护理干预对妊娠期糖尿病孕妇控制血糖的影响

宋雪莲

【中图分类号】R475.71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2016）12-0-01

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠首次发现或妊娠后才发生的糖尿病[1]。妊娠期糖尿病发生率约3%-5%。妊娠期糖尿病孕妇在分娩后，血糖能良好控制。但由于孕妇糖尿病的临床过程比较复杂，至今母婴病死率仍较高，是常见的产科高危因素之一，必须引起重视。如果糖尿病孕妇的病情没有得到很好的控制，病理性妊娠和新生儿患病率明显增加。其中包括先天性畸形、产程延长、流产、早产、巨大胎儿、孕妇血压增高和羊水增多。目前由于对妊娠期糖尿病的病因和发病机制未充分了解，尚缺乏针对病因的有效治疗手段，所以对妊娠期糖尿病最主要和最好的治疗方法为饮食管理。但是每个孕妇个体都有一定的差异性，而且如何从营养学上的量化到平常普通老百姓菜谱上的质化更是难上加难。为此，我们设计了一个简明方便的计算机软件，帮助糖尿病孕妇计算每日的菜谱，全程检测孕妇的血糖，从而更好地控制孕妇的血糖，减少病理性妊娠和新生儿的患病率。

1.对象和方法

1.1 对象

2008年5月-2009年9月间被我院确诊为妊娠期糖尿病并愿意参与本次研究的孕妇100例，平均年龄（31.1±5.3）岁；孕周平均（31±5）周；孕前体重平均（58.8±6.9）岁；孕前体质指数（21.9+3.1）kg/㎡；空腹血糖值平均（6.60±1.04）mmol/L，餐后2h后血糖值平均（8. 92±1.16） mmol/L。

1.2 分组

随机分为两组，每组各50例。干预组除了常规产检以外，还每人1份妊娠期糖尿病饮食指导软件，平日孕妇可以在家利用软件阅读妊娠期糖尿病的小知识，设计自己的食谱。根据食品交换份法，利用计算机软件进行饮食指导，课题组全程跟踪检测孕妇血糖并适时具体化指导，电话随访其软件使用情况，直至其分娩。对照组采用传统的饮食宣教方法，即在每次产检时由医护人员口头进行饮食指导，解答患者问题，孕28周前每月1次，孕28～36周每2周1次，孕36周以后每周1次，直至分娩。所有孕妇记录下自己每天3餐的空腹血糖及餐后2h血糖的数值。若有胰岛素治疗的，记录下胰岛素使用的情况和量。

1.3 统计学方法

数据使用SPSS11.0软件处理，计量资料用t检验。

1.4 护理干预

1.4.1 干预工具

我院自行研发的妊娠期糖尿病孕妇饮食指导计算软件。软件分4部分，用户通过鼠标点击，可以观看：①妊娠期尿病小知识，内容主要是：妊娠糖尿病的定义，对母亲、胎儿、新生儿的危害，妊娠期尿病饮食的注意事项，孕期的卫生保健，如何正确对待胰岛素治疗，并配以动画，形象生动；①饮食交换份法，介绍饮食交换份的定义，如何用饮食交换份法来制定自己日常的食谱，并将食物具体化，如1份油是一调羹油等，并配以图片具体化；①使用说明，举例说明如何使用该软件，并配以图片介绍，形象易懂；①开始计算，用户输入自己的基本资料：年龄、体重、孕周和身高，即可启动软件程序，跳出菜单，帮助用户设计食谱。由软件根据孕妇的身高，体重，孕周计算出每天所需的总热量，3大营养素的分配和每餐的分配。根据孕妇的每餐的热量，利用食物交换份法设计出孕妇每顿每样营养素可选择的食品数，并列出菜单由孕妇根据自己的喜好进行选择，从而对患者平日的饮食进行指导和控制。

