行为干预对妇科恶性肿瘤治疗后下肢淋巴水肿患者的作用

孙小红 孔为民 马正君

(1. 北京老年医院妇科，北京 100095； 2.首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科,北京 100006； 3.北京老年医院泌尿外科, 北京 100095)



· 临床研究 ·

行为干预对妇科恶性肿瘤治疗后下肢淋巴水肿患者的作用

孙小红1孔为民2*马正君3

(1. 北京老年医院妇科，北京 100095； 2.首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科,北京 100006； 3.北京老年医院泌尿外科, 北京 100095)

目的 初步探讨行为干预对妇科恶性肿瘤治疗后下肢淋巴水肿患者的作用。方法 将78例妇科恶性肿瘤治疗后发生下肢淋巴水肿的患者，分为对照组和干预组，分析行为干预对下肢淋巴水肿的作用。结果 妇科恶性肿瘤治疗后88.5%的患者对淋巴水肿这一合并症有所认识，而在治疗前仅有53.9%的患者对淋巴水肿有认知；通过行为干预的患者水肿的缓解率为65%，未经过行为干预的患者水肿的自然缓解率为39.5%，差异具有统计学意义(P=0.024)。结论 下肢淋巴水肿是妇科恶性肿瘤患者治疗后的常见合并症之一；但患者缺乏对该合并症的认识，通过行为干预能有效的减轻下肢水肿的症状、促进水肿的吸收，改善患者的生活质量，因此应提倡患者治疗后尽早采取行为干预避免或减少水肿的发生。

行为干预； 妇科恶性肿瘤； 下肢淋巴水肿

妇科恶性肿瘤是妇科常见病，主要包括子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、外阴癌等。治疗原则是手术及其他有关辅助方法，如放射治疗(以下简称放疗)、化学药物治疗(以下简称化疗)、生物疗法等综合治疗。随着“三级预防”制度的完善和现代医疗水平的提高，妇科恶性肿瘤的诊断率和生存率有所增加，而患病率和病死率则逐渐下降[1]。由于生存时间的延长，要求更加重视妇科恶性肿瘤患者治疗后合并症的诊治。

下肢淋巴水肿作为妇科恶性肿瘤术后或放疗后的常见合并症之一,已逐渐得到了临床医生的重视。其发病机制主要是由于手术或放疗损伤了淋巴管，淋巴回流通路受阻，大量淋巴液进入组织间隙，从而导致下肢水肿。轻者随着侧支循环的建立而缓解,严重者可导致外观异常、乏力、反复感染和下肢功能障碍,影响患者的生存质量[2-3]。Shaitelman等[4]总结了近30篇国外文献，得出妇科恶性肿瘤治疗后患者发生淋巴水肿的平均发生率为25%，其中子宫内膜癌约1%，宫颈癌27%，外阴癌达到30%。淋巴水肿的相关因素繁多，一旦形成则临床治疗较棘手,至今仍无根治的方法[5-6]，轻者可以自行缓解，或通过综合疗法缓解症状，重者只能通过手术治疗。

1 资料和方法

1.1 资料来源

选择2010年6月至2013年6月期间在首都医科大学附属北京妇产医院和北京老年医院复查的78例妇科恶性肿瘤治疗后患者，并均确诊患有下肢淋巴水肿，其中Ⅰ度水肿56例，Ⅱ度水肿22例，Ⅲ度水肿0例；宫颈癌36例，子宫内膜癌25例，卵巢癌12例，外阴癌5例。年龄介于30～55岁，平均年龄(43．35±3．65)岁。用简单随机抽样法将患者随机分为对照组38例、干预组40例，2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

由妇科肿瘤医生对患者进行问卷调查并查体。所有病例均为自愿参加试验并知情同意。

1.2 下肢淋巴水肿的诊断和缓解标准

根据国际淋巴协会制定的淋巴水肿的诊断标准[7-8]制订本研究的纳入标准，Ⅰ度：肿胀有凹陷，抬高患肢肿胀减轻；Ⅱ度：质地较硬无凹陷，皮肤指甲改变，脱毛；Ⅲ度：象腿症，皮肤非常厚，有巨大皱褶。由于目前国内外针对淋巴水肿的缓解尚无统一的解释，本试验在参考乳腺癌治疗后上肢淋巴水肿的缓解标准后，制订了下肢淋巴水肿的缓解标准。完全缓解：水肿的症状及体征完全消失，功能恢复正常；部分缓解：水肿的症状及体征部分消失，功能部分恢复正常；无缓解：原水肿部位无变化或略加剧。本研究中缓解率=(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数。

