急诊危重症患者谵妄发生的危险因素及护理对策

杨昆 王雁

(首都医科大学附属北京朝阳医院，北京 100020)



急诊危重症患者谵妄发生的危险因素及护理对策

杨昆 王雁

(首都医科大学附属北京朝阳医院，北京 100020)

目的 探讨急危重症患者谵妄发生的影响因素，提出减少谵妄发生的优质护理方案。方法 对我院急诊抢救室及重症监护室的966例患者行ICU意识模糊评估法谵妄评估。对比谵妄组与无谵妄组各指标之间的差异，同时采用Logistic回归分析对谵妄发生的可能危险因素进行筛选。结果 急危重症患者谵妄的发生率为44.0%。谵妄组与无谵妄组之间的年龄、是否患有呼吸衰竭、肝脏疾病、低血压休克、电解质紊乱、APACHE II评分、留置尿管以及机械通气等多个参数之间存在显著性差异(P<0.05)。谵妄发生的独立危险因素包括：年龄、呼吸衰竭、APACHE II评分、机械通气。结论 急危重症患者谵妄的发生率高，早期重视谵妄发生的危险因素，采取积极的优质护理，可能预防和减少谵妄的发生，促进危重症患者的良性转归。

谵妄； 急诊； 优质护理； 危重症； 危险因素

Delirium； Emergency； Quality nursing； Critical care； Risk factor

谵妄是一种中枢神经系统的急性功能障碍，主要表现为急性、一过性的认知障碍，尤其以意识障碍为主要特征。其临床表现包括：不同程度的意识障碍和注意受损、精神运动性障碍、情绪异常、睡眠觉醒节律紊乱等[1]。有研究[2-4]报道：老年住院患者谵妄的发生率明显高于普通住院患者，可达到38.5%～60%，而重症监护室患者谵妄的发生率则可高达70%～87%。谵妄的发生严重影响原发病的治疗进展，增加并发症的发生并延长住院时间，增加治疗费用和难度[5-6]。笔者回顾性分析了危重症患者谵妄发生的危险因素，为做好相关护理工作提供有益的借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1-12月在我院急诊抢救室或急诊重症监护室接受治疗的966例患者，其中，男586例(60.66%)，女380例(43.4%)，年龄19～100岁，平均(62.52±14.34)岁。呼吸系统疾病327(33.9%)例，心血管疾病215(22.3%)例，脑血管疾病117(12.1%)例，肝肾疾病163(16.9%)例，糖尿病63(6.5%)例，其他81(8.4%)例。入选标准：(1)年龄≥18岁。(2)文化程度在小学以上，有一定的认知能力。(3)入院时间>24 h。排除标准：(1)妊娠女性。(2)明确诊断为精神病(焦虑、抑郁等)。(3)慢性痴呆史、智力及行动能力受到严重影响的脑血管病。(4)入院已存在严重意识障碍。(5)存在言语、听力和智力等影响沟通的疾病。(6)濒死患者。

1.2 方法 统计患者病历记录中各种可能引起谵妄的危险因素，包括性别、年龄、原发疾病、既往基础疾病、既往史、住院天数、入院时APACHE II评分、有创操作情况(包括留置胃管、尿管及深静脉导管)以及器官功能支持治疗情况等。将患者分为谵妄组和无谵妄组，对比两组之间各指标的差异；同时将各指标纳入Logistic回归方程，分析谵妄发生的危险因素。

1.3 评价指标 对入选的患者，2名研究人员采用ICU意识模糊评估法(Confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)[7]每日分别对患者进行评估。对出现谵妄的患者记录一般信息及住院诊疗信息。CAM-ICU评估内容包括：(1)意识状态的急性改变或反复波动。(2)注意缺损，由图片法和字母法两部分组成。(3)思维紊乱。(4)意识清晰度的改变。CAM-ICU阳性判断：(1)和(2)同时存在，加上(3)或(4)中任意一条。2名研究人员一致判断为阳性确定为患者存在谵妄。

2 结果

2.1 谵妄发生情况 研究结果中，值得注意的是并非所有有创操作均易引起谵妄，两组之间只有留置尿管患者的比例有显著性差异。见表1。

表1 急危重症患者谵妄发生的单因素分析结果 例

2.2 谵妄发生危险因素分析 将上述危险因素调入Logistic回归方程，结果显示年龄、呼吸衰竭、APACHE II评分、机械通气是急危重症患者发生谵妄的独立危险因素。见表2。

表2 急危重症患者谵妄发生危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

谵妄长期以来一直被视为良性、自限性疾病，而未受到重视。然而，近20多年来的研究和临床观察表明并非如此。谵妄的出现直接增加临床护理的负担，延长住院时间，增加住院病死率，部分患者甚至遗留认知功能损伤。虽然谵妄的病因及发病机制至今仍未能完全阐明，但众多的研究与多数学者认为是多种因素相互作用的结果，且多数因素能够被有效预防。

在本研究中，急危重症患者谵妄的发生率为44.0%，这一结果较一般重症监护室的发生率低，可能与急诊抢救室患者允许有家属陪护有关。家属对患者的精神变化观察较为仔细，可以早期提醒医生注意。因此，对谵妄的影响因素尽早的识别和作出相应的处理是预防或减少谵妄发生的关键。既往的研究将谵妄的危险因素分为4类：药源性、代谢性、脑实质性及其它，包括社会心理因素、睡眠剥夺等[8]。其中药物相关的谵妄最为常见，相关药物主要为抗生素及镇静药物。常用的镇静药物包括：丙泊酚、咪达唑仑、地西泮，常用的抗生素包括头孢类、青霉素类、喹诺酮类及碳青霉烯类等均可引起谵妄。由于该方面已有众多研究涉及，结论较为肯定[9-13]，同时危重症患者用药较为复杂，很难判断是何种药物引发的谵妄，故本研究未有涉及。

