超声引导鼻肠管置入术在急性重症胰腺炎早期肠内营养中的应用价值

李小冬 王崇高 潘峰 胡伟 胡昇庠

(南京市第一医院浦口分院/浦口区中心医院，江苏 南京 211800)



超声引导鼻肠管置入术在急性重症胰腺炎早期肠内营养中的应用价值

李小冬 王崇高 潘峰 胡伟 胡昇庠

(南京市第一医院浦口分院/浦口区中心医院，江苏 南京 211800)

目的 探讨超声引导下鼻肠管置入术在急性重症胰腺炎早期肠内营养的应用价值。方法 急性重症胰腺炎患者患者58例，随机分成超声引导鼻肠管置入组30 例，胃镜辅助下鼻肠管置入组28例，比较两组置管时间、置管1周后导管移位率、置管费用、达到目标营养值时间、置管营养过程中相关并发症发生率、营养治疗7 d后各营养指标的差别。结果 两组患者在置管时间上无明显差异(P>0.05)，与胃镜引导组相比，超声引导组在置管后导管移位率、置管费用、达到目标营养值时间、置管营养过程中相关并发症发生率各指标上明显优于胃镜引导组(P<0.05)，营养治疗1周后患者各营养指标亦优于胃镜引导组(P<0.05)。结论 超声引导下鼻肠管置入法方便、费用低、患者耐受性好，能快速建立肠内营养途径，是急性重症胰腺炎患者建立肠内营养途径的良好选择。

急性重症胰腺炎; 肠内营养; 鼻空肠管; 胃镜; 超声

急性重症胰腺炎(SAP)在发病早期实施肠内营养治疗，可以改善SAP 患者各系统机能状态，提高救治率[1-2]。目前临床上鼻肠管置入的方法有胃镜引导法、X线引导法、超声引导法及盲插法等，选择何种方法能早期达到目标营养值且提高营养疗效是临床上值得关注的问题[3]。本研究对我院2010年1月至2014年12月收治的58例急性重症胰腺炎患者，分别行超声引导下和胃镜辅助下鼻肠管置入术行早期肠内营养，比较两种方法在临床中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 超声引导组30例，男12例，女18例;年龄(51.5±12.3)岁;胆源性胰腺炎24例，高脂血症性胰腺炎4例，酒精性胰腺炎2例;胆囊穿刺引流17例;其中合并糖尿病4例，高血压6例。胃镜引导组28例，男10例，女18例;年龄(50.1±13.5)岁，胆源性胰腺炎20例，高脂血症性胰腺炎5例，酒精性胰腺炎3例;胆囊穿刺引流15例。其中合并糖尿病2例，高血压5例。两组患者入院时均符合《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》的诊断标准[4]，CT 分级为D-E级，APACHEⅡ评分≥8分，入院后根据病情给予辅助呼吸、血管活性药物、连续性肾脏替代(CRRT)、抑酶、维持内环境稳态等治疗，上述患者未行开腹引流手术，待肠鸣音恢复后即停止肠外营养改行肠内营养治疗，两组在行肠内营养治疗前各营养指标均无明显差异。

1.2 置管方法 超声引导组 10 F 含导丝145 cm螺旋型鼻肠管(复尔凯，荷兰)，3.5 MHz床边B超(美国GE公司)。操作前 30 min 给予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射，抬高床头30°～45°使患者半卧位，经鼻腔将鼻肠管置入长度约 45 ～ 60 cm，鼻肠管快速注气 5 mL，并听诊胃泡区确定鼻肠管已置入胃腔。快速向胃内注入生理盐水250 mL，通过B超在幽门显像监控下，以”捻转推进法”以2 cm/min的速度送入鼻肠管。如阻力感明显，退出导管5～10 cm直至导丝置入无回弹感，如此反复多次送入，如B超发现幽门管出现“双轨”声像时提示导管通过幽门管，再将导管置入20 cm以上，拔除导丝，注入少量生理盐水验证鼻肠管通畅后妥善固定导管。胃镜组: CH10型复尔凯鼻肠管( 厂家及型号同前)，olympus GIF2XQ30 型纤维胃镜， FG242L 夹持钳等。置管前给予右美托咪啶1.0 μg/kg静脉推注达到镇静目的，患者取半卧位，在胃镜引导下将鼻肠管直接置入十二指肠，再用夹持钳将导管向前置入30 cm以上。

1.3 肠内营养方法 置管当日及置管7 d后由导管注入20%泛影葡胺10～20 mL，行床边腹部平片检查了解鼻肠管走行与营养管尖端位置。以40 mL/h速度由滴入肠内营养液，并逐渐增加至目标营养量，管饲7 d后再行造影确定管端是否位于空肠内。

