肺恶性肿瘤氩氦刀治疗后的CT和MRI表现

汪颖姝，曲金荣，李 祥，王立峰，张宏凯，李方坤，高朋瑞，黎海亮

(郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院放射科，河南 郑州 450008)



肺恶性肿瘤氩氦刀治疗后的CT和MRI表现

汪颖姝，曲金荣，李 祥，王立峰，张宏凯，李方坤，高朋瑞，黎海亮*

(郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院放射科，河南 郑州 450008)

目的评价肺恶性肿瘤氩氦刀治疗后的CT和MRI表现。方法收集并分析24例肺恶性肿瘤患者氩氦刀治疗前7天内及治疗后1天、7天、1个月、3个月、6个月、1年的CT和MRI表现。根据随访结果，将患者分为完全消融组(A组)和残留或复发组(B组)。结果治疗后1～7天的CT和MRI均表现为消融灶较治疗前增大，消融灶周围出现环形低密度/信号影，A组消融灶周围的环形影较B组完整。MRI显示消融灶周围环形影的清晰度优于CT。治疗后1～6个月，A组消融灶开始缩小，无明显强化；B组消融灶与治疗前相仿或稍增大，明显不均匀强化。治疗后6个月～1年，A组消融灶逐渐缩小；B组消融灶明显增大。结论肺恶性肿瘤氩氦刀治疗后CT和MRI表现有一定特征性，治疗后消融灶周围的环形低密度/信号影是评价肿瘤是否残留或复发的重要征象，且MRI对环形影的显示清晰度优于CT。

肺肿瘤；氩氦刀治疗；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像

原发性肺癌是目前全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一[1-2]，多数肺癌患者在确诊时已属中晚期，失去了外科手术切除的机会。肺转移瘤是肿瘤晚期表现，临床治疗方法有限，且效果不理想[3]。近年来，氩氦刀治疗肺恶性肿瘤的方法已成功应用于临床[4-6]。目前，多层螺旋CT(multiple detector computed tomography, MDCT)常被用于评估肺肿瘤氩氦刀治疗后的疗效[7-8]，但采用MRI评价肺肿瘤氩氦刀治疗后疗效的报道较少。随着MRI技术的发展以及呼吸和心电门控的应用，肺部MRI的成像速度和软组织分辨率进一步提升[9]。研究[10]报道胸部MR T2WI结合DWI评价肺肿瘤治疗后复发的准确率达88%。本研究分析我院24例肺恶性肿瘤患者氩氦刀治疗后不同时间的CT和MRI表现，比较CT和MRI对肺恶性肿瘤氩氦刀治疗后疗效的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月—2015年7月我院经氩氦刀治疗的24例肺恶性肿瘤患者资料，男16例，女8例，年龄25～78岁，平均(57.9±14.3)岁；原发性肺癌14例，均为单发病灶，其中腺癌8例，鳞癌4例，鳞腺混合癌2例；肺转移瘤10例，均为单发病灶，其中肝癌4例，乳腺癌2例，胃癌3例，直肠癌1例；所有患者均经穿刺活检病理证实或临床综合诊断。肿瘤最大径8～61 mm，平均(24.1±10.4)mm。所有患者均于治疗前7天内及治疗后1天、7天、1个月、3个月、6个月、1年进行CT平扫和双期增强CT扫描及MR平扫和动态增强检查。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GML CryoHit型氩氦刀，探针直径1.47 mm；GE LightSpeed Pro 32 CT扫描仪；GE HDxt 3.0T超导MR扫描仪。

CT扫描：管电压120 kV，管电流100～240 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，并行0.625 mm层厚肺窗重建。对比剂采用碘海醇(300 mgI/ml)，剂量90 ml，注射速率4 ml/s，后以相同速率注射生理盐水20 ml。先行平扫，注射对比剂后20 s和120 s行双期扫描。

MR扫描：扫描前对患者进行呼吸训练。扫描序列：屏气三维扰相梯度回波T1W序列，TR 195 ms，TE 3 ms，层厚 4 mm，层间距 0.4 mm，NEX 0.75，FOV 40 cm×40 cm，矩阵280×192；快速自旋回波WATER Oax T2 Ideal脂肪抑制T2W序列，TR 8 600 ms，TE 86 ms，层厚4 mm，层间距0.4 mm，NEX 2，FOV 40 cm×40 cm，矩阵 288×224；DWI序列，TR 8 000 ms，TE 62 ms，层厚5 mm，层间距0.4 mm，矩阵256×256，b值取0和700 s/mm2；动态增强扫描采用屏气T1W肝脏容积快速采集扫描序列，TR 2.6 ms，TE 1.2 ms，翻转角12°，矩阵170×272，层厚4 mm，层间距2 mm，FOV 40 cm×40 cm，经肘静脉注射对比剂Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg体质量，速率2.5 ml/s，后跟注生理盐水20 ml。先行平扫，注射对比剂后18 s行增强扫描。

