1例支撑喉镜咽后壁肿块电刀切除后死亡的思考

余丽亚

1例支撑喉镜咽后壁肿块电刀切除后死亡的思考

余丽亚1

支撑喉镜因为在诊疗咽喉部疾病时可以解放出医生双手，以往在咽喉的一些小的良性肿瘤或者出血被广泛的应用，随着激光、电刀、微波、等离子等及喉显微镜的发展，现在发展到一些甚至是中晚期手术喉癌，也使用支撑喉镜[1]。随着支撑喉镜喉显微手术广泛开展，出现了很多关于术后的并发症报道，如软腭擦伤、黏膜损伤，牙齿松动脱落等和舌体麻木等[2]。但我科于2016年8月10日收治1例咽部异物感患者，在支撑喉镜下咽后壁肿块电刀切除后25天死亡，该患者病情的发展，诊疗的过程，我认为有必要与大家一起分析及思考。

1 病例介绍

患者女，64岁，湖南长沙人。患者因咽部异物感3月于2016年8月10日入住我科，门诊予以纤维喉镜检查示慢性咽喉炎，会厌囊肿，下咽新生物待查。下咽CT示左侧会厌根部后方梨状窝软组织密度灶。既往有高血压、药物控制可，无糖尿病、传染病。入院体查：三测正常，心肺腹基本正常，病理征阴性。咽部暗红，咽后壁淋巴滤泡增生，舌扁桃体增生，会厌稍充血，抬举可，舌面小囊样肿物。喉咽后壁隆起明显，表面淡红粗糙，边界尚清，声带正常。完善术前检查排除手术禁忌症，于2016年8月12日全麻下支撑喉镜下下咽肿块切除。术中用喉钳夹取部分肿块，感肿块质韧，不易出血，送病检，后再用电刀（35W功率）将可视肿块全部烧除，术中出血约2ml，术后予以头孢硫脒2.0、bid抗炎并地塞米松+庆大霉素雾化消肿治疗3天，术后咽部分泌物细菌培养加药敏为口腔正常菌群，病检示：送检为肌肉及增生纤维结蹄组织，局部上附少量鳞状上皮，患者术后一直感咽痛吞咽痛，但能忍受，在术后3天出院。

患者出院后1周复查，诉咽痛，吞咽痛，进食少，并感右侧肩颈酸胀，自行在康复机构按摩治疗后感肩颈酸涨好转，无发热咳嗽等不适，体查：会厌稍充血水肿，右侧梨状窝见脓性分泌物，建议纤维喉镜检查被拒绝，建议哌拉西林舒巴坦2.5g，bid静脉滴注及雾化治疗，患者及家属拒绝本院治疗，自行回诊所治疗（具体不详）。5天后再次复查诉咽痛明显好转，但感双侧肩颈疼痛，呈针刺样，无发热、头痛、恶心呕吐等，睡眠欠佳，食欲欠佳，体查：神清合作，自行步入门诊，咽部会厌暗红，梨状窝结构清晰，咽后壁光滑，未见明显异常分泌物，肩颈无明显压痛点，按压后患者感疼痛好转，双侧上肢肌力正常，上肢及颈椎活动可，无颈抗，脑膜刺激征阴性，建议患者行颈椎磁共振检查及到脊柱科就诊，均被拒绝，予以迈之灵片+甲钴胺胶囊口服治疗及红外线肩颈热疗，第二天（9月1日）患者复诊，诉肩颈刺痛症状明显好转，睡眠饮食好转，9月2日，患者家属电话诉患者肩颈疼痛再次加重影响饮食，无头痛恶心呕吐，再次建议脊柱科就诊，但因各种原因，9月4日患者在我科电话催促下第二次入住我科。