1.3 行为干预疗法

由经过统一培训的专业妇科肿瘤医生对患者的一般情况进行评估，确保患者能理解并接受行为干预疗法。行为干预内容包括：弹力绷带的正确使用，患肢抬高，日常的皮肤护理，手法淋巴引流以及功能锻炼。4周为1疗程，分别于第1、2个疗程后评估水肿缓解情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0进行统计分析。计数资料用频数和百分数表示，组间比较使用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 行为干预治疗后患者下肢淋巴水肿缓解的情况

本研究中，对照组38例患者，4周后缓解者有9例，缓解率为23.7%(9/38)，其中Ⅰ度水肿患者28例，水肿缓解的有9例，缓解率为32.1%(9/28)，Ⅱ度水肿10例，缓解的有0例，缓解率为0%(0/10)；干预组40例患者，4周后缓解者有17例，缓解率为42.5%(17/40)，其中Ⅰ度水肿患者28例，水肿缓解者16例，缓解率为57.1%(16/28)，Ⅱ度水肿12例，水肿缓解者1例，缓解率为8.3%(1/12)。2组相比，差异无统计学意义(P=0.078)。8周后对照组缓解者有15例，缓解率为39.5%(15/38)，其中Ⅰ度水肿缓解率为46.4%(13/28)，Ⅱ度水肿缓解率为20.0%(2/10)；干预组缓解者有26例，缓解率为65%(26/40)，其中Ⅰ度水肿缓解率为82.1%(23/28)，Ⅱ度水肿缓解率为25.0%(3/12)。2组相比，差异具有统计学意义(P=0.024)，详见表1。

2组患者均有不同程度的下肢水肿的症状，如乏力、肢体酸胀肿痛、活动受限或困难、皮肤凹陷等。经过1至2个疗程后，2组患者的症状均有不同程度的减轻或消失，部分差异具有统计学意义，详见表2。而经过干预疗法的患者症状缓解例数较对照组增加。

表1 2组水肿缓解率比较

Tab.1 Comparison of remission rate between two groups

n(%)

表2 2组症状缓解比较

Tab.2 Comparison of symptoms relief between two groups

SymptomControlgroup(n=38)Treatmentgroup(n=40)PLimbswelling Beforeexperiment3840- Fourweekslater30260．099 Eightweekslater23150．042Weak Beforeexperiment3840- Fourweekslater34280．033 Eightweekslater27140．001Limbpain Beforeexperiment1218- Fourweekslater8130．745 Eightweekslater660．361Skindepression Beforeexperiment3132- Fourweekslater25190．066 Eightweekslater19110．032ActivityLimited Beforeexperiment43- Fourweekslater320．671∗ Eightweekslater310．352∗

*Fisher’s exact test.

2.2 患者对淋巴水肿的认知情况

通过本次问卷调查得知，本实验中78例患者，在患有下肢淋巴水肿前，有69例(88.5%)对这一合并症有所认识及了解，并能通过自身生活习惯的改变以避免或减轻合并症的发生。其中有42例(53.9%)患者是在接受妇科恶性肿瘤治疗前通过医务工作者了解淋巴水肿是治疗后可能出现的合并症之一，剩余27例(34.6%)患者是在接受治疗后通过网络、书籍等媒介认识淋巴水肿。

3 讨论

下肢淋巴水肿作为妇科恶性肿瘤治疗后的合并症之一，已得到广大临床医生及学者的认可及重视。目前国内外很多学者及妇科肿瘤医生已越来越重视淋巴水肿的发生，将其作为治疗后常见合并症告知患者，并已提出初步的治疗方案。而在既往，约30%的妇科癌症患者反馈在术前无任何书面或口头的关于淋巴水肿的告知[9]。本研究中，大部分患者对淋巴水肿有一定的认识，但都是在患有该病后通过临床医生或者书籍、网络了解相关知识。仅有一半的患者在肿瘤治疗前接受了关于淋巴水肿这一合并症及预防的告知，在临床工作中，如果充分告知患者治疗后可能出现的合并症并建议其采取积极的预防措施，将大大降低或延缓合并症的发生。曾有学者[10]做过相关调查，继发性下肢淋巴水肿患者普遍反映生活质量较差，希望得到更好的照顾和护理。