1.4 观察指标 比较两组置管时间、置管后导管移位率、置管费用、达到目标营养值时间、置管营养过程中相关并发症发生率、营养治疗7 d后各营养指标的差异。

2 结 果

两组患者肠内营养过程中均无死亡病例，超声组行管饲营养(16.8±2.5) d，胃镜组行管饲营养(15.9±5.5) d。两组患者在置管时间上无明显差异(P>0.05)，与胃镜引导组相比，超声引导组在置管后7 d导管移位率、置管费用、达到目标营养值时间、置管营养过程中相关并发症发生率各指标上明显优于胃镜引导组(P<0.05)，见表1。营养治疗7 d后患者各营养指标优于胃镜引导组(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者置管后相关临床指标的差异

注:与胃镜组相比，*P<0.05。

表2 两组置管营养7d后各营养指标的差异±s)

注:与胃镜组相比,*P<0.05。

3 讨 论

既往的观点认为SAP患者行肠外营养能够提供营养支持，且不刺激胰酶分泌，但长期的肠外营养易导致肠源性内毒素血症、导管性毒血症等并发症[5]。目前公认通过绕过胰腺早期空肠内营养是SAP患者的有效营养途径，既保护了肠黏膜，减少肠细菌移位，同时减少炎症介质的释放及肠外营养相关并发症的发生率[6]。使用何种方法置入鼻肠管来提高患者肠内营养耐受性并早期达到目标营养值越来越被临床上所重视。众所周知空肠内营养较胃内及幽门后营养途径相比，患者耐受性好且胃肠道反应小，可迅速达到目标营养值[7]。本研究通过超声引导胃内注水鼻肠管置入法通过快速胃内注水，较易显露幽门管，同时在超声监视下可探及胃内营养管的金属导丝，增加了置管精确性。和胃镜引导置管法相比，可在床边操作，无需麻醉，方便易行，和胃镜组相比并不增加置管时间，同时置管费用明显降低。在7 d后导管移位率上，胃镜组明显高于超声组，考虑原因为内镜操作过程中充气量大，将胃及十二指肠人为的拉长，营养管置管后的实际长度低于置管时长度，同时注气后患者恶心呕吐发生率高，导管可随着胃肠逆蠕动滑入胃内。超声组通过超声引导下将营养管送入幽门后，采用注水注气相结合的方法，以2 cm/min的速度”捻转推进法”，利用胃肠蠕动将鼻肠管送入空肠，故营养管回弹几率小。在达到目标营养值所需时间方面，超声引导组为1～3 d，平均(1.3±0.9) d，而胃镜组为2～5 d，平均(3.8±1.6) d，其原因为超声引导组直接将营养液滴入空肠上段，营养液排空及吸收率明显提高，同时置管营养过程中呕吐误吸发生率明显降低，吸入性肺炎及腹胀腹泻的发生率也明显低于胃镜组。由于营养过程中达到目标营养值所需时间较短，且营养时返流误吸等胃肠道反应发送率低，7 d后患者体重指数(BMI)、血清铁蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数指标亦好于胃镜组，说明此方法具有操作简单、患者耐受性好、目标营养值达标快、营养支持效果肯定等优点。

本研究通过比较超声引导法和胃镜法实施早期肠内营养支持治疗，发现超声引导法更加有助于改善SAP患者的早期营养状况，但本研究两组患者营养过程中无病死患者，故未能发现两组患者的住院病死率有差异，可能原因为本研究样本量较小，这还有待后续大宗病例进一步证实。

[1] 黎介寿.EN-外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志，2003，23(2):67.

[2] 罗世成，郭建辉，朱军，等. 胃肠道肿瘤患者术后早期肠内营养与肠外营养支持的随机对照研究[J].中国普外基础与临床杂志，2007，14(3):324.

[3] 许春芳，黄晓曦，陈卫昌，等.肠内与肠外营养对重症急性胰腺炎患者免疫功能的影响[J].苏州大学学报， 2008， 28(1): 78-80.

[4] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志， 2007， 45(11): 727-729.

[5] 聂振声，王浩田，王中举，等.重症胰腺炎的治疗体会[J].实用医技杂志，2007，14(33):4613-4615.

[6] 李颖，方喜，吴俊伟. 肠内营养对急性胰腺炎患者肠粘膜通透性及细菌移位的影响[J] .中国现代普通外科进展，2010 ，13 (12) :945-950.

[7] 张林. 重症急性胰腺炎早期肠内营养41 例诊治分析[J] . 实用心脑肺血管病杂志，2011，19 (1):90-91.

南京市科技发展基金资助项目(20140022)

R657.5+1

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1000-744X(2016)11-1161-02

2016-04-19)