顾丽丽,张学学,张华秀,刘志礼,曹新添,张达颖
(南昌大学第一附属医院1.疼痛科,2.脊柱外科,江西 南昌 330006)
椎间孔镜与单纯髓核摘除术治疗单节段腰椎间盘突出症的疗效比较*
顾丽丽1,张学学1,张华秀1,刘志礼2,曹新添1,张达颖1
(南昌大学第一附属医院1.疼痛科,2.脊柱外科,江西 南昌 330006)
目的比较椎间孔镜(TESSYS)技术与单纯髓核摘除术治疗单节段腰椎间盘突出症(LDH)患者的临床疗效,以及对炎症因子的影响。方法选取单节段LDH患者52例,随机分为两组,各26例。选择经皮TESSYS技术治疗患者为TESSYS组,选择单纯髓核摘除术治疗患者为开放组。对两组患者切口大小、手术时间、出血量、住院时间进行比较。于术前、术后6、24和48 h抽取静脉血,检测血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)和磷酸肌酸激酶(CPK)。手术前后采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度,术后随访按Macnab标准统计优良率。结果TESSYS组的切口大小、手术时间、出血量和住院时间少于开放组(P<0.05)。TESSYS组术后24和48 h的ESR、CRP、CPK低于开放组(P<0.05)。两组术后VAS评分较术前下降(P<0.05),且两组间术后VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。TESSYS组优良率为92.31%,开放组优良率为88.46%。结论TESSYS技术与单纯髓核摘除术比较,治疗单节段LDH近期疗效相同,对机体创伤反应更小,损害更轻,并且具有切口小、手术和住院时间短、出血量少等优点,值得在临床中推广应用。
椎间孔镜;单纯髓核摘除术;腰椎间盘突出症;疗效;炎症因子
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是临床的常见病和多发病,严重影响患者的工作和生活质量[1]。开放手术是经典的治疗方式[2],但随着微创技术的发展和日益更新,椎间孔镜(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)技术已逐渐得到医生和患者的认可和接受[3-6]。本研究旨在比较TESSYS技术与单纯髓核摘除术治疗单节段腰椎间盘突出症患者的临床疗效与安全性,并观察血清炎症因子的变化,采用客观的检查指标来比较两种手术方式对机体的创伤反应程度。
1.1 一般资料
选取2012年11月-2014年10月本院收治的腰椎间盘突出患者52例,随机分为两组,选择经皮椎间孔镜技术患者为TESSYS组,选择单纯髓核摘除术患者为开放组。结合病史、症状、体格检查和相关影像检查,明确诊断为单节段腰椎间盘突出症。其中TESSYS组26例,男性14例,女性12例;年龄26~63岁,平均48.9岁;L3~43例,L4~512例,L5~S111例;病程2.6~42.0个月,平均9.4个月。开放组26例,男性13例,女性13例;年龄24~65岁,平均49.5岁;L3~45例,L4~510例,L5~S111例;病程2.9~47个月,平均10.5个月。两组患者性别、年龄、突出节段、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本实验经本院伦理委员会审核,所有患者签署知情同意书。
1.2 实验方法
1.2.1 TESSYS手术方法患者健侧卧位,患侧朝上,于C型臂X线机定位穿刺点后行局部麻醉。通过穿刺针经椎间孔插入椎间隙或突出的椎间盘内,行椎间盘造影。以导丝为中点切一条7.5 mm长皮肤切口。逐级插入扩张导管,并用锯齿状绞刀,绞除上关节突外侧缘部分骨质。在影像透视下将导棒紧贴上关节突前下缘,敲入椎管内,并置入7.5 mm直径工作套管。在椎间孔镜监视下,取出突出的髓核组织,探查和松解神经根,双极射频辅助下行椎间盘消融减压和纤维环撕裂口的皱缩与成形术。术中询问患者患肢疼痛缓解程度,术毕拔出工作通道,检查患肢直腿抬高试验是否改善。术后嘱患者卧床6 h后带腰围下床活动。术后3个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。
1.2.2 单纯髓核摘除术患者俯卧位,采取持续硬膜外麻醉,取后正中长约5 cm纵切口,依次切开皮肤、筋膜和椎旁肌肉,显露椎板及黄韧带,咬除椎板及部分关节突,切开纤维环,摘除突出髓核组织,彻底减压神经根,放置引流管,缝合切口。术后24~48h拔除引流管。术后7 d嘱患者佩戴腰围下床活动。术后3个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。
1.3 检测指标与评估方法