淋巴水肿的症状多发，目前治疗尚缺乏有效的方法,一般分为手术治疗和非手术治疗两大类。手术治疗最终目的是通过减少淋巴系统的负荷(病变组织的切除)或提高淋巴系统转运能力(淋巴引流术、显微淋巴通道重建)来达到治疗的作用[11]。目前，常用的手术方法有重建淋巴回流的手术，适用于外伤或淋巴清扫手术后早期淋巴水肿。这类手术由于适应证选择性高，手术难度较大，远期效果不确定等原因，未能广泛应用。目前，国际淋巴学会确认治疗淋巴水肿保守疗法最有效的方法是烘绑疗法(中国张涤生)[12]和复合理疗(德国Foldi)。复合理疗法包括日常护理、抬高患肢，加以局部按摩、功能锻炼和弹力材料压迫等，通过这些方法可促进淋巴液回流,有效减轻淋巴水肿程度[13]。王文胜等[14]对37例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者进行抬高患肢、按摩和弹力保护等复合治疗，结果显示患者上肢淋巴水肿均有消退，尤其是中早期患者水肿消退显著。本研究即借鉴了这些乳腺癌治疗后上肢淋巴水肿的治疗方法，制定行为干预的内容，通过行为干预，指导患者进行正确的复合理疗，如功能锻炼、使用弹力绷带，定时抬高患肢、手法淋巴引流等等，通过这些行为干预有效地促进了患肢水肿的吸收，乏力、疼痛和行动障碍等症状均得到了减轻，提高了患者的生活质量。

妇科恶性肿瘤治疗后下肢淋巴水肿多为轻中度水肿，本研究中78例患者有56例为Ⅰ度水肿。虽然淋巴水肿有一定的自然缓解率，本课题组资料显示其自然缓解率即即对照组的缓解率为39.5%，但随着时间的延长，多数患者的淋巴水肿会长期存在，甚至加重，严重影响患者的生存质量。随着现代医疗水平的进步，越来越多的医生和患者更加重视恶性肿瘤治疗后合并症的处理，提高患者的生活质量是医患共同的目标。妇科恶性肿瘤患者治疗后发生的下肢淋巴水肿多数属于轻中度水肿，复合理疗即保守治疗就能达到较高的缓解率，不需要手术治疗，通过行为干预能有效地减轻下肢水肿的症状、促进水肿的吸收，改善患者的生活质量，降低患者的医疗花费，因此应提倡妇科恶性肿瘤患者在治疗后应尽早采取行为干预以避免或减少水肿的发生。

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编辑 孙超渊

Effects of behavior intervention on patients with lower limb lymphedema after gynecological carcinoma treatment

Sun Xiaohong1, Kong Weimin2*, Ma Zhengjun3

(1.DepartmentofGynecology，BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China; 2.DepartmentofGynecologicOncology,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China; 3.DepartmentofUrology,BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China)

Objective To preliminarily study the effects of behavior intervention on patients with lower limb lymphedema(LLL) after gynecological carcinoma treatment. Methods Seventy-eight cases of patients with LLL after gynecological carcinoma treatment, were divided into 2 groups: control group and intervention group, to analyze the effects ofbehavior intervention on patients with LLL. Results Totally 88.5% of patients after gynecological carcinoma treatment have theunderstandingof LLL, while only 53.9% before treatment; the remission rate was 65% for patients with LLL accepted the behavior intervention, while the spontaneous remission rate was 39.5% for patients with LLL without behavior intervention, there had significant difference(P=0.024).Conclusion LLL is one of the common complications for patients after gynecological carcinoma treatment, and patients aregenerally lack of awareness of this complication, behavior intervention can effectively reduce the symptoms of LLL, promote the absorption of LLL, improve the life quality of patients, so behavior intervention should be used earlier in patients after gynecological carcinoma treatment to avoid or reduce the LLL.

behavior intervention; gynecological carcinoma; lower limb lymphedema(LLL)

时间：2016-12-14 20∶10

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20161214.2010.006.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.06.021]

R 73

2016-03-24)

*Corresponding author， E-mail：xh.s@qq.com