四物五苓汤加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床研究

景大瑞，韦企平

四物五苓汤加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床研究

景大瑞1，韦企平2

目的观察四物五苓汤加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床效果。方法研究对象选取自北京市平谷区中医院2013年1月～2015年10月期间门诊及住院收治的70例中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者，根据治疗方案的不同分为研究组（35例）与对照组（35例）。对照组给予羟苯磺酸钙胶囊口服，研究组在口服羟苯磺酸钙胶囊的基础上给予四物五苓汤加减口服。观察两组患者临床治疗有效率、治疗前后视力水平、黄斑水肿等变化。结果两组患者治疗后临床总有效率比较，研究组（94.29%）明显优于对照组（77.14%），两组间差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组治疗后2周、6周视力水平分别为（1.32±0.27）、（1.52±0.18），对照组治疗后2周、6周视力水平分别为（0.62±0.22）、（0.89±0.25），差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前，两组黄斑水肿高度差异无统计学意义（P＞0.05），在治疗后2周、6周研究组较对照组黄斑水肿显著降低（P＜0.05）。结论四物五苓汤加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变能够显著缩短病程，进而改善患者的视功能。

五苓散；四物汤；中心性浆液性脉络膜视网膜病变；黄斑水肿；新生血管

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）在临床眼底病变中较为常见，一般以20～45岁中青年为多发人群，男性发病比例高于女性，常单眼患病。在中医学中，CSC的临床表现属于“视瞻有色”范畴，我们对四物五苓汤加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变进行了临床对照研究，现将研究结果报告如下。

1 对象和方法

1.1研究对象

选取北京市平谷区中医院2013年1月～2015年10月期间门诊及住院收治的70例中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者。将所有入选对象根据治疗方案的不同分为研究组（35例）与对照组（35例）。其中，研究组男性24例，女性11例，年龄22～59岁，平均年龄（40.3±8.2）岁，病程10 d～47个月，平均病程（14.3±9.5）个月，初发者有23例，复发者有12例；对照组中男性25例，女性10例，年龄20～58岁，平均年龄（40.5±7.9）岁，病程18 d～51个月，平均病程（14.6±10.1）个月，初发者有24例，复发者有11例。在临床一般资料比较方面两组患者差异无统计学意义（P＞0.05），符合临床对照研究条件。

1.2诊断及纳入排除标准

1.2.1诊断标准：参考中医眼科全书〔1〕和眼科学〔2〕中的相关诊断制定：（1）视力减退，眼前出现中心性暗点，有视物变小、变形等症状；（2）检眼镜下检查可见黄斑部有1～3 PD大小的盘状浆液性视网膜浅脱离区，脱离区视网膜可伴有黄白色小点沉着；（3）眼前段裂隙灯检查正常；（4）Amsler方格表检查可见视野有椭圆形或圆形中心暗点及视物变形；（5）光学相干断层扫描（OCT）：视网膜浅脱离，RPE层脱离，黄斑区色素上皮与神经上皮间出现液性暗腔，部分伴RPE层下液性暗腔；（6）荧光素眼底血管造影（FFA）：出现活动病变时，可见高荧光渗漏点有一个或多个，且渗漏点随着时间推移逐渐扩大，渗漏点多呈现为墨渍状或喷出状，晚期可有视网膜下染料积存。

1.2.2纳入标准：（1）经检查患者均符合中心性浆液性脉络膜视网膜病变临床诊断标准；（2）患者年龄大于18岁；（3）单眼病变者；（4）既往未接受激素治疗者；（5）经伦理委员会审核，签署知情同意书自愿参加研究者。

1.2.3排除标准：（1）入院前2个月内曾接受激素治疗者；（2）合并有视网膜脱离、严重白内障、视神经疾病、眼底出血及青光眼等其它可能影响视力者；（3）肝肾功能不全者；（4）患有高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤、肾病等严重全身疾病者；（5）精神异常者；（6）无法随访者或依从性较差而不能按时规律用药而导致无法判断药物疗效者。

1.3治疗方法

对照组口服羟苯磺酸钙胶囊，每次1粒，每日3次；研究组在口服羟苯磺酸钙胶囊的基础上加中药四物五苓汤颗粒剂口服，处方如下：当归10 g，川芎10 g，茯苓20 g，桂枝10 g，柴胡10 g，丹参20 g，夏枯草10 g，车前子20 g，麸炒白术10 g，猪苓10 g，泽泻10 g，生薏苡仁20 g。黄斑渗出较多者加浙贝母10 g，昆布10 g；肝郁气滞者加制香附10 g，广郁金10 g；若阳虚明显者加沙苑子15 g，菟丝子15 g。上述药物早晚分服。两组均以14天为1个疗程，共用药3个疗程，中药服用时间为6周。

