超声造影评价儿童肝移植术后肝动脉闭塞的应用价值*

史宪全 何恩辉△ 宿 愿 钱林学* 徐瑞芳 易展雄 朱志军 魏 林 曾志贵

超声造影评价儿童肝移植术后肝动脉闭塞的应用价值*

史宪全①何恩辉①△宿 愿①钱林学①*徐瑞芳①易展雄①朱志军②魏 林②曾志贵②

目的：探讨超声造影在评价儿童肝移植术后肝动脉闭塞中的应用价值。方法：回顾性分析185例儿童肝移植患者术后肝动脉常规超声检测结果，对14例可疑肝动脉闭塞的病例进行超声造影检查，并将其检查结果与手术病理、数字减影血管造影(DSA)和随访结果进行对比，分析超声造影评价可疑肝动脉闭塞的灵敏度、特异度和准确率；比较活体左外叶肝移植术与原位肝移植术肝移植方法患儿肝动脉闭塞的发生率。结果：超声造影诊断肝动脉闭塞的灵敏度、特异度和准确率均为100%；两种肝移植手术方法患儿肝动脉闭塞发生率比较，差异有统计学意义(x2=166.267，P＜0.001)。结论：超声造影在儿童肝移植术后、常规超声怀疑肝动脉闭塞的患者中可作为重要的补充检查手段。

肝移植；血管并发症；肝动脉闭塞；超声造影；超声成像仪

[First-author’s address]Department of Ultrasound, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China.

肝动脉闭塞是肝移植术后的严重并发症之一，常导致移植物的失活或患者的死亡。肝移植术后受者肝动脉血栓的发生率为2.2%～18%，且儿童的发生率高于成人[1-4]。移植肝动脉闭塞的早期诊断和治疗对挽救移植肝和减轻胆管的损伤、延长患者的生存时间和提高其生存质量起到积极的作用。

在临床诊治中，超声检查以其便捷、无创的优点，在评价肝移植术后血流情况中得以广泛应用，但其准确性相对较低，易受各种因素干扰[5-7]。数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)虽准确度高，但因其为有创性，在儿童肝移植患者中的应用受到限制。螺旋CT冠状动脉血管造影(computed tomography angiography，CTA)和磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)虽然无创，但检查过程中要求患者配合度高，因此在儿童患者中的应用受到限制。超声造影在评价肝移植术后血管并发症具有较高价值，但在儿童肝移植术后患者中的应用价值少见报道。基于此，本研究回顾性分析185例儿童肝移植术后患者，对常规超声怀疑肝动脉闭塞的患者行超声造影检查，以评价超声造影在儿童肝移植术后肝动脉闭塞中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年6月至2015年12月首都医科大学附属北京友谊医院185例行儿童肝移植的患者，其中男患儿87例，女患儿98例，月龄5～165月，平均月龄(33.11±37.88)月。其中67例行原位肝移植术，113例行活体左外叶肝移植术，2例行劈离式肝移植术，3例为多米诺肝移植术。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①患儿术后行常规超声检查，且检查数据完整者；②肝动脉并发症经手术、DSA等影像学证实或有详细的临床随访资料；③患儿法定监护人签署知情同意书，且符合伦理学规定。

(2)排除标准：①患儿数据不完整及术后失访者；②患儿法定监护人不同意参与本研究者。

1.3 仪器设备与药物

(1)常规超声检查：Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，C5-1探头，频率3.5 MHz(荷兰，飞利浦公司)；便携式GE LOGIQ E彩色多普勒超声诊断仪，4C-RS探头，频率4.0 MHz(美国，GE公司)。超声造影检查：Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，X6-1探头，频率3.5 MHz(荷兰，飞利浦公司)。

