肝癌围术期病人护理结局及指标类目的构建

杨丽红，徐春艳，张翠萍

肝癌围术期病人护理结局及指标类目的构建

杨丽红，徐春艳，张翠萍

[目的]筛选出适合肝癌围术期病人的护理结局及指标的类目。[方法]成立科研小组，以《护理结局分类》第3版为框架，确定备选护理结局及指标，经讨论形成专家咨询表，采用德尔菲法对15位专家进行两轮的重要性评分，并对其结果进行统计分析。[结果]通过Delphi专家咨询得出适合肝癌病人围术期护理效果评价的10项结局、58项指标。[结论]筛选出了适合肝癌病人围术期护理效果评价的结局及指标，为临床护士在肝癌病人围术期护理中评价护理效果提供参考标准。

肝癌；围术期；护理结局；德尔菲法；护理质量；评价指标

护理结局分类系统(nursing outcome classification，NOC)是全球第一个综合性地用来测量与护理有关的病人的标准化语言，是一个能够反映护理服务效果的结局系统[1]。目前应用最多的是护理结局分类第3版，包括7个领域、31个类别、330项结局[2]。其最新版本已经发展到32个类别、490项结局[3]。原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，病死率居第3位[4]。目前，外科手术切除仍是治疗本病的首选方法和最有效的措施[5]。然而有文献显示：肝癌术后并发症发生率为40.2%～55.5%，手术的风险性较高[6]。因此，要想提高病人术后的生存率，减少术后并发症的发生，除了医生的手术能力之外，病人围术期的护理也至关重要，但是临床中没有记录护士工作的数据。本研究的目的在于通过相关知识的查阅及专家咨询，以《护理结局分类》第3版为框架，通过对15位资深专家进行两轮咨询，初步筛选出适合肝癌围术期病人的护理结局及指标，为临床提供一种能够量化评价护士护理效果的工具。

1 对象与方法

1.1 成立课题小组 课题研究小组由 3名护理管理者、1名统计学专家及1名在读研究生构成。主要任务：根据研究主题确立Delphi专家入选标准，拟定专家名单；设计咨询问卷；通过对专家提出的意见和评分结果的分析，最终筛选出适合肝癌围术期病人护理结局及指标的类目。

1.2 制定专家函询调查表

1.2.1 咨询结局及条目的选取 通过文献查阅、专家咨询以及课题小组前期对肝癌病人围术期护理相关理论知识的研究，结合我国国情，以吴袁剑云博士主译的第3 版《护理结局分类》为框架，形成肝癌围术期病人护理结局及指标评价表，包括10项结局和66条备选指标。

1.2.2 形成专家咨询问卷 问卷包括3部分：①致专家信，主要介绍研究的目的、内容、填表说明。②结局及指标评分表，由10项结局及66条指标构成。专家首先确定每条指标是否同意保留，在同意保留的基础上按照Likert 5级评分法对各指标进行重要性评分，分为很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要5个等级，并设有修改意见栏，可对指标进行补充和修改。③专家一般情况调查表，包括一般资料、专家对研究问题的判断依据及熟悉程度。

1.3 确定专家组成员 Brown[7]指出：挑选专家是 Delphi 法预测成败的一个重要问题。本课题根据研究目的、权威性及代表性原则，选出符合以下要求的护理专家：①从事临床护理工作年限10年以上；②最高学历为护理本科及以上；③对护理结局相关知识有一定的了解；④愿意回答专家咨询问卷，并为本研究提出建议；⑤能保证在课题研究的时间内持续参加本研究的几轮函询。最终课题小组确立了由15名护理专家组成的调查专家组，涉及临床护理、护理管理、护理教育等领域。专家的主要任务为填写两轮德尔菲专家调查咨询表，并为该量表的设计提供建议。

1.4 进行专家咨询 课题组对该问卷采用电子邮件的方式发放和回收，能够有效提高问卷回馈的速度及调查的效率。发放的咨询问卷在两周后收回，进行数据的统计处理。在进行第1轮问卷咨询时，向专家简要介绍本课题的研究背景，说明研究目的和任务，使专家全面了解课题情况，为结局及指标类目的选取提出建设性意见；同时简要介绍Delphi法及其工作原理，以保证问卷的质量，再次强调专家的回答在问卷有效评估中的重要性。

