四维盆底超声在初产妇盆底功能障碍性疾病中的运用研究*

李基增 阳 佩 莫春玲

四维盆底超声在初产妇盆底功能障碍性疾病中的运用研究*

李基增①阳 佩①莫春玲①

目的：运用盆底四维超声动态成像对初产妇盆底功能障碍性疾病(PFDD)进行分级和分型，为临床提供更好的治疗方案。方法：选取270例患有盆底功能性障碍性疾病(膀胱膨出)的高危初产妇，分为经阴道分娩组(135例)与剖宫产组(135例)，分别从正中矢状面及三维重建面在静息、屏气向下用力动作(Valaslva)及缩肛状态下观察膀胱尿道及盆膈裂孔的超声成像变化，测量膀胱颈移动度、膀胱尿道后角及尿道旋转角的相关参数，并对其进行膀胱膨出Green分型。结果：静息状态下不同分娩方式膀胱膨出对应的膀胱颈距离耻骨联合下缘距离(BSD)、膀胱尿道后角无统计学差异(t=1.133，t=1.165，P＞0.05)；Valsalva状态下两组对应的BSD、膀胱颈移动度、膀胱尿道后角和尿道旋转角差异有统计学意义(t=2.147，t=5.628，t=3.502，t=4.396；P＜0.05)。经阴道分娩组膀胱膨出Green分型Ⅱ型及Ⅲ型的发生率较剖宫产组高，Ⅰ型较剖宫产组少，差异有统计学意义(x2=6.080，P＜0.05)。结论：盆底四维超声动态成像能清晰显示初产妇的前盆腔情况，有助于了解不同分娩方式产妇生产后膀胱膨出的情况，为临床诊断初产妇盆底功能障碍提供更加可靠的依据。

四维超声；盆底；初产妇；膀胱膨出

[First-author’s address] Department of Ultrasound, Yulin Maternal and Child Health Center, Yulin 537000, China.

盆底对维持女性盆腔脏器如子宫、膀胱和直肠的正常位置有着很重要的作用，如果盆底结构和功能发生变化，将会引起上述器官的位置及功能的改变，即发生盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction disease，PFDD)[1-3]。而膀胱膨出是最常见的盆PFDD，最容易引起盆底功能发生障碍的是妊娠及分娩，故该疾病备受产妇及妇产科医护人员的重视。在临床工作工程中，四维盆底超声以其无创性、可重复性、无射线照射和费用低廉等优点广泛用于该疾病的诊断和治疗后的疗效评估，同时四维超声动态成像能清晰显示初产妇的前盆腔情况，有助于了解不同分娩方式产妇生产后膀胱膨出的情况，为临床诊断初产妇盆底功能障碍提供更加可靠的依据。为此，本研究通过对比分析135例顺产妇及135例剖宫产妇发生膀胱膨出时的四维超声表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数表法选取2015年6月至2016年5月玉林市妇幼保健院收治的270例初产妇，依据其分娩方式的不同，将其分为经阴道分娩组(135例)，剖宫产组(135例)。经阴道分娩组，年龄23～36岁，平均年龄为(29±4.5)岁；孕期38～41周，平均孕期(39.3±3.1)周。剖宫产组，年龄22～35岁，平均年龄(27.5±4.0)岁；孕期37～40周，平均孕期(38.6±2.7)周。两组产妇在年龄、孕周等一般资料比较无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：初产妇，获得其知情同意后行经会阴盆底超声检查。

(2)排除标准：①多次阴道分娩；②晚孕期引产；③多次人流、药流；④孕前盆底功能障碍者。

1.3 仪器设备

采用VOLUSON 730 PRO V超声诊断仪(美国GE公司)，配置RIC5-9D型及RAB4-8-D型三维容积探头，使用频率为4～8 Hz。

1.4 检查方法

嘱受检产妇排空膀胱(经超声估测残余尿量＜50 ml)和直肠，取仰卧位，屈膝并尽可能外翻，模拟膀胱截石位，将探头置于小阴唇之间，正对尿道外口下方，做失状切面和冠状切面，在静息屏气向下用力动作(Valsalva)及缩肛动作3种状态下显示耻骨联合、膀胱及尿道，沿耻骨联合下缘作水平线，测量3种状态下的膀胱颈距离耻骨联合下缘距离(bladder necksymphyseal distance，BSD)，并将其差值作为膀胱颈移动度，同时测出膀胱尿道后角及尿道旋转角。