(2)超声造影剂：SonoVue声诺维(意大利，Bracco公司)。

1.4 检查方法

肝移植术后肝动脉超声检查方案为：所有患儿术中血管吻合完毕后即行常规超声检查，观察肝动脉血流情况。术后1周内每日常规超声检查，其后隔日检查至出院为止，期间如发现可疑肝动脉闭塞者即行超声造影检查。造影剂SonoVue(声诺维)，用量0.2～0.3 ml，经颈内静脉团注。超声造影时机械指数：0.05。根据超声造影结果和临床相关指标决定进一步的措施，如DSA血管内溶栓、急诊手术取栓或保守治疗。以上可疑肝动脉闭塞的患者每日复查肝动脉超声至出院为止，观察DSA溶栓、手术取栓或保守治疗的转归，有无再次栓塞或侧支动脉形成。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0版本对数据进行统计分析。应用Excel表格建立数据库，用诊断试验四格表计算超声造影诊断肝动脉闭塞的灵敏度、特异度和准确率，两组间率的比较用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对185例患儿均按照肝动脉超声检查方案进行常规超声检查，其中169例(占91.35%)提示肝动脉内可探及血流。超声检查提示有16例(占8.65%)患儿肝动脉探测困难，可疑闭塞，其中2例因起病急骤，仅行常规超声检查提示肝动脉探测困难，经抢救无效死亡，予以剔除。

2.1 肝动脉血流通畅

对14例患儿行超声造影检查，1例造影提示肝动脉血流通畅，且肝功能逐渐恢复，2周后恢复至正常水平，随访至术后18个月，患儿一般状况良好(如图1所示)。

图1 肝动脉血流超声造影图像

2.2 肝动脉闭塞

(1)超声造影提示肝动脉闭塞13例(占7.03%)，发生闭塞的时间为术后1～18 d，平均(5.15±4.71)d(如图2所示)。

图2 肝动脉闭塞超声造影图像

表1 两种不同术式肝动脉闭塞发生情况比较[例(%)]

(2)肝动脉闭塞中10例发生在术后7 d内，6例急行外科手术取栓证实，2例死亡(1例于取栓第10 d死亡，另1例于取栓第20 d死亡)，其余4例肝功能恢复正常；1例行DSA溶栓治疗，血栓溶解成功，肝功能逐渐恢复正常，但患儿7个月后因严重肠道感染死亡；3例采取肝素和前列地尔保守治疗，经超声随访，发现肝动脉侧支循环形成，肝功能逐渐恢复正常，目前患儿一般状况良好(如图3所示)。

图3 肝动脉侧支循环彩色多普勒超声图像

(3)有3例患儿肝动脉闭塞分别发生于术后第8 d、第10 d和第18 d，均采取肝素和前列地尔保守治疗，其中第10 d发现肝动脉闭塞的患儿，于6 d后死亡，余2例经超声随访，发现肝动脉侧支循环形成，肝功能逐渐恢复。超声造影诊断儿童肝移植患者肝动脉闭塞的灵敏度、特异度和准确率均为100%。

2.3 两种不同术式肝动脉闭塞发生率比较

本研究病例经超声造影诊断肝动脉闭塞的发生率为7.03%(13/185)，其中2例行活体左外叶肝移植术，占本组病例活体左外叶肝移植术患儿的1.8%(2/113)，11例为原位肝移植术，占本组病例原位肝移植术患儿的16.4%(11/67)，两种术式间肝动脉闭塞的发生率相比，差异有统计学意义(x2=166.267，P＜0.001)，见表1。

3 讨论

本研究发现，对于常规超声检查发现的可疑肝动脉闭塞的儿童肝移植患者，进行超声造影检查，可为临床早期诊断肝动脉闭塞提供有价值的参考，以及时采取进一步的干预措施。在肝移植术后为患儿制定了超声检查方案，术后一周内每日行常规超声，其后改为隔日检查，直至出院，以保证及时发现可疑肝动脉闭塞病例，对于可疑病例进一步行超声造影检查，以便快速证实有无肝动脉闭塞。本研究中14例常规超声可疑肝动脉闭塞患者，经超声造影证实13例为肝动脉闭塞，1例肝动脉血流通畅。临床医生根据超声造影结果采取了进一步处理措施，其中6例进行了取栓手术，1例进行了DSA血管内溶栓治疗，6例给予肝素和前列地尔保守治疗，1例血流通畅的病例未予特殊处理。

近年来，外科技术、重症监护和影像学的发展日新月异，研究人员在早期发现和早期治疗肝移植术后并发症方面做了积极探索，但是，肝移植术后的血管并发症仍然是威胁移植成功率和患者生存时间的重要因素[8-10]。本研究中，患儿肝动脉闭塞发生率为7.03%，高于以往文献报道的成人肝移植患者肝动脉闭塞的发生率[11-12]；其病死率为30.77%。Uchida等[13]和Seda-Neto等[14]报道的儿童肝移植患者肝动脉闭塞者的病死率分别为47.62%和22.00%，均处在较高水平。文献报道，肝动脉闭塞的危险因素包括血管口径过细(尤其儿童)，冷缺血时间过长，ABO血型不合，技术失误，急性排斥反应等。考虑可能是儿童血管管径过细造成肝动脉闭塞发生率高于成人的重要原因。本研究发现，原位肝移植术后肝动脉闭塞发生率明显高于活体左外叶肝移植术，可能与冷缺血时间有关。如何在术前做好风险评估，与预防并发症的早期发现和早期治疗同样重要。

