子宫切口早期妊娠的MRI表现

魏 宁，吕维富，鲁 东，成德雷

(安徽医科大学附属安徽省立医院影像科，安徽 合肥 230001)



子宫切口早期妊娠的MRI表现

魏 宁，吕维富*，鲁 东，成德雷

(安徽医科大学附属安徽省立医院影像科，安徽 合肥 230001)

目的探讨剖宫产术后早期子宫切口瘢痕妊娠(CSP)的MRI表现。方法回顾性分析13例经手术病理证实为早期CSP患者的MRI特征，比较影像特征与病理结果，分析其MRI特点。结果13例早期CSP于MRI均清楚显示妊娠囊位于子宫下段前壁切口瘢痕处，瘢痕于MR平扫T1WI和T2WI呈低信号。9例妊娠囊呈类圆形囊性病灶，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号。4例呈不规则团块状病灶，其中3例T1WI呈混杂高、稍高信号，T2WI呈高信号，1例T1WI呈等信号、T2WI呈混杂低信号。7例DWI中，5例妊娠囊DWI呈均匀或不均匀高信号，ADC呈稍低信号；2例妊娠囊DWI呈不均匀低信号，ADC呈高信号。2例增强扫描均可见妊娠囊囊壁呈环形强化。13例病理检查镜下均可见滋养叶细胞、绒毛及蜕膜组织。结论CSP的MRI具有一定的特征，对临床明确诊断及治疗方法的选择有重要价值。

子宫切口瘢痕妊娠；妊娠，异位；磁共振成像

子宫切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是胚胎着床于子宫切口瘢痕处的一种少见的异位妊娠，为剖宫产术后远期并发症之一。早期准确诊断CSP对预后十分重要，盲目药物流产或清宫可引起大出血，严重可导致子宫破裂等并发症，甚至危及产妇生命。目前，超声是诊断CSP首选的影像学方法[1]，MRI具有软组织分辨率高、可多方位和多序列成像的优势，已越来越多地用于CSP的诊断和术后评估[2]。本研究回顾性分析13例经手术和病理证实的早期CSP患者的MRI表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年5月—2016年4月我院经手术和病理证实、并接受MR检查的早期CSP患者13例，年龄22～40岁，中位年龄30岁。临床表现均有停经史，停经时间33～81天，平均(51.4±15.9)天；阴道出血10例，其中多量出血1例，伴腹痛1例，人工或药物流产后阴道出血3例；无明显不适主诉者3例。所有患者血清β-HCG升高显著，达 1 337～175 605 IU/L。既往3例行2次剖宫产，10例行1次剖宫产，且均为子宫下段横切口。本次妊娠距前次剖宫产手术约9个月～12年。13例均接受盆腔MR平扫，其中对7例行DWI，2例行动态增强扫描。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Magnetom Trio Tim 3.0T超导型MR扫描仪，体部相控阵线圈。患者取仰卧位；MR扫描包括轴位T1WI(TR 400～500 ms，TE 8～12 ms)、T2WI和脂肪抑制序列(TR 3 000～3 500 ms，TE 90～110 ms)；矢状位T1WI(TR 400～500 ms，TE 8～12 ms)，T2WI和脂肪抑制序列(TR 3 200～3 500 ms，TE 90～100 ms)；冠状位T2WI(TR 4 000～4 200 ms，TE 100～120 ms)；DWI序列(TR 3 400～5 000 ms，TE 66 ms)；FOV 250 mm×280 mm，矩阵320×256，层厚5 mm，层间距1 mm；增强扫描采用高压注射器经肘静脉注射Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg体质量。

由2名主治及以上职称的医师独立阅片并确立诊断结果，分析妊娠部位，妊娠囊大小、形态、生长方式，妊娠囊与子宫肌层的关系及其各序列信号特点。

1.3 治疗方法 13例CSP患者中，2例先行清宫术，因阴道出血再行单纯双侧子宫动脉栓塞术，7例行子宫动脉化疗栓塞术+超声引导下清宫术，3例行子宫动脉栓塞术+宫腔镜下子宫切口妊娠物切除术，1例行子宫动脉栓塞术+腹腔镜切口妊娠病灶楔形切除术。所有患者术后恢复良好且均有完整病理报告。