1.5 指标筛选的标准 包括：对比选择专家对重要程度打分高的指标；选择在临床中操作可行性较高的指标；尽量使评价表准确、简单，有助于在临床推广。经过第1轮咨询后，总结专家的具体修改意见，经过课题组分析与讨论，对结局及个别条目进行了修改或删除，形成了第 2 轮专家咨询表。第2轮咨询后，选入同时满足重要性赋值均数>3.50，变异系数<0.25的指标[8]，并且参考专家意见及课题小组集体讨论的结果。

1.6 数据处理 所有调查资料均使用Excel 2007录入，经过整理后用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计算各项指标的均数、标准差、变异系数、专家权威系数(Cr)、判断系数(Ca)、熟悉程度系数(Cs)及专家积极性系数等。

2 结果

2.1 咨询专家基本情况 15位专家均为女性，年龄35岁～54岁(41.87岁±1.72岁)；硕士学历4人，本科11人；主任护师2人，副主任护师9人，主管护师4人；工作年限均在10年以上；专业分布在护理管理、临床护理、护理教育等多个工作领域。

2.2 专家积极系数和权威系数 专家积极系数用专家咨询问卷的回收率表示。本研究两轮专家咨询问卷的有效回收率为100%。专家权威系数为判断系数和熟悉程度的平均值，数值越高表示专家对所咨询内容的权威程度越高[9]。熟悉程度包括很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5级，依次赋值0.9分、0.7分、0.5分、0.3分、0.1分[10]。判断依据包括实践经验、主观判断、国内外参考文献、理论分析4个方面，按大、中、小3个等级进行赋值，见表1。本研究中两轮专家函询的权威系数分别为0.825，0.840，认为有较高的权威性，见表2。

表1 专家判断依据的评分标准 分

表2 两轮函询的专家权威系数

2.3 护理结局得分和护理指标结果 最终确定肝癌病人围术期常用护理结局10个，剔除结局“营养状态：生化检查结果”，增加结局“顾客满意度：护理技术”，确定指标58条，剔除指标12条，增加指标4条。护理结局得分及指标条目数情况见表3。由于指标条目较多，仅列举护理结局 “疼痛控制”和“睡眠”下具体指标的得分情况，见表4。

表3 护理结局得分及护理指标情况 个

表4 疼痛控制和睡眠的具体指标得分

3 讨论

3.1 咨询专家的可靠性和积极性 专家的选择是德尔菲法的关键，函询结果是否有科学性、可靠性等与函询专家的代表性、积极性和权威性等密切相关[10]。本研究选择的专家都具有护理本科以上学历、从事10年以上临床护理工作、中级以上职称且从事临床护理、护理管理和护理教育的专家，具有学科代表性。本研究两轮咨询问卷的回收率均为100%，表明专家的积极性较高。通常专家的权威系数≥0.7为可接受的程度，>0.8则表明专家对内容的选择有较大的把握[11]。本研究两轮函询结果显示权威系数分别为0.825，0.840，说明专家具有较好的权威性，有效地保证了函询内容的可靠性。

3.2 肝癌围术期病人护理结局条目分析 根据专家意见及建议，纳入专家赞成率>80%且变异系数<0.25的结局，对于不能全面评价病人状况的结局给予删除。其中结局“营养状态：生化检查结果”的变异系数>0.25。肝切除术后病人生化指标数值与手术范围、术中出血、手术时长、是否合并肝硬化及肝硬化程度等因素有关，且护理措施难以对以上因素进行干预，经课题组讨论决定删除该结局指标。专家建议：在评价病人的满意度方面，应对护理人员在病人疾病康复过程中的护理能力进行评价，为临床护理管理者提供管理依据，同时促进护理人员对自身业务技能的提高，所以增加护理结局“顾客满意度：护理技术”。最终选择涉及心理社会健康、健康知识和行为、功能健康、生理健康及感知的健康5个领域的10项结局，分别为“恐惧水平、疼痛控制、睡眠、营养状态(食物和液体摄入)、知识(药物治疗)、知识(饮食)、更换体位(主动)、术后康复状态、顾客满意度(护理)、顾客满意度(护理技术)”。