1.5 观察及评价指标

在正中矢状面上分别测量静息、Valsalva及缩肛动作3种状态的BSD、膀胱尿道后角及尿道旋转角。根据张力期(Valsalva状态下)膀胱颈移动度、膀胱尿道后角及尿道旋转角进行膀胱膨出Green分型[4]。

1.6 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行统计学分析。计量资料数据采用均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，膀胱膨出Green分型的发生率比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组经会阴盆底超声参数比较±s)

表1 两组经会阴盆底超声参数比较±s)

注：表中*负数为膀胱颈膨出至耻骨联合下缘以下。

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2 结果

2.1 两组经会阴盆底超声参数比较

静息状态下膀胱膨出对应的BSD、膀胱尿道后角两组不同分娩方式比较，差异无统计学意义(t=1.133，P＞0.05)；Valsalva状态下不同分娩方式的两组膀胱膨出对应的BSD、膀胱颈移动度、膀胱尿道后角和尿道旋转角比较，差异有统计学意义(t=2.147，t=5.628，t=3.502，t=4.396；P＜0.05)，见表1。

2.2 两组膀胱膨出Green分型比较

经阴道分娩组膀胱膨出GreenⅡ型及Ⅲ型的发生率较剖宫产组高；Ⅰ型较剖宫产组少，两组膀胱膨出GreenⅠ型比较，差异有统计学意义(x2=6.080，P＜0.05)，见表2。

表2 两组膀胱膨出Green分型比较[例(%)]

经阴道分娩组膀胱膨出Green分型为Ⅱ型及Ⅲ型四维成像及超声图像如图1、图2所示。

图1 膀胱膨出Green Ⅱ型四维成像及超声图

图2 膀胱膨出Green Ⅲ型四维成像及超声图

3 讨论

近年来，PFDD的发生率越来越高，其主要包括盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)、压力性尿失禁(stress uninary incontinence，SUI)等，最常见的POP为膀胱膨出，其发生会严重影响女性的正常生活[5-8]。在美国每年大约有10%～36%的初产妇发生盆底肌肉或筋膜的损伤。在国内，由于医患双方对该病的认识不足，早期就诊患者少，从而错过无创康复治疗时机，绝大多数患者是在症状明显并严重影响生活质量时才引起注意，最后不得不通过手术矫正。引起该病的因素主要有两类：①对于年轻女性而言，妊娠及分娩是引起PFDD发生的一重大因素；②对老年人而言，可能与年龄增长，盆底肌肉及结缔组织逐渐萎缩有关。故早期诊断及治疗，尤其是对于年轻女性而言，尤为重要。

3.1 妊娠对POP发生的影响

在整个妊娠期间，由于激素水平的不断变化及妊娠子宫的逐渐加重，增大的妊娠子宫对前盆腔韧带、筋膜、肌肉以及神经形成长期牵拉，使其发生慢性损伤，同时加剧对盆底的支持组织的压迫效应，故妊娠对盆底脏器的位置改变有着重要的作用。具相关前沿课题研究报道，发现初孕者POP的发生率远远高于未孕者，孕晚期者亦远远高于孕早期者[9-10]。

