不同肾功能损伤患者认知功能差异分析

王兴盛，何燕，刘光明

（四川省广汉市人民医院肾脏病科，四川 广汉 618300）

不同肾功能损伤患者认知功能差异分析

王兴盛，何燕，刘光明

（四川省广汉市人民医院肾脏病科，四川 广汉 618300）

目的探讨不同肾功能损伤患者认知功能差异，为其临床研究提供可参考依据。方法共纳入100例该院诊断为尿毒症的患者慢性肾脏病5期组（CKD5）及100例存在肾功能不全但未达到尿毒症的患者（CKD1～4期组）作为病例组，同时随机抽取100例健康人群作为对照组，所有受试者采用简易精神状态量表（MMSE）进行认知功能评价。结果CKD5期组即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、MMSE总得分均低于CKD1～4期组与对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；CKD1～4期组注意力及计算力得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。肾小球滤过率与认知功能呈正相关，随肾小球滤过率的降低，即刻记忆得分、注意力及计算力得分、延迟记忆得分及MMSE总分逐渐降低（P＜0.05）。年龄≥70岁、女性、受教育年限≤5年、合并高血压、肾小球滤过率≤30 ml/min是影响尿毒症患者认知功能的独立危险因素（P＜0.05）。结论尿毒症患者易出现认知功能障碍，其严重程度与肾小球滤过率呈正相关，其中高龄、女性、受教育年限不足、合并高血压、肾小球滤过率低是导致尿毒症患者认知功能障碍的独立危险因素，临床上应对高危患者给予密切关注。

尿毒症；肾功能不全；认知状况

临床上慢性肾功能不全主要是指由于肾脏疾病引起的肾功能慢性、进行性不可逆的减退，是临床上继心脑血管病及肿瘤后又一严重影响人类身体健康的疾病[1]。尿毒症是指肾脏结构或功能异常＞3个月[2]。国外研究发现，肾功能不全患者可出现记忆力减退、注意力不集中等认知功能障碍表现[3]。但目前国内临床上对该类患者的重视度仍不足。在该背景下，本研究通过探讨尿毒症对认知功能的影响，以提高其临床诊疗水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2011年1月-2015年1月于本院诊断为尿毒症的患者[慢性肾脏病5期组（chronic kidney disease stage 5，CKD5）]100例及存在肾功能不全但未达到尿毒症的患者[慢性肾脏病4期组（chronic kidney disease stage 4，CKD4）]100例作为病例组。其中，CKD5期组男性58例，女性42例；年龄40～76岁，平均（59.23±7.31）岁；病程3个月～8年，平均（3.75±1.93）年。CKD1～4期组男性55例，女性45例；年龄42～76岁，平均（58.54±6.21）岁；病程3个月～7年，平均（3.53±1.21）年。同时随机抽取100例健康人群作为对照组，男性52例，女性48例；年龄45～77岁，平均（60.11±5.77）岁。纳入标准：诊断符合2005年国际改善全球肾脏病预后组织制定的慢性肾功能不全诊断标准[4]，所有患者肾脏相关疾病＞3个月，肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 ml/min。排除标准：既往存在认知功能障碍，患有影响生活质量的其他疾病，意识障碍，恶性肿瘤，凝血异常等。

1.2 研究方法

空腹抽取肘静脉血2 ml，3 000 r/min离心5 min，采用酶联免疫吸附法检测血液肾功能损害指标：血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）。

所有受试者均行简易精神状态量表（the minimental state examination，MMSE）评价。MMSE包括时间、地点定向力各5分，即刻记忆3分，延迟记忆3分，注意力及计算力5分，语言8分，视空间1分。总分0～30分，分值越低，认知功能障碍越重；正常值：文盲＞17分，小学＞20分，初中及以上＞24分。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，数据资料经正态性检验，多组间比较用方差分析，两组间比较用独立样本t检验；计数资料以构成比（%）表示，组间比较用χ2检验。相关性分析采用线性相关，相关因素进行多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