2 结果

2.1 MRI表现 MRI均可清楚显示所有妊娠囊的部位、大小、形态、生长方式及与子宫肌层的关系。13例妊娠囊均位于子宫前壁下段切口瘢痕处，瘢痕于MR平扫T1WI和T2WI呈低信号，妊娠囊大小2.1 cm×1.7 cm～7.0 cm×6.4 cm。9例呈圆形或椭圆形的囊性病灶，4例呈不规则团块状病灶；除3例妊娠囊位于子宫肌层，并向膀胱及腹腔方向生长外，余10例均向子宫肌层浸润同时向宫腔内生长；所有CSP患者可见子宫前壁近峡部肌层显著变薄，最薄处厚度<0.3 cm。9例囊性妊娠囊，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，囊壁规则，厚度均匀，边界较清楚(图1A、1B、2A～2C)，其中1例见斑点状短T1短T2的囊内出血信号，4例合并宫腔积血，以斑点状或线样的短T1短T2信号为主，1例存在宫腔积液，呈斑片状短T1稍长T2信号；4例团块状妊娠囊中，3例T1WI呈混杂高、稍高信号，T2WI呈高信号，1例T1WI呈等信号、T2WI呈混杂低信号。

7例行DWI检查的CSP患者中，5例妊娠囊DWI呈均匀或不均匀高信号，ADC呈稍低信号(图2D、2E)；其中1例大小约4.5 cm×4.6 cm的妊娠囊以短T1混杂T2信号为主，DWI呈低信号。2例妊娠囊DWI呈不均匀低信号，ADC呈高信号(图1C、1D)。

2例增强扫描均可见妊娠囊囊壁呈环形强化(图1E、2F、2G)，并可见周围丰富的滋养血管，其中1例妊娠囊内见2枚结节状稍短T1信号，增强扫描囊内结节呈中度均匀强化(图2F、2G)。

2.2 病理结果 13例CSP患者中，3例行宫腔镜下子宫切口妊娠物切除术，术中见子宫前壁下段憩室样改变，妊娠物位于其中，新鲜组织呈白色囊样，陈旧性组织呈暗红色，妊娠囊与膀胱之间子宫肌壁较薄，其与宫壁粘连致密，局部植入，清除病灶直至浅肌层，可见典型绒毛样组织；1例行腹腔镜切口妊娠病灶楔形切除术，术中可见胎盘组织植入肌层近浆膜处，子宫前壁下段近宫颈内口处被蓝紫色蜕膜样组织及积血块占据，并发现少量蜕膜组织覆盖切口瘢痕处；余9例行清宫术，均可见典型绒毛样组织。13例病理检查镜下均可见滋养叶细胞、绒毛及蜕膜组织，诊断为切口妊娠(图1F、2H)，与MR检查结果吻合。

3 讨论

3.1 发病机制 CSP的发病机制尚无确切定论，多认为因剖宫产切口使子宫肌层及内膜连续性中断，形成微小的窦道和裂隙与宫腔相通，再次妊娠时受精卵着床于此处[3]。胚囊种植于子宫切口部位占剖宫产史患者异位妊娠的6.1%，因其瘢痕处肌壁薄，可导致子宫破裂[4]。Vial等[5]提出依据不同生长方式将CSP分为2型：内生型，胚胎绒毛植入切口瘢痕较表浅，妊娠囊主要向宫腔方向生长，可继续妊娠直至分娩[6]，但多数孕妇妊娠中、晚期常发生严重出血及子宫破裂等并发症；外生型，妊娠囊主要向腹腔及膀胱方向生长，绒毛植入瘢痕较深，孕早期即可发生大出血或子宫破裂。本组10例属内生型，3例属外生型。