观察并记录两组患者术中切口大小(cm)、手术时间(min)、术中出血量(ml)、住院时间(d),对每位患者于术前和术后1 d、1个月、3个月和6个月进行视觉模拟评分(visual analog scale,VAS)记录疼痛程度变化,采用Macnab标准来评估两组患者术后优良率。使用酶联免疫吸附法检测血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、磷酸肌酸激酶(creatine phosphate kinase,CPK)在术前、术后6、24和48 h的变化。
VAS评分方法:在纸上画一条10 cm的横线,横线的一端为0,表示无痛;另一端为10,表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上画一记号,表示疼痛程度。评分分级,0分:无痛;1~3分:轻度疼痛,患者能忍受;4~6分:中度疼痛,影响睡眠;7~10分:重度疼痛,严重影响睡眠,疼痛难忍。
随访采用电话问答并联合门诊复查的方式进行,按照Macnab疗效标准,优:症状和体征完全消失,恢复原工作;良:症状和体征基本消失,劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感,恢复原工作;可:症状和体征明显改善,遗留轻度腰痛和下肢不适,需减轻工作及不能剧烈活动;差:症状和体征无明显改善,不能从事正常工作和生活。优良率=(优+良)/总例数。
1.4 统计学方法
数据分析采用SPSS 13.0统计软件,计量资料以均数±标准差(±s)表示,计数资料以率表示,用χ2检验,用t检验或重复测量方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 术后情况比较
两组患者术后腰腿痛明显改善,均无定位错误、脑脊液漏、切口感染及神经损伤等严重并发症,均获得随访。TESSYS组术后切口大小、手术时间、术中出血量、住院时间均小于或少于开放组(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者切口大小、手术时间、出血量、住院时间比较(±s)
表1 两组患者切口大小、手术时间、出血量、住院时间比较(±s)
组别切口大小/cm手术时间/min出血量/ml住院时间/d TESSYS组0.75±0.1665.3±6.917.2±2.85.4±0.62开放组5.16±1.59113.6±14.768.3±13.79.3±1.47 t值10.35729.37613.5988.672 P值0.0020.0000.0050.000
2.2 手术前后ESR比较
两组不同时间ESR值比较,经方差分析,差异有统计学意义(F=25.086,P=0.000),两组术后24和48 h的ESR值比较,经方差分析,差异有统计学意义(F=89.027,P=0.000),TESSYS组低于开放组。TESSYS组与开放组ESR值变化趋势差异有统计学意义(F=37.261,P=0.000)。见表2。
表2 两组患者手术前后ESR比较(mm/h±s)
表2 两组患者手术前后ESR比较(mm/h±s)
组别术前术后6 h术后24 h术后48 h TESSYS组2.67±0.765.24±0.386.31±0.826.85±1.35开放组3.57±0.835.62±0.4613.73±1.7217.36±3.25
2.3 手术前后CRP比较
两组不同时间CRP值比较,经方差分析,差异有统计学意义(F=45.237,P=0.000),两组术后24和48 h的CRP值比较,经方差分析,差异有统计学意义(F=152.965,P=0.000),TESSYS组均低于开放组。TESSYS组与开放组的CRP值变化趋势差异有统计学意义(F=52.395,P=0.000)。见表3。
表3 两组患者手术前后CRP比较(mg/L±s)
表3 两组患者手术前后CRP比较(mg/L±s)
组别术前术后6 h术后24 h术后48 h TESSYS组2.35±0.483.54±0.725.61±0.737.25±1.06开放组2.68±0.394.12±0.2518.81±0.64 35.16±11.34
2.4 手术前后CPK比较
两组不同时间CPK值比较,经方差分析,差异有统计学意义(F=126.581,P=0.000),两组术后6、24和48 h的CPK值比较,经方差分析,差异有统计学意义(F=267.365,P=0.000),TESSYS组低于开放组。TESSYS组与开放组的CPK值变化趋势差异有统计学意义(F=78.356,P=0.000)。见表4。
表4 两组患者手术前后CPK比较(u/L±s)
表4 两组患者手术前后CPK比较(u/L±s)
组别术前术后6 h术后24 h术后48 h TESSYS组65.32±4.6896.81±12.35119.25±15.67 134.25±20.38开放组68.45±2.13 128.37±19.16 150.69±25.31 195.64±27.65
2.5 手术前后VAS比较
两组术后各时间VAS评分与术前比较下降(F= 176.53,P=0.000),但两组间相同时间VAS评分比较,差异无统计学意义(F=0.087,P=0.693)。TESSYS组与开放组VAS评分变化趋势差异无统计学意义(F=0.016,P=0.857)(见表5)。按照Macnab标准,TESSYS组优15例,良9例,可2例,差0例,优良率为92.31%(24/26),开放组优13例,良10例,可3例,差0例,优良率为88.46%(23/26)。