3组患者的性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 一般资料比较（n=100）

2.2 肾功能比较

不同组患者肾功能比较结果显示，3组GFR、BUN、Scr比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两两比较，CKD5期组GFR、BUN、Scr均低于CKD1～4期组与对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；CKD1～4期组GFR、BUN、Scr低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 认知功能比较

不同组患者认知功能比较结果显示，3组即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、MMSE总得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两两比较：CKD5期组即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、MMSE总得分均低于CKD1～4期组与对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；CKD1～4期组注意力及计算力得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他因素比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 不同组患者肾功能比较（n=100±s）

表2 不同组患者肾功能比较（n=100±s）

组别GFR/（ml/min）BUN/（mmol/L）Scr/（μmol/L）CKD5期组13.23±3.2125.23±6.14591.73±91.43 CKD1～4期组42.53±14.1117.89±4.43169.54±65.12对照组103.45±10.225.15±1.4390.65±13.21 F值4.9734.0536.051 P值0.0200.0330.011

表3 不同组患者认知功能比较（n=100±s）

表3 不同组患者认知功能比较（n=100±s）

组别时间定向力地点定向力即刻记忆注意力及计算力延迟记忆语言视空间MMSE总分CKD5期组4.31±0.654.19±0.541.12±0.453.17±0.651.35±0.426.34±0.540.85±0.0720.34±2.41 CKD1～4期组4.22±0.434.24±0.432.09±0.654.04±0.442.44±0.436.58±0.320.89±0.0624.67±2.54对照组4.34±0.544.30±0.542.10±0.434.32±0.652.56±0.436.51±0.650.90±0.0825.19±2.42 F值0.3650.5232.2543.4324.5450.4431.0543.654 P值0.4540.3330.0240.0000.0000.4040.1450.000

2.4 肾小球滤过率与认知功能的相关性分析

肾小球滤过率与认知功能的相关性分析结果显示，肾小球滤过率与认知功能呈正相关，随肾小球滤过率的降低，即刻记忆得分、注意力及计算力得分、延迟记忆得分及MMSE总分逐渐降低（r=0.453，0.543、0.641和0.587，P=0.001、0.036、0.029和0.041）。

2.5 影响尿毒症患者认知功能的多因素Logistic回归分析

以尿毒症患者认知功能发生情况为应变量（赋值：0=未发生认知功能障碍，1=发生认知功能障碍）。将前述单因素分析中P＜0.05的5个指标（年龄≥70岁、女性、受教育年限≤5年、合并高血压、肾小球滤过率≤30 ml/min）作为自变量，纳入进行非条件Logistic分析。回归结果显示，年龄≥70岁、女性、受教育年限≤5年、合并高血压、肾小球滤过率≤30 ml/min是影响尿毒症患者认知功能的独立危险因素（P＜0.05）。比值比（odds ratio，O＾R）值在1.035～7.040。见表4。

表4 影响尿毒症患者认知功能的多因素Logistic回归分析

3 讨论

研究证实，肾功能不全的加重表现为肾单位功能及数量的降低，早期正常肾单位通过代偿作用维持机体正常的生理活动，但日益下降的肾单位功能及数量无法满足机体需要而处于失代偿状态，部分病情较重的患者甚至完全丧失肾功能，进展为尿毒症[5]。临床上尿毒症患者不仅表现为电解质、酸碱平衡紊乱、严重贫血等，还可能出现反应迟钝、记忆力减退等认知功能障碍。认知是大脑皮层在正常功能情况下接收外界信息，经过大脑皮层处理后转化为心理活动，并从中获取知识的过程，包括记忆、语言、视空间、计算和执行等，任何引起大脑皮层功能和结构异常的因素均可导致认知障碍[6]。一般而言认知功能障碍包括[7]：①记忆障碍，近事记忆、个人经历记忆、生活中重大事件的记忆障碍；②定向障碍，搞不清楚时间、地点、人物；③语言障碍，找词困难、阅读、书写和理解困难；④视空间能力受损；⑤计算力下降；⑥判断和解决问题能力下降。

