两种口腔护理方法在神经外科机械通气病人护理中的应用

陈 璐，王 芳，陈 雁，傅巧美

两种口腔护理方法在神经外科机械通气病人护理中的应用

陈 璐，王 芳，陈 雁，傅巧美

[目的]探讨两种口腔护理方法对神经外科机械通气病人的临床护理效果。[方法]选取南京鼓楼医院神经外科监护室2015年6月—12月机械通气病人80例，随机分为两组，每组40例，对照组采用生理盐水冲洗和氯己定棉球擦洗；观察组采用生理盐水冲洗和氯己定纱布擦洗，最后用口腔用生物胶体分散剂进行口腔喷雾。两组病人口腔护理的频率均为4 h护理1次，于口腔护理第3天、第7天口腔护理前进行口腔清洁度、口腔pH值、临床肺部感染评分测试。[结果]两组病人口腔pH值比较无差异，机械通气第7天观察组口腔清洁度评分和临床肺部感染评分均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]采用生理盐水冲洗和氯己定纱布擦洗，最后用口腔用生物胶体分散剂进行口腔喷雾，能有效地提高神经外科机械通气病人口腔护理的效果。

口腔护理；神经外科；机械通气；口腔清洁度；临床肺部感染评分；口腔pH值

口腔护理是神经外科机械通气病人最基本的护理措施之一，神经外科病人由于病情危重、病程长、机体抵抗力差、多种抗生素治疗、意识障碍、卧床时间长、吞咽功能障碍、留置肠内营养管道等原因，导致口腔内各种微生物平衡极易破坏，发生口腔酸碱度失衡，是口腔感染的高危人群[1]。口腔感染是导致呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的重要因素，约有28.7%的机械通气病人发生VAP[2]，维持良好的口腔卫生状况是预防VAP的重要环节之一[3]。本研究观察对比两种口腔护理方法的效果，从而更好地保持病人口腔卫生状况，降低神经外科机械通气危重病人并发症的发生，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2015年6月—2015年12月在南京鼓楼医院神经外科监护室行机械通气的危重病人80例。纳入标准：①年龄≥18岁；②经口气管插管或者气管切开；③行机械通气>48 h；④入住神经外科监护室；⑤家属签署知情同意书。排除标准：①不符合上述纳入标准；②入住神经外科监护室前已有口腔炎症或者肺部感染性疾病；③血流动力学不稳定的病人。符合入选标准的80例病人，男43例，女37例；年龄25岁～81岁；格拉斯哥昏迷评分(GCS)3分～10分。将80例病人按随机数字表依病人入住监护室的先后顺序分为两组，分别采取两种口腔护理方法。

1.2 口腔护理方法1.2.1 观察组口腔护理方法 ①口腔护理前床头抬高15°～30°，监测气囊压力，保持在30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。由一名护士用50 mL注射器(去掉针头)抽取40 mL生理盐水，外接15 cm延长管，沿病人高侧嘴角缓慢注入，从不同方位对病人牙齿、颊部、舌面、咽部、硬腭进行冲洗，同时另一名护士连接吸痰管在病人低侧嘴角吸净冲洗液体，吸引负压为-0.03MPa～-0.04 MPa,密切观察病人生命体征、血氧饱和度及有无呛咳、呕吐等情况，确保血氧饱和度>90%，一侧冲洗后同法冲洗对侧；②准备5 cm×5 cm正方形的单层纱布16块，冲洗结束后护士用血管钳夹将纱布折两折后成2.5cm×2.5 cm的4层纱布，蘸取氯己定，止血钳钳端包裹在纱块内，对口腔进行擦拭，擦拭顺序按照《基础护理学》中口腔护理流程进行；③擦拭结束后，再用吸痰管吸净口腔内残留液体，最后用口腔用生物胶体分散剂进行口腔喷雾。4 h护理1次。

1.2.2 对照组口腔护理方法 应用40 mL生理盐水冲洗两侧口腔，棉球蘸取氯己定进行擦拭，最后用吸痰管吸净口腔内残留液体。操作方法同观察组。4 h护理1次。

1.3 评价方法 持续实施不同口腔护理方法后第3天、第7天评价两组病人口腔清洁度、口腔pH值、肺部感染情况。

1.3.1 口腔清洁度[4]按照口腔护理清洁度调查表，从黏膜、牙床、舌、牙、唇、腭、气味、有无损伤8个方面，于机械通气第3天、第7天口腔护理前评价两组病人的口腔状况。每个方面分3个等级，1分属优等，2分属于中等，3分属劣等，所有项目均需要计分，总分8分～24分，分数越高，口腔清洁度越差。8分口腔情况正常，9分～16分口腔情况轻度缺陷，17分～24分口腔情况中度缺陷。

