耻骨肌孔解剖结构对腹腔镜腹股沟疝修补术的意义

孙艳军，龚仁华，钟兴国，蔡 军，刘学停，范育林，杨柳生，孙登群

耻骨肌孔解剖结构对腹腔镜腹股沟疝修补术的意义

孙艳军，龚仁华，钟兴国，蔡 军，刘学停，范育林，杨柳生，孙登群

目的 探讨耻骨肌孔(myopectineal orifice,MPO)解剖结构对腹腔镜腹股沟疝修补术的意义。方法 回顾性分析2013-06至2016-06收治的96例经腹腔镜修补术腹股沟疝患者的病例资料，经腹腔腹膜前疝修补术(TAPP) 手术组54例，完全腹膜外疝修补(TEP) 手术组42例，对引起术后并发症的相关因素进行分析。结果 96例共进行122侧完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal prosthetic,TEP)或腹腔镜腹膜前修补术，包括经腹腔腹膜外疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP)，无一例中转开放手术，均获得成功。手术平均时间(45±12)min，术中出血10～50 ml。术后阴囊、精索血清肿3例。术后随访6～36个月，无复发病例。结论 掌握耻骨肌孔的解剖结构特点是成功开展腹腔镜疝修补手术的关键，合理的手术操作可有效避免术中损伤，减少术后并发症。

腹股沟；耻骨肌孔；疝修补术；腹腔镜

腹股沟疝是普外科常见疾病，多采用手术治疗。腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopy inguinal hernia repair, LIHR)是现代疝外科的一个重大进步，较传统疝修补方式更具优势[1]。腹腔镜腹膜前修补术包括经腹腔腹膜外疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP)和完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal prosthetic,TEP)两种标准术式。现代疝外科认为，耻骨肌孔区薄弱和腹横筋膜的缺损或松弛是所有腹股沟疝发生的根本原因，能否掌握耻骨肌孔(myopectineal orifice,MPO) 这一重要解剖结构对手术的成败至关重要。我院2013-06至2016-06共实施96例(122侧)经腹腔镜腹股沟疝修补术，均取得了满意的治疗效果。本研究就MPO这一重要解剖结构及腹膜前间隙解剖特点，探讨如何根据MPO结构特点更好地应用于腹腔镜腹股沟疝修补手术。

1 对象与方法

1.1 对象 96例(122侧)中，男83例，女13例；平均(55±13)岁，平均体重指数(BMI)(25±1.8) kg/m2；单侧疝70例，双侧疝26例；股疝7例；其中1例为双侧复合直疝、斜疝3处；2例合并精索脂肪瘤；复发疝3例。96例中TEP 42例(53侧)，TAPP 54例(69侧)。合并胆囊结石5例，合并慢性便秘5例，合并前列腺肥大7例。Ⅰ型疝15侧(12.3%)，Ⅱ型疝36侧(29.5%),Ⅲ型疝47侧(38.5%)，Ⅳ型疝24侧(19.7%)，均符合腹外疝的标准[2]。

1.2 方法 全身麻醉 ，头低脚高位(15°～30°)。

1.2.1 TEP技术 脐下缘偏患侧做一长1.0～1.5 cm长的切口，切开腹直肌前鞘置入10 mmTrocar，钝性分开腹直肌至腹直肌后鞘后穿刺置入10 mmTrocar，进入腹膜前间隙，充入CO2气体，建立腹膜外气腹，30°腹腔镜镜头镜推法扩大腹膜前间隙，在脐耻连线及腹直肌外侧缘各分别穿刺5 mm Trocar作为主操作孔和辅助孔。切开腹横筋膜深层，保留腹横筋膜浅层在腹壁上，分离腹膜前间隙，外侧达髂前上棘，暴露腹壁下血管，在腹壁下动脉和腹膜之间的间隙内将腹壁下动脉向上方、腹膜向下方进行分离，过渡到髂窝，并显露内环。继续分离腹横肌腱膜弓，用分离钳将疝囊从精索或圆韧带上分离下来，若疝囊较大难以分离，可套扎疝囊后横断，将腹膜与精索血管、输精管分开，再显露“危险三角”和髂血管。完成整个腹膜外空间的建立。自脐部10 mm Trocar置入适当网片，展平网片完整遮挡耻骨肌孔。