本研究发现，CKD5期组即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、MMSE总得分均低于CKD1～4期组和对照组，CKD1～4期组注意力及计算力得分低于对照组。可见即刻记忆及延迟记忆障碍在患者出现尿毒症后才有明显异常，单纯肾功能不全与对照组相比无差异。徐珏等[8]采用Addenbrooke改良认知评估量表（addenbrooke cognitive examination，ACE-R）评估认知功能发现：①肾衰竭组认知ACE-R水平[（71.9±17.6）分]与对照组[（83.4±6.5）分]相比差异有统计学意义（P＜0.01）；②ACE-R各项认知指标中，CRF组患者的注意力[（15.3±2.5）分]与对照组[（16.4±1.4）分]比较，差异有统计学意义（P＜0.01），记忆力分别为（18.1±7.0）和（21.5±3.6）分，差异有统计学意义（P＜0.05），支持本研究结果。分析认为尿毒症患者存在物质代谢异常，可以引起神经系统功能障碍及血液循环障碍，随着时间的延长高血压、酸中毒等出现，进而引起血管内膜损伤，不仅引起脑组织血供异常而出现脑损伤，且缺血损伤的神经元释放细胞因子，缺血区吞噬细胞明显增加，吞噬细胞既能释放细胞因子刺激修复过程，又可释放神经毒素杀伤存活神经元[9]。尿毒症患者由于肾功能丧失，容易出现血糖代谢的异常，血糖代谢异常可出现胰岛素抵抗，而胰岛素除了调节葡萄糖的代谢，还有促进胚胎的神经发育、促进神经细胞突触的形成、增大胞体面积及促进多种蛋白质合成的作用[10]。当存在胰岛素抵抗时，胰岛素的上述作用明显降低，因此降低认知功能的保护性因素，增加认知障碍的风险[11]。

本研究进一步分析肾小球滤过率与认知功能相关性发现，肾小球滤过率与认知功能呈正相关，随肾小球滤过率的降低，即刻记忆得分、注意力及计算力得分、延迟记忆得分及MMSE总分逐渐降低。韦存胜等[12]研究发现，肾衰竭患者ACE-R得分与肾小球滤过率水平呈正相关（P＜0.01）；ACE-R得分与患者患病年数呈负相关（P＜0.01）；在校正患病年数后相关性分析发现，肾衰竭患者ACE-R得分与GFR水平仍呈正相关（P＜0.01），支持本研究结果。多因素分析结果显示，年龄≥70岁、女性、受教育年限≤5年、合并高血压、肾小球滤过率≤30 ml/min是影响尿毒症患者认知功能的独立危险因素（P＜0.05）。这是由于高龄患者的中枢神经系统退行性病变更为严重，而女性患者和高血压患者较其他人群存在更多的血管危险因素，是导致认知功能损害的主要原因。受教育年限的高低在一定程度上反映脑可塑性的强弱，与高等学历的患者相比，受教育年限≤5年的患者更易发生认知功能损害，此外，肾小球滤过率的较低能够引起肾慢性衰竭及机体代谢障碍，可能是影响认知功能的主要作用机制。

综上所述，尿毒症患者易出现认知功能障碍，其严重程度与肾小球滤过率呈正相关，其中高龄、女性、受教育年限不足、合并高血压、肾小球滤过率低下是导致尿毒症患者认知功能障碍的独立危险因素，临床上应对高危患者给予密切关注。

[1]GRUETER B E,SCHULZ U G.Age-related cerebrat white matter disease(leukoaraiosis):a review[J].Postgrad Med J,2012,88(1036): 79-87.