我们的研究显示在谵妄与无谵妄两组患者之间，年龄、是否患有呼吸衰竭、肝脏疾病、低血压休克、电解质紊乱、APACHE II评分、留置尿管以及机械通气治疗等指标之间有显著性差异。Logistic回归分析的结果显示，谵妄的独立危险因素包括：年龄、呼吸衰竭、APACHE II评分和机械通气。这与前述谵妄的易发因素是一致的。随着年龄的增加，基础疾病相应增加，神经系统功能逐渐减退，各种外界的影响因素更易使谵妄发生。呼吸衰竭、患肝脏疾病、电解质紊乱这些因素均可引起代谢性谵妄。对于机械通气，特别是肺性脑病的高危人群，谵妄发生的可能性均会增加。除代谢性疾病本身外，在疾病发展过程中出现严重水、电解质、酸碱失衡的患者，也是谵妄的高发人群。较为常见的包括严重的高钠或低钠血症、低钙血症、乳酸或酮症酸中毒等。针对代谢性谵妄发生的原因，提早警惕和严密监测相关指标的变化，有助于谵妄的识别和避免。对于脑血管病，尤其是急性脑卒中的患者，在病程中发生的谵妄为脑实质性。这与脑实质受损、神经细胞功能异常等有关。在这一类患者中，谵妄的出现往往反复，部分会遗留永久的缄默或痴呆等。与年龄有关的谵妄发生率增加也与此有关。机械通气、留置尿管均为刺激性较强的操作，可引起患者精神紧张。APACHE II评分与疾病的严重程度密切相关，越严重的疾病，患者身心所受的创伤就越严重。这些都是由于生活状态的改变，情绪的不稳定，促使意识状态、认知水平波动而导致的谵妄。这一类谵妄的的预防和处理对于护理的要求更高。

结合谵妄的独立危险因素，对急危重症患者谵妄的防治，除了药物治疗，优质护理至关重要[14]，具体包括：(1)控制危险因素：对于入院时存在谵妄影响因素的高危人群，护理上需要特别关注，同时尽早开始认知干预[15]。老年患者应每日定时进行时间、地点及人物的定向问答，促进老人对诊疗环境的感知和适应[16]；既往有慢性阻塞性肺疾病、肝硬化的患者，需要密切注意意识状态及化验结果的变化；使用镇静药物的患者需要关注药物使用的剂量及用药后的反应情况。(2)严密观察病情：包括观察并记录病人的认知、行为及发病的症状。注意要与病人日常思维状态和行为习惯作对比。及早向医生反映患者每日出入量等情况，早期纠正脱水和电解质紊乱，补充营养。密切注意生命体征情况，尤其是血氧饱和度、血压等与谵妄发生与否的敏感指标。在密切观察病人呼吸、血气分析变化的同时,保持呼吸道通畅及呼吸机正常运行，确保组织供氧充足。(3)预防并发症：包括合理镇静，镇静药物从小剂量开始，定期判断镇静的深度，根据病情尽早停用镇静药；对于高龄老人，尽量避免副反应大的抗生素及对肝肾有损伤的药物；对已经出现谵妄的患者，避免发生跌倒、自我损伤等情况，必要时予以保护性措施。(4)改善诊疗环境：舒适的诊疗环境不仅有益于患者的康复，对于减少谵妄的发生也很重要。保证合适的温湿度，在室内增加钟表，尽可能做到自然的昼夜节律，白天可以在合适的时间播放舒缓的音乐缓解病人的紧张与不安，夜间23点以后创造安静的休息环境等。(5)重视与病人的交流：ICU患者长时间与家人分离，急诊抢救室的患者也仅允许一名家属陪护，这都会增加患者焦虑、孤独等负面情绪。此外，由于对医学的陌生，患者及家属对于诊疗操作和医疗器械等存在恐慌等情绪，这些都要求在进行诊疗的过程中需要重视与患者及家属的沟通与交流，从一开始就减轻他们的心理负担及惶恐。沟通包括语言沟通与非语言沟通。对于气管插管等不能正常语言交流的患者，应该重视肢体交流、文字交流等非语言沟通，而不能因无法说话而忽视交流。对于一般患者，多进行语言沟通必要时可以根据情况酌情增加患者探视时间，都可以让患者保持一个健康的心理。(6)其他：包括心理治疗、音乐疗法、舒适护理、功能锻炼等[17]。根据病情，适当地引入心理干预，借助音乐改善患者紧张情绪，同时尽可能减少患者的暴露，尊重个人隐私，这些对于减少谵妄的发生都起着重要作用。而在治疗过程中，合理地进行功能锻炼，包括被动的肢体活动、床旁站立等，不仅可以减少谵妄的发生，有利于患者身心的全面恢复，而且可以提高出院时生活能力。鉴于谵妄的高发率和其可能带来的不良影响，早期重视谵妄发生的影响因素，采取积极的优质护理，可能预防和减少谵妄的发生，促进危重症患者的良性转归。

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杨昆(1973-)，女，大专，主管护师，从事临床护理工作

王雁，E-mail：angelo_2@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.020

2016-01-25)