1.2.2 Dion Ym技术 脐孔穿刺,置入10 mm Trocar，置入30°镜，气腹压力保持在14 mmHg。平脐患侧腹直肌外缘置入5 mmTrocar，沿疝环口上方切开腹膜，自脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开，小的斜疝或直疝疝囊完全剥离，充分暴露使腹膜盆壁化，分离范围同TEP，放置合适补片，生物胶固定,连续缝合腹膜时适当降低气腹压力。随访6～36个月，中位时间为19个月。

2 结 果

96例共进行122侧TEP或TAPP，无中转开放，均获得成功，手术平均时间(45±12)min，术中出血10～50 ml，术后无需镇痛，平均住院时间为(3±1.4)d。术后主要并发症为阴囊、精索血清肿3例(3.2%)，暂时性感觉神经异常5例(5.2%)。2～4周内均恢复非限制性活动。TAPP组(5/69)与TEP组(3/53)并发症发生率(7.2%、5.7%)差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访6～36个月，无复发病例。

3 讨 论

腹股沟管后壁是一个只有腹膜和腹横筋膜而没有肌性结构的近似四边形薄弱区域，其构成是：上界为弓状下缘，下界为Cooper韧带和耻骨，内侧为腹直肌外缘和Henle韧带，外侧由髂腰肌及其增厚的腱膜和覆盖股神经的髂筋膜构成。它被腹股沟韧带及髂耻束分为上下两区，上区再由腹壁下血管分为内外两侧，即直疝三角和斜疝三角。腹壁下动脉和髂耻束将MPO分成3个区：髂耻束上方及腹壁下动脉内侧为直疝发生区；髂耻束上方及腹壁下动脉外侧为斜疝发生区；髂耻束下方及腹壁下动脉内侧为股疝发生区。因此，熟悉耻骨肌孔解剖结构及细分腹膜前间隙的解剖是开展LIHR的前提和手术成功的关键[3]。

3.1 解剖结构的认识和并发症的预防 (1)腹横筋膜分为前后两层，因此腹膜前间隙有腹横筋膜前后层之间的间隙和腹膜与腹横筋膜后层之间的间隙，LIHR就是在第2个间隙中开展；(2) TAPP的解剖标志 1条脐正中韧带(脐尿管残迹) ，2条脐内侧韧带(脐动脉残迹)，2条脐外侧韧带(腹壁下动脉表面的腹膜隆起) 1个膀胱上窝2个内侧陷窝2个外侧陷窝，在TAPP分离中应注意不能超过脐内侧韧带，在脐外侧韧带剪开时注意避开腹壁下动脉； (3)Retzius间隙腹膜前间隙在膀胱返折处，腹横筋膜深层与腹膜分离，膀胱及周围脂肪组织填充共同构成耻骨后Retzius间隙，该区域为无血管的疏松结缔组织和部分脂肪组织；(4)Bogros间隙位于Retzius外上方，其前方为腹横筋膜深层，内侧界为腹壁下血管，侧方界是盆壁，下界为腰肌及其内的髂外血管，Bogros间隙里有来自腰丛的生殖股神经和股外侧皮神经称为“疼痛三角”，所以分离疝囊时尽量避免过多使用电凝，以免引起术后慢性疼痛；(5) “Doom”三角位于内环口下方由输精管和精索血管组成，内含髂血管，应避免使用疝钉，防止出现难以控制的大出血；(6)部分股疝患者，在疝囊外侧，存在“死亡冠”血管，其位于Retzius间隙Cooper韧带上，为腹壁下动脉分支和闭孔动脉的吻合支，分离疝囊时严防损伤，否则止血十分困难。

