慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进患者的手术护理

李莉

【中图分类号】R470.2 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2016）12-0-01

继发性甲状旁腺功能亢进症 （secondary hyperparathyroidism ， SHPT） 是终末肾病患者常见的严重并发症之一 ，尤其多见于长期行维持性透析治疗 的尿毒症患者。随着透析技术的发展和药物的早期干预，SHPT已经得到了良好的控制，但仍有部分SHPT内科治疗效果不佳。血中甲状旁腺激素 （parathyroidhorm one， PTH ）常持续很高水平。总血钙高于正常值 ，并出现甲状旁腺肿大、增生 ，需要行 甲状旁腺切除术。由于长期透析，患者大多数会并发有肾性肾病、贫血、高血压、尿毒症性营养不良等，使手术风险增加，护理难度增加。浙江大学附属第一医院于2016年11月14日为1例慢性肾功能衰竭继发甲旁亢患者实施了甲状旁腺全切术，经过精心护理，取得良好效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 继发性甲状旁腺功能亢进症一般表现为肌无力、肌痛，糖、脂质代谢紊乱，转移性钙化及相应脏器功能障碍和高转化型骨病等症状，临床检查血钙、磷、碱性磷酸酶、PTH 等异常。2016年11月14日，浙江大学附属第一医院肾脏病中心医治 1例的具体情况为：

病例：女，45岁， 慢性肾功能不全V级 （chronicki dney diseaseV，CKD-V），维持性腹膜透析7年 ， 四肢关节疼痛9月，以双膝及腰骶部疼痛较为显著。患者于2009年6月24日行腹膜透析置管术，开始腹膜透析治疗至今。目前透析方式CAPD，每日4袋，腹透超滤即进出速度基本正常。术前总血钙2.55mmol/L， 血磷1.83mmol/L，血肌酐1250umol/L ，甲状旁腺激素2169.0pg/ml，血红蛋白86g/L。

患者术前PTH大于2000pg/ml；手术方式均为全麻下行“甲状旁腺腺瘤切除+甲状旁腺前臂种植术”；术后病理为甲状旁腺腺瘤样增生。

1.2 转归

病人术后PTH有明显下降，术后即予5%葡萄糖注射液20ml+10%葡酸钙注射液30ml微泵补充钙剂，监测血钙、血磷，经积极治疗与护理后好转出院。

2.护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 因长期血透，又合并多系统病变，加之手术风险大，患者及家属术前多有焦虑、紧张、担心手术是否成功等心理。应及时向患者介绍SHPT的危险及手术的必要性，介绍医护人员为手术所做的准备，使患者感受到医护人员对她们的重视，减轻患者的焦虑、担心心理，使患者以良好的心态配合手术 。

2 .1.2 术前准备 术前规律腹膜透析透析，若为血液透析患者，术前最后一次透析采用低分子肝素抗凝 ， 以减少手术出血，因低分子肝素有生物利用度高，体内半衰期长，出血倾向少等优点。手术时间为透析后24h。术前常规检查血电解质 ，尤其是钙、磷、H的浓度。患者有轻中程度的贫血，术前予低盐低磷优质高蛋白饮食，如牛奶，瘦肉， 鸡蛋等。术前补充促红细胞生成素，术前血红蛋白维持在10.5～11g/L 。

2.1.3 术前常进行血常规、血生化、胸片、心电图、甲状旁腺ECT、颈部增强CT等检查，完善药物试验及术前晚8点禁食禁饮。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理术后24～48h观察病人病情变化，每1小时1次，主要包括血压、脉搏、呼吸、切口敷料及呼吸道通畅与否等内容。指导病人术后6h开始进食温、凉流质，半流质饮食。免进食过热的饮食，减少切口部位充血的诱因。连续性静一静血液透析（continuous veno—venoushemofihration，CVVH）及透析时注意补充脂肪乳剂、肾氨、10%葡萄糖注射液等静脉营养。

