超声引导下经皮微波消融与射频消融治疗原发性肝癌的临床疗效对比分析

徐 娟 赵 晔 付晓丹 崔永慧 顾丽婕 赵 静 葛 华

超声引导下经皮微波消融与射频消融治疗原发性肝癌的临床疗效对比分析

徐 娟①赵 晔②付晓丹①崔永慧①顾丽婕①赵 静①葛 华①

目的：对比分析超声引导下经皮微波消融(MWA)与射频消融(RFA)治疗原发性肝癌的临床疗效。方法：选取91例(114个病灶)原发性肝细胞癌患者，按照随机数表法将其分为MWA组(48例)与RFA组(43例)，比较两组患者采用MWA治疗与RFA治疗后完全消融坏死率、肿瘤局部进展率、术后并发症、术后1年及2年复发率。结果：MWA和RFA治疗后，直径＜3 cm肿瘤完全消融坏死率和总坏死率两组比较，差异无统计学意义(x2=0.0005，x2=2.0468；P＞0.05)；在直径3～5 cm肿瘤治疗中，MWA组完全消融坏死率高于RFA组，差异有统计学意义(x2=4.0368，P=0.0445)；术后1个月复查，在直径＜3 cm肿瘤局部进展率和总坏死率两组比较，差异无统计学意义(x2=0.0076，x2=1.3810；P＞0.05)；在直径3～5 cm肿瘤，MWA组肿瘤局部进展率低于RFA组，差异有统计学意义(x2=4.0368，P=0.0445)；MWA组和RFA组术后1年、2年总复发率和并发症的发生率比较，差异均无统计学意义。两组患者住院治疗期间未发生严重并发症及不良反应。结论：MWA与RFA治疗原发性肝细胞癌的临床疗效及安全性相差无几，MWA治疗对体积较大的肿瘤具有一定的优势。

超声检查；导管消融术；微波；射频消融；原发性肝癌；疗效对比

[First-author’s address]Department of Ultrasound, Cangzhou Central Hospital, Cangzhou 061000, China.

目前，超声引导下的微波消融(microwave ablation，MWA)治疗和射频消融(radio frequency ablation，RFA)治疗作为原发性肝细胞癌的非手术治疗手段，在肝细胞癌的热消融治疗领域中迅速发展，临床上因其创伤范围小、有效、安全以及价廉等特点，已经成为肝癌非手术治疗的研究热点[1]。MWA与RFA两种治疗方法的原理均是利用热效应使肿瘤局部组织在高温下导致肿瘤细胞死亡，RFA是通过电极发射高频交变电流引起附近组织中离子高速震动产热而后传导加热远处组织；MWA则是通过向肿瘤组织发射微波，使肿瘤细胞中的极性分子在快速变化的电磁场环境中剧烈震动摩擦产生热量达到局部高温，从而达到使癌细胞在高温下坏死的治疗目的[2]。本研究通过比较原发性肝细胞癌患者采用超声引导下经皮MWA与RFA的治疗效果，分析两种消融方式各自不同的作用特点及临床应用范围。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2月至2014年2月在沧州市中心医院就诊、临床及病理检查证实为原发性肝细胞癌的91例(114个病灶)患者，其中男性64例，女性27例；年龄33～79岁，平均年龄(56.82±9.53)岁。采用随机数表法将其分为MWA组(48例58个病灶)和RFA组(43例56个病灶)。MWA组中男性33例，女性15例；年龄34～79岁，平均(56.82±9.53)岁；肿瘤直径平均为(2.6±1.1)cm，其中24个病灶直径为3～5 cm，34个病灶直径均＜3 cm；Child-Pugh分级：A级34例，B级14例。RFA组中男性31例，女性12例；年龄33～78岁，平均年龄(57.43±9.16)岁；肿瘤直径平均为(2.7±1.2)cm，其中23个病灶直径为3～5 cm，33个病灶直径均＜3 cm；Child-Pugh分级：A级32例，B级11例。

两组患者的一般情况如性别、年龄、肝功能、肿瘤直径大小和肿瘤的数量等比较无差异，具有可比性。所有入组患者及家属均知晓研究内容，并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审定和批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①肝功能：Child-Pugh分级为A或B级；②凝血功能：凝血酶原时间≤25 s，凝血酶原活动度≥40%，血小板计数＞40×109；③单个肿瘤直径≤5 cm，肿瘤数目≤3个[3]。