3.2 操作体会 (1)LIHR建立腹膜外空间应正对耻骨肌孔，并且还要超出3～5 cm[4]。在操作过程中应尽量避免分离范围不足而导致的术后复发，或分离范围过大引起的医源性损伤。文献报道腹膜前修补术复发的病例多数存在分离范围不足[5]，尤其内下1/3区域分离不足更易出现复发。LIHR以分离到白色的标志性结构Cooper韧带为止，精索与疝囊应高位游离，超过弓状下缘2～3 cm为宜[6]。而过度分离、电凝是引起LIHR术后的慢性疼痛最常见的并发症。本组2例出现暂时性感觉神经异常，在术后5～12 d逐步消失，回顾手术视频可能原因为手术分离过度、过多使用电凝所致，与文献[7]报道相符。(2)补片的放置和固定：无论TEP或TAPP都应选择适当尺寸的补片并充分展开，完全平铺合适放置避免补片移位、卷曲，这是避免复发的重要之处[7,8]。目前，我科采用生物胶固定补片可有效避免在TEP和TAPP术中因疝钉所导致的出血、永久性疼痛等并发症。(3) 较大的内环口应重新缝合使其缩小，为防止补片在腹压增高时膨出、复发。开展LIHR之初曾出现3例阴囊、精索血清肿和补片膨出的问题，我们采取应用腹腔镜内环口高位结扎类似的办法封闭或缩小内环口，有效避免补片膨出阴囊血清肿等问题，取得较满意的治疗效果。(4)复发疝的再手术：对于非补片修补术后和非腹膜前(包括Plug)修补术后复发的病例，LIHR仍然是理想的选择[9]，可以避免前入路手术腹股沟管解剖中精索损伤的可能，但对于腹膜前间隙补片修补术后的复发病例，不建议TEP。

总之，LIHR术式合理，是目前腹股沟疝修补的常用术式之一，其具有创伤小、恢复快，复发率又低于传统手术，其优势不容置疑，已成为目前疝修补的主流[10,11]。TAPP可更易于发现隐匿疝的存在，并同时予以修补，修补前缝合关闭腹膜探查口，可依然经腹膜前间隙完成对侧的分离和修补；TEP的技术优势在于保持腹横筋膜的完整性并减少腹腔并发症，但对于初开展该手术应加强对MPO的学习和认识，并由有手术经验医师的指导，有利于缩短学习曲线，迅速掌握该手术。

[1] 华 伟，梁志宏，赵象文，等.肌耻骨孔的空间分离解剖在腹腔镜全腹膜外疝修补术中的应用及意义[J].中国临床解剖学杂志，2014，32( 3) : 351-353.

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(2016-09-22收稿 2016-09-20修回)

(责任编辑 岳建华)

Clinical significance of spatial anatomy of myopectineal orifice in laparoscopy inguinal hernia repair

SUN Yanjun，GONG Renhua，ZHONG Xingguo，CAI Jun，LIU Xueting，FAN Yulin，YANG Liusheng，and SUN Dengqun. Department of General Surgery，Anhui Provincial Corps Hospital，Chinese People s Armed Police Forces，Hefei 230041，China

Objective To investigate the clinical significance of spatial anatomy of myopectineal orifice (MPO) in laparoscopic inguinal hernia repair(LIHR).Methods The Ddata of ninety-six TEP or TAPP cases treated between Jun 2013 and Jun 2016 were retrospectively analyzed. The patients were divided into TEP group(n=42) and TAPP group(n=54). The symptoms and postoperative recovery were analyzed and recorded respectively. The potential risk factors correlated with postoperative complications were also analyzed.Results Operations were successful in all the cases and no open surgery was produced.The duration of operation was(45±12) min，and the main post operative complications were scrotal seroma (hematoma) (3 cases，3.1%). Follow-ups lasted 6 months to 3 years in all the cases. No recurrence was observed.Conclusions A good knowledge of the anatomical features and techniques of spatial anatomical separation of myopectineal orifice is essential to the prevention of recurrence and post-operative complications.

inguinal; myopectineal orifice; hernia repair; laparoscopes

孙艳军，博士，主治医师。

230041 合肥，武警安徽总队医院普外科

孙登群，E-mail:sundengqunsyl@126.com

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