1.3 分组及评价方法 根据随访结果，将患者分为完全消融组(A组)和残留或复发组(B组)。完全消融标准：随访>1年，病灶缩小，CT及MR增强扫描显示病灶无异常强化，其他临床检查无肿瘤进展依据。残留或复发标准：随访期间病灶逐渐增大，CT及MR增强扫描显示病灶异常强化，临床其他表示肿瘤进展的指标异常。

图像评分：由2名有5年以上工作经验的影像学医师独立盲法对各时间点的CT和MRI上消融灶周围环形低密度/信号影的完整性进行评分：1分，环的完整性<25%；2分，25%≤环的完整性<50%；3分，50%≤环的完整性<75%；4分：75%≤环的完整性<100%；5分：环的完整性为100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件，两名阅片者对CT和MRI消融灶周围环形低密度/信号影的完整性评分的一致性采用Kappa检验，Kappa值0.20～0.40为一致性差；0.41～0.60为一致性中等，0.61～0.80为一致性好；>0.8为一致性非常好。

2 结果

24例患者中，A组20例，B组4例。

2.1 CT表现 ①治疗后1～7天：A组消融灶较治疗前显著增大，边界不清，密度较前减低，消融灶周围环绕厚薄不一的环形低密度影，多期增强扫描消融灶无明显异常强化(图1A)；B组病灶较治疗前增大，密度部分或全部较前减低，消融灶周围环形低密度影不完整，消融灶局部呈不均匀强化。②治疗后1个月：A组消融灶范围较前缩小，边界清楚，密度均匀，消融灶周围

图1 患者女，70岁，左肺鳞癌氩氦刀治疗后完全消融 A.氩氦刀治疗后1天，增强CT示消融灶无异常强化，消融灶周围环绕较完整的环形低密度影； B.治疗后1个月，增强CT示消融灶范围缩小，无强化，消融灶周围环形低密度影吸收消散； C.治疗后6个月，增强CT示消融灶缩小，呈结节形，无强化； D.治疗后1天，轴位T2W脂肪抑制序列示消融灶周围完整的环形低信号，清晰度优于CT； E.治疗后1个月，轴位T2W脂肪抑制序列示消融灶范围缩小，环形低信号吸收消散； F.治疗后6个月，轴位T2W脂肪抑制序列示消融灶缩小，呈结节状

环形低密度影吸收消散，无异常强化(图1B)；B组消融灶范围与治疗前相仿或增大，形态与前相似，消融灶周围环形低密度影吸收消散，不均匀强化。③治疗后3个月：A组消融灶范围较前进一步缩小，多期增强扫描无强化或轻度均匀强化，增强后CT值较平扫升高<5 HU；B组消融灶范围较前增大，不均匀强化。④治

疗后6个月～1年：A组消融灶随时间逐渐缩小，呈不规则结节形(13/20，65.00%)、楔形(5/20，25.00%)或条纹样(2/20，10.00%)，无明显强化(图1C)；B组消融灶增大，明显不均匀强化。

2.2 MRI表现 ①治疗后1～7天：A组消融灶呈T1WI等至高信号、T2WI脂肪抑制高低混杂信号、DWI呈高信号，消融灶周围出现较完整的环形低信号影，动态增强扫描消融灶未见明显异常强化，消融灶周围环形影轻度延迟强化(图1D)；B组病灶信号特征与A组相仿，消融灶周围环形低信号影不完整，动态增强扫描消融灶局部不均匀强化。②治疗后1个月：A组消融灶信号较前均匀，周围环形低信号影消失，动态增强扫描无异常强化(图1E)；B组消融灶周围环形低信号影消失，动态增强扫描呈不均匀强化。③治疗后3个月：A组消融灶信号较前减低，呈T1WI等信号、T2WI脂肪抑制等至高信号、DWI稍高信号，无强化或轻度延迟强化；B组消融灶不均匀强化。④治疗后6个月～1年：A组消融灶呈T1WI及T2WI脂肪抑制等信号、DWI等信号，无明显强化(图1F)；B组消融灶不均匀强化。

2.3 CT与MRI表现对比 肺恶性肿瘤氩氦刀治疗后消融灶于CT和MRI上的形态学表现相似，但CT和MRI对消融灶周围环形低密度/信号影的显示清晰度不同，MRI对消融灶周围环形影的显示清晰度明显优于CT(表1)。2名阅片者CT和MRI消融灶周围环形低密度/信号影完整性的评分的一致性非常好(Kappa=0.834、0.879)。

表1 氩氦刀治疗后两组CT/MRI上消融灶周围环形低密度/信号影的完整性评分[例(%),n=24]

组别CT评分(分)12345MRI评分(分)12345A组阅片者17(29．17)2(8．33)4(16．67)5(20．83)2(8．33)02(8．33)2(8．33)5(20．83)11(45．83)阅片者27(29．17)3(12．50)5(20．83)3(12．50)2(8．33)03(12．50)1(4．16)6(25．00)10(41．67)B组阅片者12(8．33)1(4．16)1(4．16)0002(8．33)1(4．16)1(4．16)0阅片者22(8．33)1(4．16)1(4．16)0002(8．33)1(4．16)1(4．16)0