1.4观察指标

1.4.1疗效判定标准：临床疗效参照中医病证诊断疗效标准〔3〕分为痊愈、显效、无效。痊愈：患者经治疗后临床症状消失，FFA提示黄斑部渗漏消失，黄斑区水肿和渗出吸收或仅有少量色素，中心凹反光正常，OCT扫描显示神经上皮脱离完全恢复，视网膜下液消失，视力或矫正视力≥1.0；显效：患者经治疗后临床症状明显好转，FFA黄斑部渗漏明显减轻，黄斑区水肿和渗出大部分吸收或留有色素沉着，中心凹反光不见或较弱，OCT检查显示神经上皮层脱离伴色素上皮脱离或神经上皮局限性脱离、神经上皮水肿等改善，视力或矫正视力较治疗前提高2行或以上；无效：患者经治疗后未达到上述治疗标准或更严重。于治疗2周、6周时进行疗效评定。

有效率=（痊愈+显效）/总例数×100%；

1.4.2视力：采取对数视力表检查，记录两组患者治疗前、治疗后2周、6周的视力水平。

1.4.3黄斑水肿：应用台湾科林公司生产的RTVUE100-2型光学相干断层扫描仪检查，采用内固视位（患眼注视镜头内蓝色亮点）。检查前用复方托吡卡胺滴眼液（参天制药株式会社生产）充分散瞳。以黄斑中心凹为中心，采用MM6扫描模式进行测量，记录并分析黄斑区神经上皮层脱离高度（色素上皮光带内侧至神经上皮光带外侧的距离进行定量测量），测量3次，取其平均值。

1.5统计学方法

将本研究数据纳入Excel表格并采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计学处理及分析，用x±s表示计量资料，用百分比（%）表示计数资料，组间计量资料比较采用独立样本t检验，组间计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者临床疗效比较

两组患者治疗后比较（表1），研究组临床总有效率为94.29%，明显优于对照组的77.14%，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者临床疗效比较[n（%）]

2.2两组患者治疗前后视力比较

治疗前，研究组和对照组患者视力比较差异无统计学意义（P＞0.05）；经治疗2周、6周后，研究组视力水平明显优于对照组（P＜0.05，表2）。

表2 两组中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者治疗前后视力水平比较

表2 两组中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者治疗前后视力水平比较

组别样本量治疗前治疗2周治疗6周研究组对照组35 35 t值P值0.45±0.22 0.46±0.26 0.051 0.962 1.32±0.27 0.62±0.22 3.481 0.025 1.52±0.18 0.89±0.25 3.542 0.024

2.3两组黄斑水肿情况分析

治疗前，两组黄斑水肿高度差异无统计学意义（P＞0.05），在治疗后2周、6周，研究组较对照组黄斑水肿厚度显著降低（P＜0.05，表3）。

表3 两组中心性浆液性脉络膜视网膜病变黄斑水肿高度变化情况分析（μm）

3 讨论

CSC具有一定的自限性，部分患者即使不进行治疗干预，亦能自行缓解，但病程较长。另一部分患者可表现为反复发作状态，导致病情的进一步进展，最终导致弥漫性视网膜色素上皮病变的发生，严重影响患者的视功能。通常劳累、情绪不佳、精神紧张、烟酒刺激等是引发CSC的主要原因，有研究认为A型性格者多发〔4〕。目前，对于本病的发生机制尚未得到完全阐述，近年来通过吲哚菁绿脉络膜造影提示，脉络膜毛细血管为主要原发病理部位，视网膜病变和视网膜色素上皮病变均为继发性病变〔5〕。其发生可能与脉络膜充盈迟缓以及毛细血管与静脉扩张存在密切的关系。目前尚无特效药物治疗，激光被认为是临床治疗CSC一种较为有效的方式，能够迅速改善患者的视力，但仅仅对渗漏点在黄斑中心凹200 μm以外的病灶宜用激光，且黄斑易被误伤，从而造成瘢痕或脉络膜出血诱发脉络膜新生血管，最终导致旁中心及中心产生暗点等问题，临床应用受到较大限制。针对渗漏点距离黄斑中心凹约500 μm内的CSC患者采用光动力疗法（PDT）进行低剂量方案治疗，在临床中治疗效果佳且安全性高，但极其昂贵的治疗费用导致PDT在我国大多数基层医院的推广应用受到限制。此外还有经瞳孔温热疗法（TTT）及吲哚菁绿（ICG）介导的光栓治疗等。

