疗方法有很多，各有利弊，目前还没有金标准。最近尹雪松[45］通过对48例锁骨远端骨折的患者分别采用切开复位锁定钢板、微创经皮钢板内固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技术和锁骨外侧钩板的治疗研究，认为使用MIPPO技术具有术后瘢痕小、患者满意度高、并发症少的优点。但目前MIPPO技术在NeerⅡ型锁骨远端骨折中的应用还较少，在获得相似临床结果的前提下，MIPPO技术可以减少大切口愈合后对患者生活质量的影响，尤其是女性患者对美观方面的更高要求，而且保护了骨折端血运，更有利于骨折愈合，患者满意度更高[46］，是治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的发展方向。

[1]Sambandam B, Gupta R, Kumar S, et al. Fracture of distal end clavicle:A review[J］. J Clin Orthop Trauma, 2014, 5（2）:65-73.

[2]van der Meijden OA, Gaskill TR, Millett PJ. Treatment of clavicle fractures: current concepts review[J］. J Shoulder Elbow Surg， 2012, 21（3）:423-429

[3]Oh JH, Kim SH, Lee JH, et al. Treatment of distal clavicle fracture: a systematic review of treatment modalities in 425 fractures[J］. Arch Orthop Trauma Surg, 2011, 131（4）:525-533.

[4]Nordqvist A, Petersson C. The incidence of fractures of the clavicle [J］. Clin Orthop Relat Res, 1994, （300）:127-132.

[5]Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult.Epidemiology and classification [J］. J Bone Joint Surg Br,1998, 80（3）:476-484.

[6]Neer CS, 2nd. Fractures of the distal third of the clavicle[J］.Clin Orthop Relat Res, 1968, 58:43-50.

[7]Craig EV. Fractures of the clavicle[M］//Rockwood CA Jr,Matsen FA 3rd. The Shoulder. Philadelphia: WB Saunders,1990.

[8]Yang S, Zhang R, Zhu Q, et al. Evaluation of surgical and nonsurgical interventions for clavicle fractures [J］. Acta Orthop Traumatol Turc, 2014, 48（3）: 253-258.

[9]Shah RD, Patel BN,Soman SM. Treatment of Neer's type 2 distal end clavicle fracture: a systemic review of treatment modalities in 35 fractures[J］. Int J Sci Res, 2012,3（8）:315-316.

[10]Stegeman SA, Nacak H, Huvenaars KH, et al. Surgical treatment of Neer type-II fractures of the distal clavicle: a metaanalysis[J］. Acta Orthop, 2013, 84（2）: 184-190.

[11]陈晓峰，李晓林．锁骨远端骨折的治疗进展[J］．中华创伤骨科杂志，2012，14（9）：810-813．

[12]吴中和，皮治兵．AO/ASIF锁骨钩钢板修复锁骨远端骨折和肩锁关节脱位：与克氏针的比较 [J］．中国组织工程研究，2015,（13）：2075-2080．

[13]Gu X, Cheng B, Sun J, et al. Arthroscopic evaluation for omalgia patients undergoing the clavicular hook plate fixation of distal clavicle fractures[J］. J Orthop Surg Res, 2014, 9: 46.

[14]姜晨轶，张长青．锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折后并发症的研究进展[J］．中华创伤骨科杂志，2013，15（10）：898-901．

[15]Elmaraghy AW, Devereaux MW, Ravichandiran K, et al.Subacromial morphometric assessment of the clavicle hook plate[J］. Injury, 2010, 41（6）: 613-619.

[16]鞠文，蒋富贵，钱学峰，等．锁骨钩钢板内固定术后并发症分析及防治[J］．中国骨与关节损伤杂志，2015，30（7）：706-708．

[17]Lin HY, Wong PK, Ho WP, et al. Clavicular hook plate May induce subacromial shoulder impingement and rotator cuff lesion-dynamic sonographic evaluation[J］. J Orthop Surg Res, 2014, 9: 6.

[18]邹振吕，付苏，梅刚，等．锁定钢板治疗锁骨远端Neer Ⅱb型骨折的疗效分析 [J］．中国矫形外科杂志，2015，23（16）：1514-1517．

[19]Andersen JR, Willis MP, Nelson R, et al. Precontoured superior locked plating of distal clavicle fractures: a new strategy[J］.Clin Orthop Relat Res, 2011, 469（12）: 3344-3350.

[20]Hohmann E, Hansen T, Tetsworth K. Treatment of neer type II fractures of the lateral clavicle using distal radius locking plates combined with TightRope augmentation of the coracoclavicular ligaments[J］. Arch Orthop Trauma Surg, 2012,132（10）: 1415-1421.

[21]Schliemann B, Rosslenbroich SB, Schneider KN, et al. Surgical treatment of vertically unstable lateral clavicle fractures （Neer 2b） with locked plate fixation and coracoclavicular ligament reconstruction [J］. Arch Orthop Trauma Surg, 2013, 133（7）:935-939.

[22]Tan L , Zhao JK, Qian C, et al. Clinical results of treatment using a clavicular hook plate versus a t-plate in neer type II distal clavicle fractures[J］. Orthopedics, 2012, 35（8）:e1191-e1197.