(2)排除标准：①已发生肝外转移；②胆管、门静脉主干及其主分支发现癌栓；③接受过其他抗癌治疗；④顽固性腹水；⑤视网膜出血，静脉曲张或其他部位出血；⑥严重肝脑疾病；⑦血小板计数＜100×109；⑧依从性差，不能配合治疗和随访。

1.3 仪器与设备

采用HD5彩色多普勒超声诊断仪(Philips，荷兰)、RITA增强型射频消融肿瘤治疗系统(AngioDynamics，美国)、METI-IVB冷循环微波消融治疗系统(南京福中医疗高科股份公司)，进行超声检查诊断和肿瘤消融治疗。

1.4 治疗方案

术前患者均接受超声造影检查，包括肿瘤的位置、大小及形态，肿瘤内部和周围血液供应情况，确定进针部位。治疗在局部麻醉和静脉辅助麻醉下进行，原则上消融区应超出瘤体边缘0.5～1.0 cm。

(1)MWA组：超声引导下用15 G微波水冷天线刺入瘤体预定位置，根据瘤体位置、大小和患者一般情况选择功率(40～60 W)及作用时间(瘤体直径≤1.5 cm用单针电极，其他使用联合双针电极)。

(2)RFA组：超声引导确定穿刺部位和深度，电极针的数目根据瘤体大小决定(瘤体直径≤1.3 cm用单针电极，其他患者用双针电极)，射频功率控制在30～80 W，尽量做到布针合理，使瘤体及周围0.5 cm的正常肝组织在热凝作用下能完全坏死。较大病灶采用多点叠合消融。治疗结束出针时采用电凝止血，防止针道出血和肿瘤种植转移。术中密切监测患者呼吸、心电及血压等生命体征变化，并及时对症处理。

1.5 观察指标

(1)治疗效果观察指标：术后行超声检查判断肿瘤坏死情况，计算术后完全消融率、局部肿瘤进展率；分别于术后1个月、3个月、6个月和12个月进行1次随访和复查，12个月后每6个月进行1次随访和复查，并计算术后1年和2年累计复发率。

(2)术后并发症及不良反应观察指标：严密观察记录术后发热，胸腔积液和肝区疼痛等并发症的发生，计算术后并发症的发生率。

1.6 疗效判定

近期疗效通过肿瘤完全坏死率评价，远期疗效通过随访患者消融治疗后到检查出现复发病灶的时间及2年生存率进行评价，无复发的患者随访时间到2016年2月截止[4]。对所有患者术后48～72 h进行超声检查作疗效判断。肿瘤完全坏死的判断：彩色多普勒超声检查显示，瘤体为低密度且未检测到回声增强区域，检测到局部回声增强区则为局部残留未坏死区域，须在1周内实施2次补充治疗。术后1个月进行彩色多普勒超声和增强CT检查，瘤体多普勒检查无血流信号，增强CT检查无异常强化区则判断为完全坏死，如原消融瘤体或瘤体周围2 cm以内检测到异常增强灶，体积明显增大或者检测到新的肿瘤结节则判断为局部进展。此后每6个月复查至随访结束。完全坏死率和局部进展率按肿瘤体积＜3 cm和3～5 cm分别计算，同时计算组内总完全坏死率和总局部进展率，其计算为公式1、2、3和4：

完全消融坏死率＝完全消融坏死病灶数÷对应体积肿瘤病灶数×100% (1)

总完全坏死率＝组内完全坏死病灶数÷组内病灶总数×100% (2)

局部进展率＝局部进展病灶数÷对应体积肿瘤病灶数×100% (3)

总局部进展率＝组内局部进展病灶数÷组内病灶总数×100% (4)

1.7 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行数据分析。肿瘤消融坏死率、局部肿瘤进展率以及术后复发率等的比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者不同大小的病灶治疗后肿瘤完全坏死率和局部肿瘤进展率比较[%(个)]

2 结果

2.1 两组肿瘤完全坏死率和局部肿瘤进展率比较

采用MWA和RFA对两组患者治疗后，直径＜3 cm肿瘤完全消融坏死率和总坏死率相比，差异无统计学意义(x2=0.0005，x2=2.0468；P＞0.05)，在直径为3～5 cm肿瘤治疗中，MWA组完全消融坏死率高于RFA组，差异有统计学意义(x2=4.0368，P＜0.05)；术后1个月复查，两组在直径＜3 cm肿瘤局部进展率和总坏死率相比，差异无统计学意义(x2=0.0076，x2=1.3810；P＞0.05)；在直径为3～5 cm肿瘤，MWA组肿瘤局部进展率低于RFA组，差异有统计学意义(x2=4.0368，P＜0.05)，见表1。