在中医学中，中心性浆液性脉络膜视网膜病变属于“视瞻有色”“视直如曲”等范畴，可归于眼科内障眼病。根据患者眼前暗影、视物变形及视物昏矇等临床症状，并采用现代眼科诊疗技术发现，黄斑区浆液性神经上皮层脱离及视网膜水肿、渗出等为本病的主要病理表现〔6〕。羟苯磺酸钙具有保护血管的作用，可使毛细血管壁的通透性减弱，有效促进视网膜血液循环，进而使神经上皮层因富含蛋白的液体漏出所造成的浅脱离得到有效改善，达到减轻水肿的目的〔7〕。对于本病的中医病机，一般认为与肝肾功能失调有关。现代中医眼科则更为重视整体观念，认为本病的发生还与脾的运化失常有着密切的联系。根据近代医家陈达夫教授六经辨证及五轮学说的理论，黄斑属足太阴脾经，脾的运化功能失调可引发黄斑病变。脾为生化之源，黄斑辨析万物需得水谷之精的濡养。脾升清，精微之气方能上行涵养黄斑，此即清阳出上窍。脾虚湿盛，黄斑常先受累，而出现水肿渗出，目失所养，精明失用，乃致视物昏矇，视物变形，水湿上泛于清窍进而引发黄斑部浆液性神经上皮脱离。五苓散出自张仲景《伤寒论》，方中茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿，白术健脾运化水湿，桂枝温阳化气解表散邪，共奏化气利水健脾祛湿的功效。现代研究证明，茯苓具有抗炎、抗病毒、抗氧化、抗肿瘤、免疫调节、利尿及保肝等多种药理作用，白术能促进钠的排泄并有保肝抗凝血的作用，泽泻含有大量的钾盐，是利水消肿的重要成分。

此外，唐容川《血证论》中指出：“血积既久，其水乃成”指出了“水虚则血竭”的病理关系，提出了瘀血水肿渗出间的相互关系。治疗上为达脏腑阴阳平衡的效果，在健脾利水的基础上，还应活血，血水同治。有相关研究认为，FFA显示RPE渗漏可能因毛细血管及脉络膜静脉淤血所致〔8〕。陈敏玲等〔9〕研究发现机体全身因素是导致中心性浆液性脉络膜视网膜病变的主要原因之一，其眼球后微循环及脉络膜异常的基本特点为低灌注及血管缺血，这与中医学认为“津血同源”、“血水同治”的理论不谋而合，故临证时我们在五苓散的基础上合四物汤加减；方中丹参可以活血祛瘀，当归、川芎活血化瘀、通血脉；夏枯草清火明目、散结消肿，有效减轻眼底渗出。

为进一步探讨四物五苓汤加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床效果，我们对收治的70例患者进行了临床对照研究。本研究结果显示，两组患者的临床总有效率比较，研究组（94.29%）明显优于对照组（77.14%），两组间差异有统计学意义（P＜0.05），表明四物五苓汤加减联合羟苯磺酸钙治疗效果比单用羟苯磺酸钙治疗效果好；在视力改善方面，我们发现研究组在治疗2周、6周的视力水平均明显高于对照组（P＜0.05），表明中药汤剂口服治疗，具有改善患者视力的作用，这对提高患者的生活质量有着一定的临床意义；在黄斑水肿方面，研究组在治疗后2周、6周水肿明显减轻，疗效优于对照组（P＜0.05）。由此可见，四物五苓汤加减可有效改善患者眼底黄斑区视网膜水肿症状。

综上所述，采用四物五苓汤加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变疗效较好，可缩短病程，并使患者视功能得到有效改善。

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Clinical study on modified Wuling powder and Siwu decoction in central serous chorioretinopathycases

JING Darui，WEI Qiping.Beijing Pinggu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 101200，China

OBJECTIVETo investigate the effect of Wuling powder combined Siwu decoction in the treat鄄ment of central serous chorioretinopathy.METHODSThe subjects were 70 cases with central serous chori鄄oretinopathy patients from Pinggu Hospital dated from January 2013 to October 2015 including both outpatient and inpatient cases.Depending on the treatment program，the patients were divided into study group（35 cases）and control group（35 cases）.The control group took Calcium Dobesilate Capsules orally，and study group took modified Wuling power with Siwu decoction orally in addition to Calcium Dobesilate Capsules.The clinical efficiency，visual acuity，macular edema height before and after treatment of all patients were observed.RESULTSAfter treatment，the total clinical effective rate of the study group（94.29%）was obviously higher than the control group（77.14%），and there was a significant difference between the two groups（P＜0.05）；two weeks and 6 weeks after treatment，vi鄄sual acuity level of study group were1.32±0.27 and 1.52±0.18，while results of control group were 0.62±0.22 and 0.89±0.25，which indicated that the difference was significant（P＜0.05）.Before treatment，there was nohighly sig鄄nificant difference between the two groups in terms of macular edema（P＞0.05），however，2 weeks and 6 weeks af鄄ter treatment，the study group enjoyed a significantly reduce of macular edema than the control group（P＜0.05）.CONCLUSIONSWuling powder combined Siwu decoction received better clinical efficacy on central serous chori鄄oretinopathy，in that it could significantly shorten the course，and improve the patient's visual function.

Wuling powder；Siwu decoction；central serous chorioretinopathy；macular edema；angiogenesis

R774.5

B

1002-4379（2016）05-0306-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.008

1北京市平谷区中医医院,北京101200; 2北京中医药大学附属东方医院，北京100078

韦企平，E-mail：wei_dfyy@163.com