胸腹水标中的病原菌分布及耐药性分析

邓懋清，曹春芳，黄浩南，吴定昌

(福建医科大学附属龙岩市第一医院检验科，福建龙岩364000)

胸腹水标中的病原菌分布及耐药性分析

邓懋清，曹春芳，黄浩南，吴定昌

(福建医科大学附属龙岩市第一医院检验科，福建龙岩364000)

目的了解胸腹水标本中的病原菌分布特点及耐药情况，为临床合理选用抗菌药物提供依据。方法回顾性分析医院2013年1月至2015年12月福建医科大学附属龙岩市第一医院住院患者送检的胸腹水标本细菌培养及药敏结果。结果从2247份胸腹水标本中共分离出430株病原菌，阳性检出率为19.1%；其中G+球菌(48.8%)高于G-杆菌（39.8%），真菌占10.9%，主要以大肠埃希菌（17.9%）、表皮葡萄球菌（10.7%）、白念珠菌（6.7%）、肺炎克雷伯菌（5.1%）、铜绿假单胞菌（5.1%）、溶血葡萄球菌（5.1%）为主。G+球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感率均为100.0%；G-杆菌中的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南、头孢派酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐药率低，鲍曼不动杆菌耐药情况严重，对多种抗菌药物耐药率均>70.6%；真菌的药物敏感性好。结论胸腹水标本的病原菌分布广泛，G+球菌高于G-杆菌，且耐药性增加；临床应加强细菌培养，并根据药敏结果合理用药，以提高感染治愈率，降低细菌的耐药率。

胸水；腹水；病原菌；耐药性

胸腹腔积液是内科的常见病，胸腹水标本的细菌培养和药敏试验对胸腹腔感染的诊疗具有重要的临床意义。而近年来随着医疗新技术的应用及抗菌药物的大量使用，临床感染的病原菌谱不断变迁，耐药性也在改变。为了解胸腹水标本中的病原菌种类及对常用抗菌药物的耐药情况，指导临床合理选用抗菌药物，本文对我院2013年1月至2015年12月住院患者胸腹水标本的病原菌分布及其药敏结果进行回顾性分析，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 标本来源2013年1月至2015年12月住院患者的胸腹水标本，临床医生无菌操作穿刺抽取胸腹水5~10ml注入培养瓶内并立即送检，放置血培养仪中。仪器报警阳性转种培养皿，阴性培养5d后盲传，2d后无细菌生长报阴性。

1.2 菌株鉴定和药敏试验按照细菌检验常规方法培养分离，采用美国BD Phoenix100全自动微生物分析仪进行鉴定和药敏试验，试剂均为配套产品，操作及结果判断根据厂家使用说明书。念珠菌鉴定采用郑州安图公司的念珠菌显色平板，真菌药敏试剂为法国梅里埃公司产品。

1.3 质量控制质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.4 统计学处理用WHONET5.6软件进行统计与耐药性分析。

2 结果

2.1 病原菌分布在2247份胸腹水中共培养出430株病原菌，总检出率为19.1%，有50例为混合感染。其中1040份胸水分离出104株病原菌，检出率为10.0%；1207份腹水分离出326株病原菌，检出率为27.0%。具体种类分布，见表1。

2.2 胸腹水标本主要病原菌对常用抗菌药物的耐药率，见表2、表3。

2.3 真菌对常用5种抗真菌药物的耐药率真菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的耐药率分别为0.0%、0.0%、9.1%、4.5%、0.0%。

3 讨论

近年来因各种创伤性检查和介入治疗的手段增加以及广谱抗生素的大量使用，引起胸腹水感染的病原菌种类、耐药性在不断发生改变，以前很少引起感染的条件致病菌和非条件致病菌所致的感染显著增加[1，2]。本资料2247份胸腹水标本中共分离出430株病原菌，阳性检出率为19.1%，这与国内有关胸腹水标本的病原菌分布的报道较为相似，略高于陈述文等的报道[3-5]。胸腹腔感染的病原菌主要是以单一病原菌的感染，有50例为混合感染，与文献报道类似[4]。在胸腹水分离菌株中，G+球菌检出率为48.9%，所占比率较高但种类较为分散，葡萄球菌属和粪肠球菌为主要分离菌种。G-杆菌占39.8%，前4位分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，最常见的大肠埃希菌在胸水中仅占3.8%，而在腹水中所占比率较大(22.1%)。真菌占10.9%，低于吴水河等14.6%的报道[6]，其中以白念珠菌(占61.7%)为主，近平滑念珠菌和光滑念珠菌次之。G+球菌和鲍曼不动杆菌检出率升高，与国内文献报道不一致[3-5]，这一变化除了与近年来抗菌药物的长期大量使用有关，也与采集方法、培养技术等有一定的关系。