1.4.2 饮食治疗方案

目前我院的饮食处方符合《妇产科学》上的饮食治疗法：孕早期需要的热卡与孕前相同，孕中期以后，每周热量增加3%～8%，其中碳水化合物占40%～50%，蛋白质占20%～30%，脂肪占20%～30%[2]。①计算标准体重：身高大于160cm，则身高—105=标准体重；身高小于160cm，则身高—100=标准体重。①计算总热量：与理想体重相比，现在体重如在80%～120%之间，每日的热量24～30kcal/kg；体重较轻者（小于80%），每日热量36～42kcal/kg；而肥胖者每日热量24kcal/kg（大于120%），再结合孕周，孕早期总热量=标准体重×每日热量×（孕周-12）×（3%～8%）。①分配总热量：碳水化合物占40%～50%，蛋白质占20%～30%，脂肪占20%～30%，其中蛋白质保证给予1.5g/标准体重（kg），每天给予4餐或6餐。每日4餐的热量分配按1/7：2/7：2/7分配，其中早餐、中餐、晚餐的热量各占1/7，2/7，2/7，睡前增加一次点心，热量占2/7。每日6餐的热量分配，早餐占10%，午餐和晚餐各30%，余30%分为3次加餐，加餐应在每次餐后2h为宜。进餐定时、定量不仅有利于提高胰岛素敏感性，改善血糖代谢[3]，还能调整好胰岛素剂量和不发生低血糖或严重高血糖[4]。

1.4.3 运动疗法指导

运动疗法也是妊娠合并糖尿病孕妇的一种重要治疗方法，但是由于孕妇的特殊生理状况，孕妇不宜做剧烈运动。适宜的运动方法有：上肢运动、散步，每日可根据身体状况饭后做散步活动；在医师的指导下加餐、工作，但是要注意避免较重体力劳动，避开不良环境的刺激。

1.4.4 血糖检测结果的反馈

每2周1次。每2周汇总孕妇的血糖值。美国糖尿病学会建议孕期血糖控制标准为空腹血糖﹤5.83 mmol/L，餐后血糖﹤6.67 mmol/L。凡血糖控制不理想者，帮助其分析寻找原因。

1.4.5 电话随访 每4周1次，主要随访孕妇软件使用情况，若孕妇在使用过程中遇到问题，及时帮助解决。

2.结果

对照组采用传统的饮食指导方法，比较两组孕妇的血糖控制情况和胰岛素使用情况：

2.1 两组孕妇饮食干预前后血糖情况 见表1.

2.2 两组胰岛素使用情况 见表2.

干预组孕妇的空腹血糖值和餐后2h血糖值均低于对照组，差异有统计学意义，对照组有15例孕妇饮食控制不理想而最终采用胰岛素治疗，占30%；干预组有5例饮食控制不理想而最终采用胰岛素治疗，占10%，并认为药物是影响血糖的重要因素，两者比较差异有统计学意义。

2.3 电话随访

电话随访干预组孕妇使用软件情况 50例干预组孕妇中，45例孕妇认为此软件对自己的日常饮食控制非常有帮助，占90%，5例认为效果一般；35例孕妇认为此软件非常方便使用，自己第一次阅读说明后即会使用，占70%，10例孕妇在护士的帮助下，可以使用该软件，仅5例孕妇需要工作者的反复指导帮助。

3.讨论

3.1 饮食控制对妊娠糖尿病的重要性

80%～85%的孕妇可通过控制调整饮食，达到控制血糖的目的。饮食治疗的总原则是同时满足母亲和胎儿的生理需要，饮食控制的标准为既不引起饥饿性酮体产生，又能严格控制碳水化合物的摄入，避免造成餐后高血糖。本组病例采取的护理干预措施为：（1）少量多餐，多维生素及微量元素（Mg），增加粗纤维的摄入；（2）根据孕妇标准体重或孕前体重和孕期增重及运动强度消耗、妊娠全过程来计算热量，妊I期（1～3月）营养素供给量与孕前供给量相同，增加蛋白质5 g，妊II期（4～6月）营养供给量比孕前需增加热量836 kJ，增加蛋白质15 g，妊Ⅲ期（7～9月）营养供给量比孕前需增加热量836 kJ，增加蛋白质20 g；（3）合理地调整膳食结构比例：碳水化合物、脂肪、蛋白质各占总热量的比值分别为50 ～60 、25 ～30 、15 ～20 ，以蔬菜豆制品、瘦肉、鱼、蛋、奶为主，水果以西红柿、青瓜为宜；（4）合理的餐次分配：将1 d总量分5～6餐摄入。早中晚主餐比例为10 、30 、30 ，加餐各占10% ；（5）根据食物的血糖指数（GI）（是反映食物对餐后血糖影响指标）合理选择食物，低GI（粗粮、非淀粉类蔬菜、水果和豆类）饮食后脂肪细胞中胰岛素的敏感性明显高于高GI饮食摄入者，相反高GI（精制的淀粉食品）饮食刺激B细胞释放胰岛素，但胰岛素的敏感性降低，导致胰岛素抵抗[5]。本组病例中，干预前只有16例能严格或比较严格控制饮食（占25.9 %），不控制或基本不控制饮食28例（占45% ），干预后9O.2% 的孕妇能严格或比较严格控制饮食，没有不控制或基本不控制饮食。干预前只有2例能做称重饮食，干预后全能做到。