3.3 肝癌围术期病人指标条目分析 本研究按照两轮咨询后每条均分>3.50分、变异系数<0.25的原则剔除12条指标，最终确定58条指标。根据函询结果做如下修改：①删除。专家认为“不恰当的小睡”这一指标的内容评价时主观性太强，给予删除；“考虑护理的费用”“不浪费物品和设备”这两个条目不符合我国国情，评价时具有一定的困难，建议删除。②修改。专家认为“使用镇痛剂恰当”这一表述不易评价，建议改为“使用镇痛剂效果好(疼痛评分≤3分)”；“意识到要将所有服用的药物告知医务人员的需要”词意生涩，不易理解，易产生歧义，建议改为“遵医嘱用药”； “用力咳嗽”不能反映病人术后咳嗽效果，改为指标“有效咳嗽”。③增加。增加护理结局“顾客满意度：护理技术”，指标有“周到的护理”“护理人员的能力”“护理人员提供护理的一致性”“治疗者技术熟练”。这些满意度指标具体明确，通过量化的方式评价护理技能，改变了以往满意度评价的方式，护理人员只有通过提高自身护理知识和专业技术能力，才能获得病人更高的满意度，从而实现个人职业价值。

4 小结

护理结局分类是一种国际化护理语言，已被翻译成多种语言并运用。然而,《护理结局分类》第3版一书中包括330项结局，每项结局都有多个指标，如何选择具有代表性的结局及指标，尚无参考标准。所以，要从中选出适合肝癌病人围术期的护理结局及指标实属不易，并且由于语言文化、卫生保健体系的差异等原因，有许多指标在我国临床中不适用。因此，本研究初步筛选出适合肝癌围术期病人的10项护理结局，为临床护理措施效果的评价提供工具。

[1] Macnaa CL,Macnee E,Dwards J,etal.Evaluation of NOC standardized outcome of “health seeking behavior” in nurse managed clinics[J].Nurs Care Qual,2006,21(3):242-247．

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[3] Moorhead S,Johnson M,Maas M,etal.Nursing outcomes classification(NOC)[M].Atlanta:Mosby,2013:22.

[4] Livraghi T,Makisalo H,Line PD,etal.Treatment options in hepatocellular carcinoma today[J].Scand J Surg,2011,100(1):22-29.

[5] 中华外科学会肝脏外科学组.原发性肝癌外科治疗方法的选择[J].中国普通外科杂志,2001(2)：100-101.

[6] Wei AC,Tung-Ping Pooh R,Fan ST,etal.Risk factors for perioperative morbidity and mortality after extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J].Br Surg,2003,90:33-41．

[7] Brown B.Delphi process:a methodology used for the elicitation of opinions of experts[R].California:The Rand Corporation,1987:45-77.

[8] 刘东玲,陈辉,杨培常,等.应用德尔菲法构建护理硕士专业学位研究生核心能力评价指标[J].中国实用护理杂志,2013,29(1)：46.

[9] 惠艳,李秋洁,郑守华.应用德尔菲法构建护士长管理能力指标体系的研究[J].护理学杂志,2011,26(1)：7-9.

[10] 曾光,李辉.现代流行病学方法与利用[M].北京：北京医科大学、北京协和医科大学联合出版社,1996:250-270.

[11] 郭秀花.医学现场调查技术与统计分析[M].北京:人民卫生出版社,2009：59-63.

(本文编辑李亚琴)

Construction of nursing outcome and indicators for patients with liver cancer during perioperative period

Yang Lihong,Xu Chunyan,Zhang Cuiping

(Nursing College of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830000 China)

Objective:To screen out the suitable nursing outcome and index for patients with liver cancer in the perioperative period.Methods:A research group was established to determine the outcomes and indicators of care outcomes by using Classification of Nursing Outcomes (third edition) to form the experts consulting scale.Use Delphi method to carry out two rounds of important scoring and the results were statistically analyzed.Results:A total of 10 outcomes and 58 indicators were determined to evaluate the effect of perioperative nursing on patients with liver cancer by Delphi expert consultation.Conclusions:Proper evaluation outcomes and indicators of perioperative nursing for patients with liver cancer were screened out.Which can provide the reference standard for clinical nurses to evaluate the nursing effect in perioperative nursing of patients with liver cancer.

liver cancer;perioperative period;nursing outcome;Delphi method;nursing quality;evaluation index

杨丽红，硕士研究生在读，单位：830000，新疆医科大学护理学院；徐春艳、张翠萍(通讯作者)单位：830011，新疆医科大学附属肿瘤医院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.017

1009-6493(2017)01-0074-03

2016-02-29；

2016-12-13)

引用信息 杨丽红，徐春艳，张翠萍.肝癌围术期病人护理结局及指标类目的构建[J].护理研究，2017，31(1)：74-76.