2.2.2 引流管的护理 术后常规放置颈部引流管，术后24h严密观察颈部切口情况，床边备气管切开包。引流管接一次性负压吸引器，妥善固定，定时挤压，防折叠、扭曲，以保持引流通畅，观察、记录引流液的量，观察有无活动性出血。

2.2.3 低钙血症的监测与护理 甲状旁腺全切+前臂种植术后甲状旁腺功能不足及骨骼缺钙，使大量钙、磷回到骨骼中，易产生低血钙，常表现为口唇发麻、手足抽搐，严重时出现喉、支气管痉挛，甚至窒息。因此 ，术后护士对低血钙症状的观察和血钙的准确测量非常重要。护理措施 ：①术后72h内，每2～4小时测定离子钙一次，以后每6小时测定血清总钙一次，逐渐减少至每日一次 ；②术后即于5%葡萄糖注射液20ml+10%葡酸钙注射液 30ml以微泵维持，根据血钙平调节，一般3天内离子钙浓度以1.0～1.1mmol/L，3天后血清总钙维持于2.0mmol/L为宜。 ③5天后血钙平稳，给予碳酸钙，盖三醇（活性维生素D3）等口服补钙。患者术后无手足抽搐，口唇发麻等低血钙表现。

2.2.4 用药须知 钙泵用钙量小于2ml/h后改用口服补钙。术后常规静脉持

续泵推10%葡萄糖酸钙液。输注钙剂过快可导致心律失常，所以一定要缓慢注射，控制输入速度，密切注意患者的血钙变化，根据血钙值和临床表现调整补钙的量和方法。一般术后2周左右甲状旁腺功能开始恢复正常，补钙量逐渐减少。

2.2.5 血 PTH 的监测 患者采用“甲状旁腺腺瘤切除+甲状旁腺前臂种植术”，甲状旁腺全部切除后，于右前臂内侧切口皮肤及皮下组织至肌膜表面，切开肌膜，将增生的甲状旁腺小颗粒（约30粒），分3排种植于肌间，表面缝合固定，逐层缝合切口。此手术可确保种植组织量，便于观察，复发率低，复发后在前壁作二次手术切除也较简单。术后第2天起，隔天从肘正中静脉抽血测定双手臂PTH水平。患者种植一侧PTH高于未种植手一侧PTH水平，表明甲状旁腺种植成功。术后注意观察种植侧皮肤有无出血、渗血，手臂有无肿胀，皮温是否正常，有无疼痛，保持敷料清洁干燥。

2.2.6 电解质 、 肾功能测定 术后3天内每6小时测定血电解质，患者术后血钾都是正常。

2.2.7 其他并发症护理

（1）感染 维持性透析患者免疫力降低，容易发生感染。监测患者体温变化，严格无菌操作。注意观察种植区伤口有无出血、渗血，保持敷料清洁干燥，术后预防性使用抗生素。

（2）神经损伤 甲状旁腺切除术易损伤喉返神经及喉上神经，使患者声音嘶哑、饮水呛咳。麻醉清醒后即与患者交谈，观察有无发音声调降低、声音嘶哑，进食后观察有无呛咳、误咽，需密切观察，及早发现并处理。术后应鼓励患者深呼吸，做有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。

2. 2.8 出院饮食指导 给予优质蛋白质及低磷饮食，保持每日摄入量：蛋白质1.0g/（kg.d）～1.2 g/（kg.d），食蛋类去蛋黄，食鱼、肉、禽、畜类先水煮弃汤。

3.讨 论

针对SHPT患者的甲状旁腺切除术在美国、欧洲和日本等发达国家已积累了较多病例，已被认为可有效提高尿毒症患者的生活质量、降低远期病死率。在我国， 随着透析技术的发展和药物应用，尿毒症患者中SHPT也随着增加。在内科处理无效时，甲状旁腺切除术也不失一种有效的方法，护士在做好除甲状旁腺切除术后的常见护理外，还应针对性地做好相应的血钙、血磷、血PTH的监测，加强以上并发症的观察与护理。

参考文献

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