表5 两组患者不同时间VAS评分比较(分±s)
表5 两组患者不同时间VAS评分比较(分±s)
组别术前术后1 d术后1个月TESSYS组8.46±1.35 3.48±1.26 2.71±0.92开放组8.34±1.52 3.12±1.45 2.86±0.73术后3个月术后6个月2.16±0.84 1.46±0.42 2.54±0.37 1.53±0.65
传统开放手术切口较大,要广泛剥离皮肤、筋膜和椎旁肌肉,咬除椎板及部分关节突,使脊柱后柱稳定结构受到较大破坏,术后易导致腰椎不稳和长期腰背痛。随着现代外科技术日新月异的发展,经皮椎间孔镜技术是一种新型脊柱微创技术[7-10]。其吸取传统后路椎板间开窗技术和内窥镜下微创技术的优点,经一系列扩张管道将手术工作套管直接置入椎管,通过先进的摄像系统可将操作视野放大,术中能准确和清楚地辨认和保护好硬脊膜囊、神经根和椎管内血管丛。同时,清晰的术野又保证各种手术的操作更加精确,最大限度地保留脊柱后方韧带复合结构的完整性。该项研究通过比较术后各项指标显示TESSYS组较开放组患者有更小的切口,较少的失血量和更短的手术和住院时间。这不仅给患者带来了更多的好处,也体现TESSYS技术的微创优势。另外TESSYS组患者术后6 h就可以起床适当活动,避免患者术后卧床解大小便的不适应,避免长时间卧床出现胃肠道功能紊乱,避免出现下肢血栓和褥疮,更有利于患者术后的恢复。术后患者尽早起床活动能缩短术后住院天数,提高病床的周转率和使用率,减轻患者的经济负担。有文献报道,早期肌力训练对改善腰椎间盘突出症患者的腰椎功能及预防复发有很好的效果[8]。
当然,微创并不仅仅等同于切口小,也不等同于危险性小,其本质是减轻过剧的应激反应,改善创伤愈合。任何一种外科手术都是对机体的一种特殊形式的创伤,在引起局部组织损伤的同时也会引发全身应激炎症反应,同时也反映手术对机体的创伤程度[9]。磷酸肌酸激酶以骨骼肌内含量最高,其损伤可引起骨骼肌细胞内酶释放入血,使血清CPK活性增高,而增高的程度取决于损伤的性质和程度,其可以较好地反映不同手术方式对局部肌肉组织损伤的程度。血沉和C反应蛋白同样是组织损伤后血清中炎症反应比较敏感的两个细胞因子指标。本研究结果显示,两组患者在术后6h就可以检测到血清CPK较术前升高,术后24和48 h时ESR、CRP、CPK高于术前,证明微创和开放手术对机体均会引起应激炎症反应,导致一定程度的创伤。开放组在术后48 h各项炎症因子数值均达高峰,而24和48 h各项炎症因子水平TESSYS组均小于开放组,同时也证明椎间孔镜术后患者血清中炎症反应明显小于开放组,从客观指标上体现微创手术的优势。
两组患者术后VAS评分比较,差异无统计学意义,术后第1天的VAS评分就降到中度以下,术后1和3个月均为轻度疼痛,对日常生活影响不大,术后6个月大部分患者疼痛评分接近无痛,并逐渐恢复正常生活和工作。说明TESSYS技术对于单节段腰椎间盘突出症的近期治疗效果能达到开放手术,并且优良率TESSYS组还稍高于开放组。但由于本研究的病例数较少,术后随访时间较短,对于TESSYS组患者的远期疗效还需进一步大样本长时间的随访观察。
同时,经皮椎间孔镜手术采用局部麻醉,因麻醉引起的并发症很小,且患者处于清醒状态,在术中可以与操作者交流,一方面可能更好地避免损伤神经根;另一方面患者能清楚地表达缓解神经根压迫的疼痛变化。当然术前训练体位及患者术中很好地配合手术体位亦是十分重要的。另外,术后即鼓励患者在床上行双下肢屈伸功能锻炼对预防术后神经根孔处粘连有十分重要的意义。两组均有术后疗效评估为可的患者,经随访跟踪发现与患者术后过早从事过重体力劳动有关。因此,无论是TESSYS手术还是开放手术,都需告之患者术后3个月内避免重体力劳动或剧烈体育锻炼,应循序渐进增加劳动量或运动量,才能更好地促进病变椎间盘的修复。
虽然TESSYS技术具有许多优点,但仍有许多不足之处,如患者髂嵴较高L5~S1穿刺困难,内镜下狭小视野影响操作,术中镜头经常被血液和水雾所阻挡,会出现对一些重要神经血管的辨认存在困难等等。这就需要手术操作者对安全三角区周围解剖、内镜下手眼脑协调合作,以及对重要组织结构辨认有深刻的了解和掌握,手术者必须不断积累更多的操作经验,必须经历较长的学习曲线才能真正掌握核心操作技术。
综上所述,TESSYS技术治疗单节段腰椎间盘突出症对机体创伤反应更小,损害更轻,并且具有切口小、手术和住院时间短、出血量少等优点,值得在临床中推广应用。
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(童颖丹 编辑)
Comparison of efficacy of TESSYS with discectomy for treatment of single-level lumbar disc herniation*
Li-li Gu1,Xue-xue Zhang1,Hua-xiu Zhang1,Zhi-li Liu2,Xin-tian Cao1,Da-ying Zhang1