3 讨论

氩氦刀治疗的主要原理是通过快速降温与升温，彻底破坏肿瘤组织[11]。小血管内形成的冰晶可栓塞血管而导致肿瘤缺血坏死，并且血管栓塞可通过阻断血流来限制热沉降效应。另外，冷冻可促使血液中T淋巴细胞和血清免疫球蛋白的改变，进而增强机体的抗肿瘤免疫力[12]。氩氦刀治疗肺肿瘤操作简单、效果可靠、并发症少，是一种重要的局部治疗肺肿瘤的有效手段，可用于各期肺恶性肿瘤的治疗。

CT和MRI对评估氩氦刀治疗后消融灶的残留和复发具有重要价值。为保证治疗的完全性，术中冰球的体积需稍大于肿瘤，因此治疗后早期CT和MRI均表现为消融灶较治疗前显著增大，与既往研究[7]一致。治疗后早期CT和MRI可见消融灶周围出现环形低密度/信号影。有关肝脏射频消融的研究[13]显示MRI上消融灶周围环形低信号影的形态学表现与肿瘤的残存和复发有关，环形低信号影不完整的消融灶更易残留或复发。本研究中完全消融的病灶周围环形低密度/信号影较完整，残留和复发的病灶周围未形成完整的环形影，因此该征象对判断肿瘤是否消融完全进而预测肿瘤的残留和复发具有重要价值。本研究发现MRI对消融灶周围环形影的显示清晰度明显优于CT，由于MR较CT具有更高的组织分辨率；治疗后1～6个月时，消融完全的病灶开始缩小；残留或复发的病灶与治疗前相仿或稍增大，与既往报道[7]一致。本研究中CT双期增强示消融完全的病灶呈无强化或轻度均匀强化，但强化幅度较小，可能与消融灶周围纤维组织增生或慢性炎性反应有关[14]。

本研究的不足：①样本量少，将继续扩大样本量进行更深入的研究；②治疗后残留和复发的诊断主要依据影像学表现及相关临床检查，当出现肿瘤进展的典型影像学特征时，为避免肿瘤经针道种植转移，未进行穿刺活检明确诊断。

总之，肺恶性肿瘤氩氦刀治疗后的CT和MRI表现具有一定特征性，CT是目前最常用的影像学评价方法，但MRI对治疗后消融灶周围环形影的显示清晰度优于CT，是评价氩氦刀治疗后肿瘤是否残留或复发的重要征象。

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Diagnosis and treatment of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection

HECong1,PENGZhiyi1*,XUHongwei2

(1.DepartmentofRadiology,theFirstAffiliatedHospital,CollegeofMedicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou310003,China; 2.DepartmentofRadiology,ShaoxingSecondHospitalShaoxing312000,China)

Objective To analyze the imaging findings, treatment and prognosis of the patients with spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection (SISMAD). Methods Clinical presentation, imaging appearances, classification, treatment and follow-up of 25 SISMAD patients were retrospectively analyzed. Results In all 25 patients, SISMAD was categorized into the following three types based on imaging appearances: Three cases were classified as type Ⅰ, 14 cases were classified as Ⅱa, 7 cases were classified as Ⅱb type and 1 case was classified as type Ⅲ. Two patients without the symptom of abdominal pain, whose classification were type Ⅰ, received the observation treatment. Four of the 23 patients who had clinical symptoms received conservative treatment, 1 of which were classified as type Ⅱa and 3 of which was classified as type Ⅱb; eighteen of the 23 patients who had clinical symptoms received endovascular treatment, including 13 cases of type Ⅱa, 4 cases of type Ⅱb and 1 case of type Ⅲ; another 1 case of type Ⅰ patients, whose abdominal pain was not relieved after conservative treatment, received endovascular treatment subsequently. The patients were followed up for 1—43 months, the median follow-up time was 8 months. There was no abdominal pain or other symptoms during the follow-up period. CTA imaging suggested that the lesions had no progress, and stents kept open and non-displaced. Conclusion The clinical symptoms of SISMAD are not specific. CTA can definite diagnosis and make classification. Combining with the severity of clinical symptoms, CTA can guide the clinical treatment strategy.

Mesenteric artery, superior; Dissection; Tomography, X-ray computed; Angiography; Therapeutics

R734.2; R445

A

1672-8475(2016)11-0665-04

何聪(1985—)，男，浙江绍兴人，在读硕士，主治医师。研究方向：影像诊断与介入治疗。E-mail： hecongd@qq.com

彭志毅，浙江大学医学院附属第一医院放射科，310003。E-mail: pengzhiyi2010@163.com

2016-07-22

2016-09-18

10.13929/j.1672-8475.2016.11.006