3.2 不同分娩方式对POP发生的影响

经阴道分娩时，产力逐渐增强使胎儿先露部对盆底形成持续的挤压，盆底组织张力明显增大，造成尿道横纹肌的部分去神经作用，尤其当存在产次增加、难产或第二产程延长、产钳操作、胎儿体重增加以及会阴切开术等产科高危因素时可能使盆底组织撕裂和分离，造成盆底组织损伤及尿道横纹肌的部分去神经作用，甚至造成永久性损伤。相比而言，选择性剖宫产对术后盆底肌的收缩力量影响不大，会阴体及膀胱颈部的位置改变较前者明显减轻，盆底神经损伤的发生率也极大降低[11-13]。本研究发现，经阴道自然分娩者POP的发生率偏高，与文献报道一致，高达61.93%[14]。静息状态下不同分娩方式膀胱膨出对应的膀胱颈移动度、膀胱尿道后角等数值无统计学意义，在Valsalva状态下，膀胱颈到耻骨联合下缘的垂直距离，经阴道分娩者远大于选择性剖宫产者，故就膀胱颈移动度而言，经阴道分娩者变化较明显，膀胱尿道后角及尿道旋转角亦较剖宫产者明显增大[15]。本研究过程中，根据膀胱颈移动度、膀胱尿道后角及尿道旋转角等参数，对POP进行Green分型，发现经阴道分娩者Ⅱ型及Ⅲ型的发生率较剖宫产高，这也与万晓慧[16]、Koc等[17]、易玲[18]和邹燕珠[19]的研究一致。

综上所述，妊娠和分娩是引起年轻女性发生PFDD，尤其是膀胱膨出的重要因素。随着超声技术的发展，由二维发展到三维，并可在三维的基础上实时动态成像，即四维超声，因其对软组织的高分辨率、无创、可重复性好、经济及无放射性等优点，临床对超声的应用越来越广泛[20]。本研究通过超声实时动态观察不同分娩方式产妇生产后膀胱膨出的情况，并对其进行Green分型，为临床医师的诊断提供了更加可靠的依据，极大提高患者的诊断疗效。故盆底四维超声具有重要应用价值，值得推广。

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Research on application of pelvic four-dimensional ultrasound in early maternal pelvic floor dysfunction disease/

LI Ji-zeng, YANG Pei, MO Chun-ling// China Medical Equipment,2016,13(12):48-51.

Objective: To provide better clinical treatment plan by grading and classifying four-dimensional ultrasound pelvic floor dynamic imaging primiparas pelvic floor dysfunction. Methods: 270 cases with pelvic floor functional disorders (bladder prolapse) of high-risk mothers were selected, from the beginning of the median sagittal plane and three-dimensional reconstruction of the surface at rest, to observe the bladder and urethra and pelvic diaphragm hiatus and anal status under Valaslva changes in the measurement parameters (bladder neck mobility, posterior horn of bladder and urethra, rotation angle of the urethra) and its Green typing. Results: There was no statistical difference between the mode of delivery cystocele resting corresponding BSD and posterior horn of bladder and urethra (t=1.133, t=1.165; P＞0.05). Under Valsalva state, there were significant differences the two groups corresponding to BSD, the bladder neck mobility, posterior horn of bladder and urethra and rotation angle of the urethra (t=2.147, t=5.628, t=3.502, t=4.396; P＜0.05). The incidence rate of type II and type III in vaginal delivery group is higher than that in cesarean section group. The incidence rate of type I in vaginal delivery group is less than that in cesarean section group. The differences were statistically significant (x2=6.080, P＜0.05). Conclusion: The pelvic floor dynamic four-dimensional ultrasound imaging can clearly show the situation of pelvic floor before primiparas to understand the situation of maternal mode of delivery cystocele production. It can provide a more reliable basis for early clinical diagnosis of maternal pelvic floor dysfunction.

Four-dimensional ultrasound; Pelvic floor; Primipara; Bladder prolapse

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.12.014

1672-8270(2016)12-0048-04

R445.1

A

2016-09-19

玉林市科学研究与技术开发计划(1535031)“四维盆底超声在初产妇盆底功能障碍性疾病中的运用研究”

①玉林市妇幼保健院超声科 广西 玉林 537000

李基增，男，(1979- )，本科学历，主治医师。玉林市妇幼保健院超声科，从事超声医学影像技术及诊断工作。