腓肠神经营养血管皮瓣修复足部恶性肿瘤术后缺损的临床研究

黄婵 杨抒 杨亚南

(1.扬州广陵艾菲斯医疗美容门诊部，江苏 扬州 225000；2.贵州医科大学附属医院整形外科，贵州 贵阳 550004)

腓肠神经营养血管皮瓣修复足部恶性肿瘤术后缺损的临床研究

黄婵1杨抒2杨亚南2

(1.扬州广陵艾菲斯医疗美容门诊部，江苏 扬州 225000；2.贵州医科大学附属医院整形外科，贵州 贵阳 550004)

腓肠神经营养血管皮瓣; 软组织修复; 足部软组织缺损

足部因血循环较差，创伤后溃疡不易愈合，长期不愈合的溃疡容易恶变，故足部是人皮肤恶性肿瘤好发部位，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。我院自2010-2014年采用腓肠神经营养血管皮瓣修复足部恶性肿瘤切除术后缺损6例，该6例术前经PET-CT或局部淋巴结活检等检查均无明显全身转移证据，手术取得满意效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2010-2014年收治的6例足部恶性肿瘤切除术后，属大面积皮肤软组织缺损患者，其中男4例,女2例,年龄35～65岁;鳞状细胞癌4例, 恶性黑色素瘤2例。软组织缺损面积 3.5 cm× 5 cm ～7 cm×10 cm，主要累及足跟足内外侧缘，甚至部分足背近端。

1.2 手术方法 (1)肿瘤病灶根据不同病理类型予以不同程度的扩大范围切除，术中送冰冻，确保局部的肿瘤组织完全切除。(2)根据病灶扩创后软组织缺损范围,设计皮瓣大小和形态,取外踝与跟腱之间中点(A)与腘窝中点(B)连线为皮瓣的轴心线,外踝上5～6 cm 处为皮瓣的旋转点,沿轴线设计适宜皮瓣。尽量将皮瓣设计在小腿后侧中线偏外的上1 /3处。(3)沿皮瓣设计线切开蒂部皮肤，在真皮下向两侧各1.5～2 cm翻开皮肤瓣，使腓肠神经筋膜蒂的宽度约3 cm。从跟腱一侧切开深筋膜，向对侧掀起，观察肌间隔穿支，其中腓动脉最远端肌间隔穿支血管的位置(外踝上4～7 cm)和口径大小(1 mm左右)，故一般以外踝上5～6 cm作为皮瓣的旋转点。掀开深筋膜后，寻找到腓肠神经及小隐静脉,结扎两者的近端,于深筋膜下由近端向远端解剖掀起皮瓣,在保证充分旋转皮瓣的前提下，保留最远端的肌间隔穿支以更加确保皮瓣的血运，形成远端为蒂部的逆行岛状筋膜皮瓣。皮瓣通过皮下隧道或切开皮肤明道移至受区,供区游离植皮或直接缝合闭合创面。

2 结 果

6 例患者所取皮瓣大小为4 cm ×6 cm～8 cm ×12 cm,蒂长9～18 cm。除1例足跟鳞癌患者皮瓣远端1/4皮肤层坏死外,余5例均完全成活。随访时间为术后12个月，随访肿瘤复发情况，皮瓣质地色泽、厚薄,皮瓣痛、触觉，下肢水肿持续时间，是否影响穿鞋及行走负重，患者的满意度等。见表1。

表1 6例下肢远端软组织缺损伤情及治疗情况

3 讨 论

以往对足部较大的恶性肿瘤大都选择植皮甚至截肢来治疗。植皮后往往使得足部皮肤特别是足跟及足底赖磨性差，或因深部组织外露不能满足植皮的条件而截肢。李德禄等[1]研究发现截肢患者存在焦虑、抑郁症状，35.5%有自杀倾向，故截肢后伴发的心理问题也应高度重视。加之绝大多数患者愿意选择局部扩大切除以保留肢体的功能，因此我们对足部恶性肿瘤无明显全身转移证据，且不愿截肢的患者采用局部扩大切除加皮瓣转移修复术。足部的恶性肿瘤扩大切除后，为彻底切除肿瘤往往合并骨骼及肌腱外露,如果缺损不大，部位不远,可采用局部皮瓣或者内踝上皮支皮瓣、小腿外侧皮瓣等修复,但转移距离有限；交腿皮瓣因住院时间长,患者痛苦多不经常使用；游离皮瓣要求较熟练的显微技术,有一定的失败率,一般医院不易开展。而腓肠神经营养血管皮瓣具有解剖恒定,不牺牲重要血管及不需要吻合血管,切取方便,技术易掌握,修复范围较广,皮瓣较薄等优点,是修复足部软组织缺损的理想方法。