患者于9月4日10点第二次入住我科，体查：三测正常，神清合作，被动颈前倾位，家属搀扶步行入院，痛苦面容，检查配合，心肺腹阴性，颈椎活动可，肩颈无明显压痛点，病理征阴性。入院后立即查血常规示23.43×109/L,中性粒细胞22.80×109/L，中性粒细胞比值97.3%，血小板计数72×109/L，核左移，凝血常规纤维蛋白原5.9g/l，血糖18.94mmol/L，心肌酶基本正常，电解质钾离子3.02mmol/L，肝功能直接胆红素36.4umol/L，总胆红素44umol/L，白蛋白32.6g/L，丙氨酸氨基转移酶137U/L，门冬氨酸氨基转移酶45U/L，肾功能基本正常。患者入院后1小时出现全身发抖，神智尚清，不能行走，送检颈部磁共振不能配合改头颈部+肺部CT，示下咽肿块术后改变，口咽后壁偏右侧（约3～4椎体水平）稍肿胀，颈1～胸3椎管脊髓段结构不清及椎管内多发积气，颅内积气；颈部皮下软组织积气，建议进一步检查，颈椎3椎体前缘增生骨质呈碎片改变，双侧肺炎，胆囊结石。此时患者无发热头痛等症状。请神经内科会诊后考虑颅内感染转入神经内科，予以哌拉西林舒巴坦+头孢曲松联合抗炎、补钾、胰岛素控制血糖等一系列治疗，患者病情变化快，下午出现高热39.4℃，并出现谵妄，体查不配合，脑膜刺激征阳性，患者家属追诉病史近10天来每天均有发热，自行测高达39℃，并每天在诊所用药（具体不详）后，发热缓解，但第二天再次发热。予以复查血常规、肝肾功能等并血液细菌培养+真菌培养，送重症监护室予以治疗，患者在9月5日12点死亡。患者在9月5日下午血液细菌培养为咽峡炎链球菌，对红霉素类及大环内酯类抗生素耐药，对青霉素头孢类药物敏感，血液真菌培养为白色念珠菌，对各类抗真菌药物均敏感，真菌1,3葡聚糖77.83pg/ml，内毒素定量试验24.19pg/ml，均明显升高。

以下是患者2011年就诊我科和现在术前门诊咽部改变，如图1、2，及者术前CT（图3）术后（图4），肿块对应颈椎前组织情况。

图1 患者2011年就诊我科门诊图片

图2 患者2016年8月咽部图片

图3 术前CT

图4 术后CT

2 讨论

病例经我院全院大会诊考虑患者死亡原因为颅内、椎管内细菌并发真菌感染死亡。我们可以复习一下咽部对照颈椎解剖：咽位于颈椎前方，上起颅底，与颅底之间隔有咽腱膜，下至第6颈椎下缘平面，位于环状软骨下接食道入口，后壁扁平，与椎前筋膜相邻，咽后壁薄，在中线区仅咽缝[3]，颈椎椎前筋膜有浅层韧厚，深层薄弱两层 ，其境界清楚，在椎体及椎间盘前方二者之间不包含任何重要结构[4]，正常咽后壁X线为3.5mm，下咽后壁不超过10mm[5，6]。患者在手术后咽部症状无改善疼痛，肩颈胀痛，间接喉镜检查有梨状窝有脓性分泌物感染，在患者家属后来追诉病史中10天发热史及治疗史，猜测患者在诊所长时间使用了抗生素+激素治疗，咽部表面炎症控制，但咽深部炎症没控制并出现椎管内及颅内炎症，由从最后的血液细菌+真菌培养为咽峡炎链球菌+侵袭性白色念珠菌可以看出患者最后死于这两种感染。该细菌咽峡炎链球菌是人体的正常菌群，能在人体口腔、咽喉、肠道及阴道分离出来[7]，但随着广谱抗生素、激素的使用，现咽峡炎链球菌成为临床致病菌，曾在贾冬等[8]的报道中咽峡炎链球菌并发纵膈脓肿导致死亡，国内外也有并发脑脓肿、脑膜炎的报道[9，10]。而白色念珠菌也是人体正常菌群，在上呼吸道及消化道寄生[11]，患者在这次颈部CT检查发现骨质粉碎破坏并联系血清真菌1,3葡聚糖内毒素定量试验[11，12]，根据放射科及脊柱科专家认为与侵袭性真菌感染影像有相似性。患者家属后来追诉病史中10天发热史，患者极可能全身使用过激素治疗，在患者长时间使用抗生素及激素后使得这两种本来为人正常菌群变为致病菌。