2.2 两组术后1年和2年总复发率比较

本研究共随访83例患者，其中MWA组43例，RFA组40例，MWA组和RFA组术后1年、2年总复发率略有高低，但差异均无统计学意义(x2=0.0381，x2=0.0148；P＞0.05)，见表2。

表2 随访83例原发性肝细胞癌患者术后1和2年总复发率比较[例(%)]

2.3 两组术后并发症及不良反应比较

两组患者术后的并发症主要有发热、胸腔积液和肝区疼痛。MWA组出现5例发热、20例肝区疼痛及4例胸腔积液；RFA组出现6例发热、21例肝区疼痛及3例胸腔积液。两组发生并发症的患者在对症治疗后症状均好转并消失，两组患者发热、胸腔积液及肝区疼痛并发症的发生率相比，差异均无统计学意义(x2=0.2669，x2=0.0588，x2=0.4711；P＞0.05)。两组患者住院治疗期间未发生死亡，无肝脏破裂、脓肿及大出血等严重并发症及不良反应，见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

原发性肝癌的治疗主要有外科手术治疗、肝移植和RFA等[5-8]。RFA对体积小(＜3 cm)的癌肿疗效显著，对于体积较大的肿瘤因为空间限制，肿瘤内部消融局部温度不能达到要求，容易导致有未坏死的肿瘤细胞残留，从而影响治疗效果[9-10]。而MWA治疗由于其特有的优势，在临床上的应用日渐增多。MWA治疗是通过微波使肿瘤内部细胞内分子高频快速相互摩擦产热，因此肿瘤组织干燥或炭化对MWA的影响相对较小，能使肿瘤内快速产生并保持较高温度[11-12]。同时，MWA的有效消融范围更大，近年已成为原发性肝癌治疗研究的热点[13]。

由于研究结果的偏差、患者对治疗方法的主观选择、随访时间长短不一以及不同型号仪器的治疗效果的差异，MWA与RFA治疗原发性肝细胞癌的优劣仍存在一定争议。有报道对肝癌瘤体分别使用MWA和RFA治疗，结果是RFA组肿瘤完全消融率比MWA组略高，主要并发症和局部复发率比MWA组略低[14]。表明两种消融方式在疗效上无显著差异。另一组研究显示，在CT增强扫描引导下分别用MWA和RFA对小体积肝癌患者治疗，结果发现RFA对小肝癌的疗效比MWA更有优势，主要体现在RFA的较小的侵袭性，同时复发率较低而生存率更高，并且治疗时间比MWA更短[15]。肝癌的RFA治疗在临床上也有其突出优势，一项RFA和手术治疗肝癌的多中心对比研究报道，虽然适合手术切除的小体积肝癌手术组的1年、3年以及5年生存率比RFA组高，复发率相对较低，但肝癌手术的适应症限制非常多[16]。例如胆红素水平，门静脉压力均是影响术后生存率的重要因素，只有不到5%的肝癌合并肝硬化患者适宜手术[17-18]。同时，多数确诊患者均存在癌变范围大，或肝功能损伤较严重不适宜手术，而RFA治疗技术目前是肝癌非手术疗法的首选。

在与MWA治疗的对比研究中，张宁宁等[18]报道，大功率MWA治疗体积大的肝癌比RFA疗法肿瘤完全坏死率高，局部复发率较低。王喜功[19]在对比了MWA治疗与RFA对小肝癌和体积较大肝癌的疗效，发现MWA的消融时间比RFA时间显著缩短，患者住院费用略低，其他指标两组均无显著差别。而本研究结果显示，在治疗直径＜3 cm的肿瘤时，MWA与RFA两组患者的肿瘤完全坏死率和局部进展率无显著差异，而在3～5 cm肿瘤的治疗中，MWA组的肿瘤完全坏死率和局部进展率均显著优于RFA组，这一结果与以上文献报道并不完全一致，其原因主要为目前微波设备有明显的进步，在MWA技术和临床应用的不断深入创新、发展，出现如将水冷及时应用于MWA、微波天线结构的改变及微波生成器发射功率进一步提升等，使以前的MWA设备存在的MWA时间较长、对消融目标体积有限制等弊端，例如本研究所采用的微波设备的消融范围已比早期设备有明显改进。而以上文献报道主要针对直径较小(＜3 cm)的肿瘤，而本研究还涉及对直径较大(3～5 cm)的肿瘤的消融治疗。MWA不会受到组织干燥炭化的影响，使得MWA的消融范围更大，并且更容易在瘤内达到高温，并且通过热传导能保证消融范围有更大提高，达到更高的热效率。同时，在本研究中，两种疗法治疗肿瘤的总完全消融率、总局部肿瘤进展率方面，两组比较无显著差异，表明RFA和MWA治疗原发性肝细胞癌具有相似的局部疗效，对于小体积癌肿，RFA疗法疗效确切，而MWA疗法对体积较大的肿瘤具有一定优势，这与文献报道结果基本一致。