3.1 腓肠神经营养血管皮瓣修复足部缺损的解剖学基础 1992年Masquelet等[2]提出皮神经周围有营养血管伴行,并且与附近深部血管有广泛交通支。在腘窝，腓肠内侧皮神经起自胫神经，腓肠外侧皮神经起自腓总神经，二者分别由腘窝内、外侧皮动脉伴随。在腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经的交通支汇合成腓肠神经时，其伴行的营养血管也相应的配合汇拢，并与腘窝中间皮动脉共同形成腓肠神经营养动脉-腓肠浅动脉，口径1.0～1.5 mm。此神经血管束在腓肠肌二侧头之间下降，于小腿中上1/3穿出深筋膜。腓肠神经营养血管束伴小隐静脉走行，发出皮支供应小腿后方中下2/3偏外的皮肤。尸体标本中，65%腓肠浅动脉可追踪到踝部，35%在小腿下1/3变细，成为交织的纵向血管丛[3]。远端蒂的腓肠神经营养血管皮瓣就是离断近端的血管神经，以远侧的肌间隔穿支和腓肠浅动脉吻合的血管丛为皮瓣供血来源。腓肠神经营养血管束在走行中得到3～5个腓动脉肌间隔穿支的吻合加强，最低一个吻合约在外踝上5 cm处，肌间隔穿血管形成的深筋膜血管丛及其与腓肠神经和小隐静脉营养血管丛的纵向链式吻合，是远端蒂腓肠筋膜皮瓣切取较长的解剖学基础[3]。据此设计腓肠神经营养血管皮瓣。

3.2 该皮瓣的优点 (1)血管蒂部恒定,变异少,解剖表浅,不需吻合血管,手术操作简单。(2)血供可靠,有伴行静脉,不牺牲主干动脉,对供区损伤小。(3)在解剖熟练的基础上，不损伤营养腓肠神经的腓动脉分支，以发出分支点为旋转点，可获较长的血管神经筋膜蒂,旋转灵活,供区设计在小腿后上1/3处,可切取较大的逆行筋膜皮瓣。在典型病例中可看到该皮瓣较长的筋膜蒂可旋转修复足前外侧缘，且术后血供良好，皮瓣完全存活。肿瘤组织扩大切除后皮瓣能完全覆盖创面，1年复查未见复发，皮瓣稍臃肿，但不影响穿鞋及行走负重。缺点是损伤腓肠神经,其支配的足跟外侧皮肤感觉障碍,并可能形成痛性神经瘤[4-6]。

3.3 手术注意事项 (1)为减轻术后皮瓣水肿,术中可结扎小隐静脉起始处[3,5],减轻皮瓣的回流压力。本组1例部分坏死的皮瓣术后远端淤血明显，并发生部分皮瓣表皮坏死，考虑为小隐静脉过度灌注有关。(2)不损伤营养腓肠神经的腓动脉分支。(3)AL-Qattan[7]认为要注意观察腓肠神经的走行,要在腓肠神经穿过深筋膜进入腓肠肌间隙之前划定皮瓣范围,否则可能会将腓肠神经从皮瓣上分离出来,导致供血障碍。(4)术后常规抗感染、改善循环、患肢抬高等治疗。(5)以往恶性肿瘤遗留的创面往往不主张皮瓣转移修复，认为有促进复发和转移的可能。但我们认为，对于足部皮肤肿瘤早期，尚无全身转移的证据，并结合患者意愿，推荐行扩大切除并术中冰冻加皮瓣转移修复，以最大限度的保存肢体功能，提高生活质量。术后肿瘤科定期随访。

[1] 李德禄，刘步莹，唐振坤，等.截肢患者焦虑、抑郁症状的研究[J].健康心理学杂志，2003，11(2)：159-160.

[2] Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatornic study and clinical experiecl in the leg[J].Plast Reconstrer Surg,1992,89:115.

[3] 侯春林,顾玉东.皮瓣外科学 [M]. 上海:科学技术出版社,2006: 676，678.

[4] 夏昊晨,安宇,侯占江. 腓肠神经营养血管岛状皮瓣临床应用[J].中华整形外科杂志,2006,22(4):256-258.

[5] 林松庆,张发惠.低旋转点腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复踝足部软组织缺损[J]. 中华显微外科杂志, 2005,28(2):22-24.

[6] 王志华,董忠根,刘立宏,等. 远端腓肠神经营养血管皮瓣修复跟腱区皮肤缺损[J]. 湘南学院学报, 2007,9(2):10-12.

[7] AL-Qattan MM.A modified technique for harvesting the reverse Sural artery flap from the upper part of the leg 1 inclusion of a gastrocnemius muscle“cuff”around the sural pedicle[J].Ann Hast Surg,2001,47(3):269.

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