[2]蔡荇,韦存胜,顾小花,等.Addenbrooke改良认知评估量表在帕金森病患者认知障碍的价值初探[J].南京医科大学学报,2013,33(3): 1422-1425.

[3]张媚,熊莉君,肖明月.轻度认知功能损害患者血清磷酸化tau蛋白水平变化及其临床意义[J].中国现代医学杂志,2014,24(11):79-81.

[4]NORBERT L,GARABED E,RASHAD B,et al.肾脏病学的新创意:“肾脏疾病:改善全球预后”(KDIGO)[J].中华肾脏病杂志, 2005,21(12):757-760.

[5]POELS M M,IKRAM M A,VANDER-LUGT A,et al.Cerebral microbleeds are associated with worse cognitive function:The rotterdam scan study[J].Neurology,2012,78(5):326-333.

[6]陈秀羽,王旭斐,杨秀华.认知行为干预对慢性肾功能衰竭患者血液透析治疗的影响[J].中国实用护理杂志,2012,28(20):30-31.

[7]OKAZAKI S,SAKAGUCHI M,HYUN B,et al.Cerebral microbleeds predict impending intracranial hemorrhage in infective endocarditis[J].Cerebrovasc Dis,2011,32(5):483-488.

[8]徐珏,龚智峰.尿毒症患者认知功能障碍的研究进展[J].中国医药导报,2012,9(7):11-12.

[9]骆玉璇,王鹤秋.不同血液净化方式对老年慢性肾衰竭患者认知功能、生活质量及营养状况的影响[J].中国老年学杂志,2013,33(23): 5834-5835.

[10]黄宝延,李峥.慢性肾脏病患者认知功能障碍相关研究的进展[J].中华现代护理杂志,2012,18(9):1099-1102.

[11]GREGOIRE S M,SMITH K,JAGER H R,et al.Cerebral microbleeds and long-term cognitive outcome:Longitudinal cohort study of stroke clinic patients[J].Cerebrovasc Dis,2012,33(5): 430-435.

[12]韦存胜,孙彬,顾小花,等.慢性肾衰竭患者认知损伤的评估与分析[J].中华医学杂志,2014,94(33):2584-2588.

（李科 编辑）

Difference of cognitive function in patients with different degree of renal dysfunction

Xing-sheng Wang,Yan He,Guang-ming Liu
(Department of Nephrology,Guanghan People's Hospital,Guanghan,Sichuan 618300,China)

Objective To explore the difference of cognitive impairment in patients with different degree of renal dysfunction so as to provide reference for its clinical research.Methods A total of 100 cases in our hospital diagnosed as uremia in chronic kidney disease stage 5(uremia group)and 100 patients with renal insufficiency but not uremia(renal insufficiency group)were selected into case groups,and 100 randomly selected healthy people into control group.Cognitive function was evaluated in all the subjects using the Mini-mental State Examination(MMSE).Results The immediate memory,attention and calculating force, delayed memory,and total MMSE scores in the uremia group were significantly lower than those in the renal insufficiency group and the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The attention and calculating force scores in the renal insufficiency group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).Glomerular filtration rate was positively correlated with cognitive function.Immediate memory score,attention and calculation scores,total scores of MMSE and delayed memory gradually reduced with the decrease of glomerular filtration rate(P＜0.05).Age≥70 years,female,education≤5 years,hypertension, glomerular filtration rate≤30 ml/min are the independent risk factors of cognitive impairment in patients with uremia(P＜0.05).Conclusions Uremic patients are prone to cognitive dysfunction,its severity is positively correlated glomerular filtration rate.The elderly,female,lack of education,hypertension,and low glomerular filtration rate are independent risk factors for cognitive impairment in patients with uremia.Close attention should be paid to high-risk patients in clinic.

uremia;renal insufficiency;cognitive status

R692

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.23.028

1005-8982（2016）23-0132-04

2016-03-24