1.3.2 口腔pH值 口腔护理前后将pH试纸放入病人的唾液中10 s,浸润后取出与pH试纸色块比较。

1.3.3 临床肺部感染评分(CPIS)[5]记录两组病人机械通气后第3天、第7天CPIS，包括体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合、X线胸片、肺部浸润影进展情况、气管吸取物培养7项指标，最高评分为12分，评分越高，病情越重。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用t检验、计量资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较 两组病人入组时年龄、性别、GCS评分、气管插管时间、气管切开时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 机械通气第3天、第7天两组病人口腔护理前口腔清洁度比较 机械通气第3天两组口腔清洁度评分差异无统计学意义(P>0.05)，机械通气第7天观察组口腔清洁度评分低于对照组口腔清洁度评分，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人机械通气第3天、第7天口腔 护理前口腔清洁度比较 分

2.3 应用两种口腔护理方法前、后口腔pH值比较(见表3)

表3 两组病人口腔护理前、后口腔pH值比较

2.4 两组病人机械通气第3天、第7天CPIS评分比较 机械通气第3天两组CPIS评分差异无统计学意义(P>0.05),机械通气第7天观察组CPIS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组病人机械通气第3天、第7天CPIS评分比较

3 讨论

3.1 神经外科机械通气病人口腔护理的重要性 神经外科病人为了控制脑水肿,反复使用脱水剂使痰液黏稠度增加,不易排出；机械通气改变了气道原有的生理结构,空气未经鼻咽部过滤,增加了感染机会；气管插管病人口腔长期处于持续性开放状态，口腔黏膜变干燥，失去正常的润滑和清洁作用，存留在口腔的分泌物顺着气管插管，通过插管气囊皱褶进入下呼吸道；气管切开处长期使用纱布覆盖造成无氧环境,有利于厌氧菌生长繁殖；意识障碍、全身麻醉手术使病人吞咽、咳嗽发射减弱或消失,加上胃内容物反流进入气道,产生炎症反应,使气道分泌物增加,长期卧床造成分泌物不易及时排出；为了预防危重病人应激性溃疡的发生而使用制酸剂,使胃内pH值增高,有利于胃内定植细菌(革兰阴性杆菌等) 的过度繁殖；长期广谱抗菌药的应用,促使口腔内细菌大量繁殖，增加了口腔细菌感染的风险[6-7]。因此，做好此类病人的口腔护理对预防VAP的发生十分重要。

3.2 两种口腔护理效果对比

3.2.1 应用纱布擦拭进行口腔护理有利于清除口腔内的污垢 不同的口腔护理方式是影响口腔细菌定植的重要因素之一[8]，CPIS有助于诊断VAP[9]。观察组采用氯己定纱布擦洗，纱布表面较棉球粗糙，摩擦力、接触面积大，能更好地清除口腔颊部、气管插管、上颚、舌面、齿缝中的污垢，纱布包绕止血钳钳端，减少对黏膜的损伤，与宋秀婵等[10-12]研究结果相一致。对照组采用氯己定棉球擦洗，棉球浸润后表面光滑，擦洗时摩擦力减小，污垢难以脱落，残留于口腔中。结果两组病人机械通气第3天CPIS评分差异无统计学意义，机械通气第7天观察组CPIS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，导致这一结果的原因可能是随着机械通气时间延长，与使用纱布擦洗相比，使用棉球擦洗后残留的污垢逐渐累积，且棉絮容易蓄积，感染发生的风险增高，发生VAP的风险也随之增加。

3.2.2 使用口腔用生物胶体分散剂喷雾有利于杀菌和保湿 口腔用生物胶体分散剂由银离子、海藻酸钠和去离子水组成。银离子可以强烈地吸引细菌体中蛋白酶上的巯基(-SH)，使蛋白酶丧失活性，导致细菌死亡；当细菌被杀死后，银离子又由细菌尸体中游离出来，再与其他菌落接触，周而复始地进行上述过程，起到持久杀菌的作用。海藻酸钠具有浓缩溶液、形成凝胶和成膜能力。去离子水起到湿润和净化的作用。由于气管插管和牙垫的阻挡，对口腔底部和牙齿内面等死角难以进行清洁[13]。观察组擦洗完毕后将生物胶体分散剂在口腔内全方位喷雾形成薄膜，特别是死角部位，有利于保持口腔的清洁、湿润，发挥作用持久。本研究结果显示：机械通气第7天观察组口腔清洁度评分低于对照组口腔清洁度评分，说明对于长时间机械通气的病人，使用生物胶体分散剂喷雾对保持口腔清洁、防止口腔感染有明显效果。