(1.Department of Pain,2.Department of Spinal Surgery,the First Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang,Jiangxi 330006,China)
Objective To compare the clinical efficacy of transforaminal endoscopic spine system(TESSYS) and discectomy alone for patients with single-level lumbar disc herniation,and to investigate the serum levels of inflammatory cytokines in the two kinds of surgical treatment.Methods Fifty-two patients with single-level lumbar disc herniation in our hospital were recruited in this study.They were randomly divided into TESSYS group(n=26)and operation group(n=26).The incision size,operative time,bleeding volume and hospitalization time were compared between the two groups.The levels of ESR,CRP and CPK in the peripheral blood were detected before operation and 6,24 and 48 h after operation.The pain degree was assessed using VAS before and after operation.The effective rate was calculated by Macnab standard during the postoperative follow-up.Results Compared with the operation group,the incision size and bleeding volume of the TESSYS group were smaller,the operative time and hospitalization time were shorter(P<0.05).ESR,CRP and CPK levels in the TESSYS group were significantly lower than those in the operation group 24 and 48 h after operation(P<0.05).VAS scores of both groups were decreased after operation(P<0.05),but there was no significant difference in the postoperative VAS score between the two groups(P>0.05).Postoperative excellent recovery rate was 92.31%in the TESSYS group and 88.46%in the operation group.Conclusions Comparedwith discectomy alone,TESSYS technique can bring the similar short-term effect in the treatment of lumbar disc herniation,and it does less harm to the patients;at the same time it has the advantages of smaller incision,shorter operation time and hospitalization time,and less bleeding.TESSYS is worth promoting in clinic.
transforaminal endoscopic spine system;discectomy;lumbar disc herniation;efficacy;inflammatory cytokine
R681.53
B
10.3969/j.issn.1005-8982.2016.23.024
1005-8982(2016)23-0115-04
2016-03-14
江西省卫生厅科技计划(No:20151028)
张达颖,E-mail:zdy@medmail.com.cn