图1 患者女，37岁，停经58天，阴道少量出血26天，外生型 A.轴位T1WI示宫腔内类圆形低信号妊娠囊(长箭)，宫腔线明显向左后方挤压移位(短箭)； B.矢状位T2WI示妊娠囊呈高信号，位于子宫与宫颈连接处，与剖宫产切口联系紧密，子宫前壁下端肌层明显变薄，厚度<0.3 cm(箭)； C.轴位DWI示妊娠囊呈不均匀低信号，囊内后方见一结节状高信号(箭)； D.轴位ADC图示妊娠囊呈高信号，囊内结节呈低信号(箭)； E.矢状位增强扫描示妊娠囊呈环状明显不均匀强化(箭)，囊内未见明显强化； F.病理示组织中含多量绒毛组织及滋养叶细胞(HE，×10)

3.2 MRI诊断CSP 对CSP的准确诊断需结合临床症状、血清β-HCG及影像表现。其中清晰的影像图像可展示妊娠囊所在部位及与周围组织的关系。本组MRI均清楚显示妊娠囊的部位、大小、形态、生长方式及与子宫肌层的关系，同时可准确地测量峡部肌层的厚度，增强扫描还可显示妊娠囊的血供及胎盘植入情况。另有学者[7]认为妊娠<7周且植入子宫肌层浅的CSP行清宫术有效。外生型CSP植入子宫肌层较深，主要以外科手术治疗为主。本组1例超声诊断CSP明确的患者，行子宫动脉栓塞术+清宫术后18天因阴道出血再次入院，复查MRI提示妊娠物残留，且部分已侵及子宫肌层全层，后经腹腔镜行妊娠病灶楔形切除术。笔者认为超声以妊娠囊周围丰富的血流信号与切口瘢痕的关系诊断CSP并不困难，但易受成像条件和医师经验的影响。本组采用MR检查均分型正确，10例内生型中2例行单纯子宫动脉栓塞术，7例行子宫动脉化疗栓塞术+清宫术，1例行妊娠物切除术，3例外生型行妊娠物切除术，治疗均获成功。另外，本组2例清宫术后行MR复查，准确发现切口妊娠残留物；3例患者入院后急诊行MR检查，不仅诊断正确，还为制定手术方案争取了时间，笔者认为MRI在急诊和术后评估中也可起到关键作用。

3.3 CSP的MRI表现 目前MRI诊断CSP一般多采用Godin等[8]的标准：①子宫腔、子宫颈未见孕囊；②妊娠囊着床于子宫峡部前壁；③妊娠囊与膀胱之间局部肌层菲薄或缺损；同时结合患者剖宫产史、停经史及血清β-HCG升高等临床表现即可诊断。但部分患者妊娠囊发育迅速，宫腔内可见妊娠囊[9]，本组6例亦可以观察到此征象。由于胚胎发育程度存在差异，早期妊娠囊几乎完全呈囊性，随后内部可出现实性的胚胎结构[10]，同时部分患者在MR检查前已行治疗干预，早期妊娠囊也可呈不规则实性团块状，本组4例团块状妊娠囊患者均有药物流产或清宫史。

DWI可反映活体水分子运动特征，为多部位常规检查序列[11]，因存在部分容积效应，T2WI上胎盘与肌层分界不清，Morita等[12]认为DWI序列中取适当的b值，有利于区分胎盘高信号与子宫肌层低信号。本组7例行DWI，排除治疗干预后共5例囊性妊娠囊患者，其中3例DWI呈均匀或不均匀高信号，ADC呈稍低信号；2例DWI呈不均匀低信号，ADC呈高信号。DWI为低信号者孕囊体积较小，结构完整，DWI为高信号者孕囊体积大，侵及切口瘢痕更广泛，囊内结构显示欠佳。术后病理证实，DWI高信号者多合并孕囊内或宫腔积血，提示可能与个体妊娠囊的发育差异有关，与原仲晖等[13]的结果相似，由于本组病例数少，CSP的DWI影像特征尚需大样本证实。