[23]朱彤，傅智轶，胡小鹏，等．桡骨远端T形锁定钢板与锁骨钩钢板治疗NeerII型锁骨远端骨折的疗效比较 [J］．中华创伤骨科杂志，2014，16（1）：76-78．

[24]齐双，夏茂盛．锁骨钩钢板和锁骨远端锁定钢板内固定治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折术后并发症和功能恢复的Meta分析[J］．中国骨与关节损伤杂志，2016，31（7）：715-717．

[25]江涛，苏海涛，朱兴阳，等．Neer Ⅱ锁骨远端骨折的治疗（英文）[J］．中国矫形外科杂志，2014，22（20）：1825-1830．

[26]谭虎成，马海涛，毕大卫，等．12例Neer Ⅱ型锁骨远端骨折内固定失效原因分析[J］．中国骨与关节损伤杂志，2014，29（9）：940-941．

[27]Moon SC, Lee CH, Baek JH, et al. Tension band wiring for distal clavicle fracture:radiologic analysis and clinical outcome[J］. J Korean Fracture Society, 2014，27（27）: 127-135.

[28]Chae SB，Choi CH，Kim DY. Usefulness of the additional K-Wire fixation and suture for reinforce the treatment of distal clavicle fracture using modified tension band wiring [J］. Korean Fracture Society, 2016，29（2）: 107-113.

[29]Jou IM, Chiang EP, Lin CJ, et al. Treatment of unstable distal clavicle fractures with Knowles pin[J］. J Shoulder Elbow Surg, 2011, 20（3）: 414-419.

[30]Fann CY, Chiu FY, Chuang TY, et al. Transacromial knowles pin in the treatment of neer type 2 distal clavicle fracturesA prospective evaluation of 32 cases [J］. J Trauma, 2004, 56（5）:1102-1105; discussion 1105-1106.

[31]Esenyel CZ, Ceylan HH, Ayanoglu SA, et al. Treatment of neer type 2 fractures of the distal clavicle with coracoclavicular screw[J］. Acta Orthop Traumatol Turc, 2011, 45（5）: 291-296.

[32]Mirbolook A, Sadat M, Golbakhsh M,et al.Distal clavicular fracture treatment with suture anchor method[J］. Acta Orthop Traumatol Turc, 2016，50（3）: 298-302.

[33]朱小广，彭庆州，吴宏伟．带线锚钉与锁骨钩板内固定治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的疗效比较 [J］．中国骨与关节损伤杂志，2016，31（5）：535-536．

[34]Struhl S. Double endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocation[J］. Tech Shoulder Elbow Surg, 2007,8（4）:175-179.

[35]Struhl S, Wolfson TS. Continuous loop double endobutton Reconstruction for acromioclavicular joint dislocation [J］.Am J Sports Med, 2015, 43（10）: 2437-2444.

[36]李品，吕建军，程文丹，等．双带襻钢板与锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折的比较[J］．实用骨科杂志，2015，21（3）：264-267．

[37]Kanchanatawan W, Wongthongsalee P. Management of acute unstable distal clavicle fracture with a modified coracoclavicular stabilization technique using a bidirectional coracoclavicular loop system[J］. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2016, 26（2）: 139-143.

[38]Webber MC, Haines JF.The treatment of lateral clavicle fractures[J］. Injury，2000，31（3）:175-179.

[39]Kraus N, Stein V, Gerhardt C, et al. Arthroscopically assisted stabilization of displaced lateral clavicle fractures with coracoclavicular instability[J］. Arch Orthop Trauma Surg,2015，135（9）: 1283-1290.

[40]Loriaut P, Moreau PE, Dallaudière B, et al. Outcome of arthroscopic treatment for displaced lateral clavicle fractures using a double button device[J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015, 23（5）: 1429-1433.

[41]Seyhan M, Kocaoglu B, Kiyak G, et al. Anatomic locking plate and coracoclavicular stabilization with suture endo-button technique is superior in the treatment of Neer Type II distal clavicle fractures[J］. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2015, 25（5）: 827-832.

[42]胡晓川，林辉阳，向明，等．锁定钢板结合缝合锚固定治疗不稳定型NeerⅡB型锁骨远端骨折[J/CD］．中华肩肘外科电子杂志，2015，3（4）：6-12．

[43]Shin SJ, Ko YW, Lee J, et al. Use of plate fixation without coracoclavicular ligament augmentation for unstable distal clavicle fractures[J］. J Shoulder Elbow Surg, 2016, 25（6）:942-948.

[44]Madsen W, Yaseen Z, Lafrance R, et al. Addition of a suture anchor for coracoclavicular fixation to a superior locking plate improves stability of type IIB distal clavicle fractures[J］.Arthroscopy, 2013, 29（6）: 998-1004.

[45]尹雪松．三种方法治疗锁骨远端骨折的疗效观察[J］．实用骨科杂志，2016，22（9）：828-831．

[46]Sohn HS, Kim WJ, Shon MS. Comparison between open plating versus minimally invasive plate osteosynthesis for acute displaced clavicular shaft fractures [J］. Injury, 2015, 46（8）:1577-1584.

2016-11-22）

（本文编辑：胡桂英）

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.02.013

青年科技研究基金（201601D021153）

030001 太原，山西医科大学第二医院创伤骨科

栗树伟，Email:lswallace@163.com

王志强,栗树伟,王东. NeerⅡ型锁骨远端骨折的治疗进展[J/CD］.中华肩肘外科电子杂志,2017,5（2）：138-141.