表1 430株胸腹水培养病原菌的分布及构成比

表2 胸腹水中4种主要G+球菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

表3 胸腹水中4种主要G杆菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

药敏结果显示，G+球菌中的葡萄球菌对青霉素G、红霉素、阿莫西林/克拉维酸等抗菌药物耐药率高，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药率均为0.0%。虽然金葡菌对多种常用抗菌药物耐药菌率要低于表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，但阿米卡星、利福平和奎奴普丁/达福普丁耐药率却高于表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。肠球菌引起的感染不容忽视，粪肠球检出率仍高于屎肠球。其中粪肠球菌对克林霉素、四环素和奎奴普丁/达福普丁耐药率分别为94.4%、88.9%和84.2%，对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、替考拉宁、利奈唑胺仍比较敏感，未检出耐万古霉素的肠球菌。高水平氨基糖苷类耐药率16.7%，提示氨基糖苷类药物不能和青霉素、氨苄西林、万古霉素联合用药[7]。本结果表明，万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺可作为治疗G+球菌引起的胸腹腔感染的首选用药。

G-杆菌耐药现状严重，对氨苄西林、氯霉素、四环素以及头孢唑啉等多种药物均有不同程度耐药，对亚胺培南、美罗培南、头孢派酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs株的检出率分别为72.0%和22.7%，均高于2012年全国CHINET无菌体液中大肠埃希菌(48.1%)和肺炎克雷伯菌(24.4%)的ESBLs检出率[8]。产ESBLs株多数具有多药耐药性，故应限制和慎用广谱β-内酰胺类药物[9]，未检出碳青酶烯类药物耐药株。在非发酵G-杆菌中，铜绿假单胞菌对庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、亚胺培南及美罗培南敏感性较好；鲍曼不动杆菌呈多高耐药，对绝大多数常用的抗菌药物耐药率均大于70.6%，但对多粘菌素E敏感，临床应高度重视，对相应患者做好隔离[10]。因些，碳青酶烯类药物可作为肠杆菌科和铜绿假单胞菌引起的胸腹腔感染的经验用药，而鲍曼不动杆菌则需联合其它的药物，国际上推荐使用药物包括氨基糖苷类、舒巴坦制剂、多粘菌素、替加环素等[11]。

真菌是引起胸腹腔感染的主要致病菌之一，国内对这方面的培养及药敏结果分析的报道较少[12]。本次培养出47株真菌对常用的5种抗真菌药物均较敏感，耐药率最高的抗真菌药物是氟康唑(9.1%)，伊曲康唑次之（4.5%），其余3种抗真菌药物耐药率为0.0%。氟康唑耐药率较高与其在临床大量使用，导致不敏感菌株增多有关[13]。胸腹水标本在检查常见菌的同时应注意真菌的检查[14]，并根据药敏结果采取相应的治疗措施。

另外，由于设备和技术方法原因，我院并未开展厌氧培养，但胸腹腔感染多为需氧菌和厌氧菌混合感染[15]，建议治疗时可联用抗厌氧药物。

综上所述，胸腹腔感染的病原菌种类繁多，耐药情况日趋严重；临床在治疗时应重视胸腹水细菌培养和药敏结果，充分考虑细菌对药物的敏感性、药物在胸腹腔中的浓度以及感染中存在混合感染需联合用药等因素，正确合理选择抗菌药物以提高感染治愈率，延缓细菌产生耐药性。

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R446.5，Q939.92，R446.19

A

1674-1129(2016)06-0774-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2016.06.027

2016-07-14；

2016-08-29)

福建医科大学非直属医院科研发展专项基金项目资助（项目编号：FZS13009Y）

吴定昌E-mail:wudcly@sohu.com