MR增强扫描通过显示妊娠囊和子宫肌层的强化差异，可更好地定位妊娠囊的位置，本组1例患者先行MR平扫，诊断为宫颈占位待查，后行增强扫描，可见环形强化的妊娠囊，遂诊断为CSP。有研究[14]提出CSP分富血供和乏血供，增强扫描可明确反应病灶的血供情况，若为乏血供，子宫动脉栓塞术可不作为必要的治疗手段；针对富血供病灶；术前血管内介入治疗可有效降低惯序治疗中大出血的风险。本组2例增强扫描均证实为富血供类型，前期均行介入干预。另外增强扫描还可全面了解病灶周边血供状态，判断是否有活动性出血，为选择合适的治疗方法提供参考。

3.4 鉴别诊断 宫颈妊娠是受精卵于宫颈管内着床和发育，因宫颈收缩乏力排出妊娠物时可导致大出血，临床症状与CSP相似。影像表现主要为宫腔空虚，宫颈管膨大，宫颈内口下方可见妊娠囊或胚胎组织[15]。存在滋养细胞肿瘤时，子宫体积常增大，宫腔扩大，可见大量囊状分隔影，呈长T1长T2信号，增强扫描腔内分隔强化，囊内无强化，子宫及周边偶见增粗、纡曲的血管影[16]。自然流产时，妊娠囊与子宫前壁可不相连，孕检时可发现宫颈口扩张，甚至可见妊娠物堵塞，另外血清β-HCG下降明显[9]。此外，CSP还需与有剖宫产史的各种妇科肿瘤性疾病相鉴别，除以上提及的影像征象外，子宫直肠间隙的脂肪层是否存在可提示病变的良恶性程度。

综上所述，尽管CSP的MRI影像特征多变，但MRI可清楚显示CSP的特征，对明确诊断及治疗方法的选择有重要的价值。

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Ultrasound in diagnosis of infectious pneumonia in premature infants

WANGGuotao,LIUMinghui*,YANGXieqing,LIUJieyu,ZHAOBaihua,TIANGuixiang

(DepartmentofUltrasoundDiagnosis,theSecondXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410011,China)

Objective To discuss the clinical value of ultrasound in diagnosis of infectious pneumonia in premature infants. Methods Totally 146 premature infant patients were enrolled. The data of the chest X-ray and lung color Doppler ultrasound were analyzed. Lung ultrasonography scans were followed up in 20 infectious pneumonia patients during the progress of disease on the first day, the third to fifth day and the eighth to fifteenth day. Results Chest X-ray detected infectious pneumonia in 135 patients (135/146, 92.47%), whereas ultrasound detected infectious pneumonia in 143 patients (143/146, 97.95%). In ultrasound, the positive rates of lung consolidation with air bronchograms, comet-tail sign, fluid bronchograms and pleural effusion were 94.41% (135/143), 51.05% (73/143), 20.28% (29/143) and 26.57% (38/143), respectively. The average area of the lung consolidation in the 20 infectious pneumonia patients during the progress of disease on the first day, the third to fifteenth day and the eighth to fifteenth day were (7.63±6.10)cm2, (3.85±5.74)cm2, (1.50±1.30)cm2, respectively. Conclusion Ultrasound is a useful diagnostic tool in monitoring the progresses of infectious pneumonia real-timely, accurately and free from the exposure, which can be used as the first choice in diagnosis of infectious pneumonia in premature infants.

Ultrasonography; Infant, premature; Pneumonia

R714.22; R445.2

A

1672-8475(2016)11-0683-05

湖南省自然科学基金(12JJ3102)。

王国涛(1990—)，女，湖南长沙人，在读硕士。研究方向：介入超声。E-mail: 18711087163@163.com

刘明辉，中南大学湘雅二医院超声科，410011。

E-mail: liuminghui03@aliyun.com

2016-06-13

2016-09-17

10.13929/j.1672-8475.2016.11.010