3.3 存在问题和改进之处 由于纱布较棉球粗糙,摩擦力大，容易对口腔黏膜造成损伤，口腔护理时动作要轻柔，每次操作结束后仔细检查口腔黏膜的完整性，在清洁口腔的同时，尽量减轻对口腔黏膜的损伤，提高病人的舒适度和满意度。

4 小结

VAP的发生不仅导致病人住院治疗时间延长、治疗费用增加，而且导致病情加重，甚至死亡[14]。VAP的发生，70%的致病菌来源于口腔[15]，高质量的口腔护理可以降低口咽部致病菌的聚集[16]。本研究显示：采用生理盐水冲洗和氯己定纱布擦洗，最后用口腔用生物胶体分散剂进行口腔喷雾，能有效地提高神经外科机械通气病人口腔护理效果，值得在临床继续观察。

[1] 孙娅妮,李青,胡欣,等.经口气管插管颅脑外伤及脑血管病病人不同口腔护理方法的护理效果观察[J].护理研究,2014,28(4B):1354-1355.

[2] 朱丹.机械通气相关性肺炎相关因素logistic回归分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(18):3982-3984.

[3] Berry AM,Davidson PM,Masters J,etal.Systematic literature review of oral hygiene practices for intensive care patients receiving mechanical ventilation[J].Am J Crit Care,2007,16(6):552-562.

[4] 口腔护理评估量表[EB/OL].[2016-02-10].http://www.doc88.com/p-9119973344006.html．

[5] American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416.

[6] 钟启平.口腔微生物学[M].北京：人民卫生出版社,2009:127-152．

[7] 杨磊.成人ICU经口气管插管病人口腔护理实施现状与分析[J].护理研究，2012,26(4C):1086-1088.

[8] 曹海燕,班博,刘鹏飞，等.急诊气管插管患者插管后不同时间口腔牙菌斑及细菌变化分析[J].护理学杂志,2014,29(1):42-44.

[9] 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J].中华内科杂志,2013,52(6):524-543.

[10] 宋秀婵,唐艳琴,邓婉娣,等.不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎的研究[J].护理研究,2014,28(2A):463-464.

[11] 江海燕,何国霞,徐海琴,等.30例重度痴呆老年并残根(冠)患者的口腔护理[J].中华护理杂志,2012,47(2):193.

[12] 张东华,曹中荣,李敏,等.不同口腔护理频次及方法对控制呼吸机相关性肺炎的影响[J].护士进修杂志,2015,30(18):1652-1654.

[13] Maria SO,Alvaro HB,Fernanda ZM,etal.Evaluation of different methods for removing oral biofilm in patients admitted to the intensive care unit[J].J Int Oral health,2014,6(31):61-64.

[14] 马龙,李娜,吴昆,等.重症颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎危险因素与病原菌分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(2):261-263.

[15] Stijn B,Dominique V,Sonia L.Oral care of intubated patients[J].Clinical Practice Management,2008,15(3):153-160.

[16] Zurmehly J.Oral care education in the prevention of ventilator-associated pneumonia:quality patient outcomes in the intensive care unit[J].J Contin Educ Nurs,2013,44(2)：67-75．

(本文编辑李亚琴)

Application of two kinds of oral nursing methods in patients with mechanical ventilation in the department of neurosurgery

Chen Lu,Wang Fang,Chen Yan,etal

(Affiliated Nanjing Drum Tower Hospital of Medical School of Nanjing University,Jiangsu 210008 China)

陈璐,主管护师,硕士研究生，单位：210008，南京大学医学院附属南京鼓楼医院；王芳、陈雁、傅巧美单位:210008，南京大学医学院附属鼓楼医院。

R472

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.033

1009-6493(2017)01-0112-03

2016-02-23；

2016-12-13)

引用信息 陈璐，王芳，陈雁，等.两种口腔护理方法在神经外科机械通气病人护理中的应用[J].护理研究，2017，31(1)：112-114.