3.2 血糖与妊娠结局的关系

研究表明，不良妊娠结局与餐后血糖升高关系更为密切[6]。本研究表明，干预组在血糖控制上，尤其是餐后2h的血糖控制上，明显有与对照组。胰岛素是在临床饮食控制不佳的基础上使用的，表2显示，两组孕妇使用胰岛素情况比较，差异有统计学意义。

3.3 临床上对妊娠期糖尿病饮食宣教的现状

糖尿病的饮食计算复杂，而且目前国际上尚无统一的计算标准。再加上如何从复杂的临床能量数据，转变成孕妇餐桌上的佳肴，没有一定营养学知识的人很难办到的。再加上目前我国生育人口众多，门诊量大，对每个人身糖尿病孕妇的宣教不足，宣教内容模糊，造成孕妇回家后不知所措。

3.4 计算机软件的特点

随着计算机的普及微软件开发提供有利条件。我们设计的这一软件，内容涵盖广泛，从妊娠糖尿病的基础知识的介绍，到如何使用食品交换法设计自己日常的食谱，到如何帮助孕妇计算每日的热能，选择合适自己的菜单。内容均经过专家的校对，科学实用。避免了临床上传统宣传工作中，宣传内容粗糙，宣教者素质参差不齐，宣教的科学性差等缺点。每周1次的群体活动，既可以向患者宣讲知识，又可以鼓励大家互相交流，更有利于饮食治疗的成功。每2周1次的血糖值汇总，通过检测孕妇的血糖情况，及时发现孕妇在饮食控制上的问题，及时纠正。每4周1次的电话随访，可以跟踪孕妇使用软件情况，解决孕妇在软件使用遇到的问题。从电话回访情况来看，大多数孕妇认为本软件还是比较方便实用的，尤其是上海这个大都市，电脑的普及越来越广，应该说会有越来越多的孕妇可以使用此软件。但是我们也不可忽略那些家里还未有电脑，家庭收入比较低的孕妇群体，如何对她们进行方便有效的宣教，也是困扰作者和许多同行的问题。另外，在大多数场合，软件的开发、设计几乎都是从头开始的，开发的成本和进度很难估计，而且软件在提交使用以前，虽然经过了严格的测试和试用，但软件内部的逻辑关系复杂，软件在维护过程中还可能产生新的错误，所以仍不能保证软件没有潜伏的错误。更何况仍有30%的孕妇需要护士的指导才可以使用此软件，说明此软件在实际的使用操作上还需改进。

参考文献

[1] 沈玉霞.妊娠糖尿病的健康教育[J].安徽预防医学杂志，2003年，第01期：56-57.

[2] 乐杰，谢幸，丰有吉.妇产科学[M]. 2005年10月，第6版；人民卫生出版社，北京.

[3] 陈亚庆，舒红文，骆玉秋，等.社区糖尿病病人饮食治疗现状调查[J].护理研究，2003年，第05期：23-24.

[4] 张金慧，吕阳梅，马 燕，等.新型饮食疗法对二型糖尿病患者的干预效果[J].中华护理杂志，2004年，第10期：22-24.

[5] 鞠海兵，舒子正，沈菲菲，等.不同血糖指数食物对糖尿病患者代谢的影响[J].中华糖尿病杂志，2004年，第01期：42-43.

[6] 顾大玫.妊娠合并糖尿病孕妇的围生期检测与护理[J].上海护理，2006年，第01期：58-59.