本研究中，超声造影评价儿童肝移植术后肝动脉闭塞的灵敏度、特异度和准确度均为100%，这一研究结论与以往文献报道类似。Berstad等[11]报道，对成人肝移植术后常规超声怀疑肝动脉闭塞的20例受者进行了超声造影检查，结果发现5例为肝动脉闭塞，其余15例肝动脉血流正常，超声造影诊断肝动脉闭塞的灵敏度、特异度和准确率均为100%。Lu等[12]报道，超声造影诊断成人肝移植术后肝动脉闭塞的灵敏度、特异度和准确率分别为100%、96.9%和97.8%。

目前，临床上广泛应用的肝移植患者术后肝动脉的检查手段为常规超声。因肝移植患者术后身体状况差，尤其是儿童患者，常需要在重症监护室进行密切观察。超声检查便捷、无创及耗时短，可在床旁进行，避免了搬动患者，与CTA、MRA和DSA相比具有明显的优势。但是，超声检查易受患者肠气、呼吸、体位和操作者技术水平的影响，因此造成了部分患者探测困难，影响检查结果的准确性。以往文献报道，常规超声检查能够准确地提示正常肝动脉，因此，临床上只需对常规超声可疑的病例行进一步检查[11]。超声造影具备上述常规超声的优势，仅需经静脉注入少量造影剂，可有效提高肝动脉的显示率。如果肝动脉通畅，可于动脉期清晰观察到肝动脉内造影剂充盈；反之，若肝动脉闭塞，则动脉期肝动脉内造影剂无充盈。超声造影剂SonoVue为六氟化硫微气泡，与CTA和MRA造影剂相比安全性更高；与DSA相比，超声造影创伤小。同时，超声造影检查还具有耗时短、无放射性的优点。

本研究为回顾性研究，因此无法设立肝动脉闭塞统一的参照标准。超声造影提示为肝动脉闭塞的患儿，根据临床医生及患儿监护人的意见，部分患儿采取了保守治疗、手术取栓或DSA下溶栓治疗。所有患儿仍定期复查常规超声。

综上所述，超声造影作为一种准确、便捷及安全的检查技术，在儿童肝移植术后常规超声怀疑肝动脉闭塞的患者中，可作为常规超声重要的补充检查手段。

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Application of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in evaluation of hepatic artery occlusion after pediatric liver transplantation/

SHI Xian-quan, HE En-hui, SU Yuan, et al// China Medical Equipment,2016,13(12):37-40.

Objective: To explore the application of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in evaluation of hepatic artery occlusion after pediatric liver transplantation. Methods: A total of 185 cases were reviewed and fourteen cases were suspected as hepatic artery occlusion by conventional ultrasound. These 14 cases were all further examined by CEUS. Results of CEUS were compared with pathology, angiography and follow up of conventional ultrasound. Sensitivity, specificity and accuracy were calculated. Results: Sensitivity, specificity and accuracy of CEUS in evaluation of hepatic artery occlusion after pediatric liver transplantation were all 100%. The differences were statistically significant (x2=166.267, P＜0.001). Conclusion: CEUS was an important supplemental examination if conventional suspected hepatic artery occlusion after pediatric liver transplantation.

Liver transplantation; Vascular complication; Hepatic artery occlusion; Contrast-enhanced ultrasound; Ultrasound scanner

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.12.011

1672-8270(2016)12-0037-04

R445.1

A

2016-10-20

北京市医管局临床医学发展专项(XM201302)“儿童活体肝移植临床技术创新”

△共同第一作者：何恩辉

①首都医科大学附属北京友谊医院超声科 北京 100050

②首都医科大学附属北京友谊医院普外科 北京 100050

*通讯作者：qianlinxue2002@163.com

史宪全，男，(1981- )，博士，主治医师。首都医科大学附属北京友谊医院超声科，从事超声诊断和介入超声工作。