原发性肝细胞癌术后的复发对患者治疗后的生存率有重大影响，是不可忽视的关键因素[20]。MWA和RFA治疗后是否能使瘤体完全坏死，术后复发率的高低，直接反应了治疗效果的彻底性。本研究通过对治疗后的患者分别随访1年和2年，MWA组与RFA组的1年复发率差异无统计学意义，表明MWA与RFA相比同样具有较好的远期疗效。两组的术后并发症相似，多为发热，胸腔积液和肝区疼痛等症状，两组并发症发生率相比无显著差异，对症治疗均能够缓解，体现了两种治疗方法较好的安全性。

MWA治疗原发性肝细胞癌与RFA具有同样良好的临床效果，且安全性较好。但是影响肝癌治疗后复发的危险因素涉及肿瘤所处部位的危险区域，例如大血管、胆道、乙肝病毒DNA载量以及肿瘤的数量等[18]。MWA疗法与RFA疗法的远期疗效应进一步将这些危险因素纳入研究范围，同时有待进一步开展多中心，大样本，规范化临床研究做深入探讨。

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Comparative analysis of microwave ablation and percutaneous radiofrequency ablation in the treatment of primary hepatocellular carcinoma/

XU Juan, ZHAO Ye, FU Xiaodan, et al// China Medical Equipment,2016,13(10):55-59.

Objective: To compare the clinical efficacy of microwave ablation and percutaneous radiofrequency ablation in the treatment of primary hepatic carcinoma. Methods: 91 patients with primary hepatocellular carcinoma (114 lesions) were divided into 48 cases of microwave ablation group (MWA) and 43 cases of radiofrequency ablation group (RFA) randomly, which were treated with radiofrequency ablation and microwave ablation, respectively. After treatment, the complete ablation rate, local tumor progression rate, and recurrence rate in 1 year and 2 years after surgery were compared and analyzed. Results: There was no significant difference between the two groups in total complete ablation rate and total local tumor progression rate (x2=0.0005, x2=2.0468; P＞0.05). The complete ablation rate of MWA group in tumor 3-5cm was significantly higher than that of RFA group and the local tumor progression rate of MWA group with tumor 3-5cm were obviously lower than that of RFA group(x2=4.0368, P=0.0445). There was no significant difference between the two groups in complete ablation rate and local tumor progression rate with tumor ＜3 cm (x2=0.0076, P=0.9829; x2=1.3810, P=0.2399). There were no significant differences in the incidence of fever, pleural effusion and pain in liver area (fever, x2=0.2669, P=0.6054; pleural effusion, x2=0.0588, P=0.8084; pain in liver area, x2=0.4711, P=0.4925). There was no significant difference of the recurrence rate for 1 year and 2 years after surgery between the two groups (1year, x2=0.0381, P=0.8453; 2 years, x2=0.0148, P=0.9030). Conclusion: Both microwave ablation and radiofrequency ablation in the treatment of primary hepatocellular carcinoma shows a good clinical efficacy and safety. Radiofrequency ablation may have better therapeutic effect for smaller tumors, but microwave ablation may have some advantages with medium or large tumors.

Ultrasonography; Catheter ablation; Microwaves; Radiofrequency ablation; Primary hepatic carcinoma; Effect comparison

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.12.016

1672-8270(2016)12-0055-05

R735.7

A

2016-08-26

①沧州市中心医院超声介入诊断治疗科 河北 沧州 061000

②沧州市中心医院骨一科 河北 沧州 061000

徐娟，女，(1982- )，硕士，主治医师。沧州市中心医院超声介入诊断治疗科，从事超声诊断工作。