此患者支撑喉镜咽后壁电刀手术后，咽部疼痛在在外诊所使用较长时间抗生素治疗及局部激素治疗，咽部症状缓解但出现加重性肩颈疼痛，当时我科经验性治疗上考虑患者年纪大，可能因支撑喉镜头后仰过伸引起椎体间不稳压迫颈神经根引起，因此会在建议患者行颈椎磁共振检查及脊柱科就诊时均遭到拒绝时应要强烈要求患者检查及就诊，避免漏诊。但在其后讨论中，联系术后颈部CT，有颈椎椎体暴露，考虑我们在支撑喉镜下头后仰状态切除病变并电刀烧灼基底部时极可能将椎前筋膜破坏，而患者的不规范使用抗生素及激素治疗，使得人体的正常菌群通过这个解剖改变为致病菌，从最开始感染刺激颈椎管内神经根引起肩颈疼痛并到后来病情发展到椎管内、颅内感染，使得病情恶化不能控制，至死亡。

从上所述，我们得到教训一是要了解咽后壁解剖，在支撑喉镜咽后壁手术时应注意查看CT，设计手术深度，二是在患者病情改变时，不能想当然经验性处理，应要引起足够重视，尽早完善相关及诊疗，三是因详细询问病史，包括病情变化和在外治疗方案，尽早有效处理。四是患者家属因表示我科医生没做处理（因为没门诊记录）提出赔偿，提醒以后门诊复查要挂号并完善门诊病历。

1 李文,史丽英,杨柳,等．T3期声门型喉癌CO2激光与喉裂开术的初步研究[J]．华西医学,2013,28（1）：53-55．

2 徐真桂，黄志纯，季慧．显微支撑喉镜手术致并发症25例临床分析[J]．中国当代医药,2012，19(17)：164．

3 孔维佳．耳鼻咽喉头颈外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2015：367-371．

4 柏树令．系统解剖学[M]．北京：人民卫生出版社，2005：72-73．

5 黄勇华,张忻宇,刘士锋,等．成人下咽部环后区正常MRI表现及临床意义 [J]．临床放射学杂志,2013,32（4）：480-485．

6 白人驹,张学林,刘望彭,等．医学影像诊断学[M]．北京:人民卫生出版社,2014:100-101．

7 Fujiyoshi T，Yoshida M，Udaka T，et al．Clinical relevance of the Streptococcus milleri group in head and neck infections[J]．Nihon Jibiinkoka Gakkai kaiho，2002,105 (1)：14-21．

8 贾冬，赵敏．以咽痛为首发症状的咽峡炎链球菌感染并发纵膈脓肿一例报道[J]．中国全科医学．2013，16（8B）：2763-2764．

9 Maliyil J,Caire W,Nair R,et al．Splenic abscess and multiple brain abscesses caused by Streptococcus intermedius in a young healthy man [J]．Proc（Bayl Univ Cent）,2011,24（3）:195-199．

10 沈菊英,叶古祥．咽峡炎链球菌引起急性化脓性脑膜炎1例[J]．中国感染与化疗杂志,2007,7（5）：355．

11 叶伟成．侵袭性念珠菌感染者lgA抗体检测的临床意义[J]．中国热带医学,2012,12（5）：615-616．

12 朱小敏,周新,韩伟,等．血清半乳甘露聚糖检测对器官移植术后侵袭性肺曲霉菌的诊断价值[J]．中国抗感染化疗杂志,2005,5(4)：209-211．

13 葛一平,刘维达．侵袭性念珠菌的实验室诊断[J]．临床检验杂志,2010,28(2)：100-102．

（收稿:2016-09-02 修回：2016-09-30）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.05.022

1湖南省脑科医院耳鼻咽喉科（长沙，410007）

余丽亚,主治医师.Email:414810770@qq.com