流程再造在缩短STEMI急诊救治中“门-球”时间的探讨

王静

(南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006)



流程再造在缩短STEMI急诊救治中“门-球”时间的探讨

王静

(南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006)

目的 探讨急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者经急诊冠脉介入(EPCI)在缩短患者入急诊室至球囊扩张(门-球)时间的作用。方法 通过医护一体化将符合要求的180例病人分为观察组和对照组各90例患者。对照组按传统方式收治病人，完善术前检查后再行介入治疗。观察组通过CCU、急诊、导管室的联动与衔接完成患者的救治。分别比较患者入急诊室至CCU院内转运时间；CCU至导管室术前准备时间；以及入导管室至球囊扩张时间。最后总体计算两组病人的门-球时间。结果 两组病人院内转运时间比较差异有统计学意义(P<0.01)，尽管观察组病人在CCU进行完善的术前准备，但两组病人从入住CCU至导管室时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；患者入导管室进行冠脉检查至接受球囊扩张时间两组比较差异有统计学意义(P<0.01)；总体比较两组患者门-球时间差异有统计学意义(P<0.05)。结论 流程优化后大大缩短了患者院内就诊及院内转运时间，从而使STEMI病人从发病至医疗改造的时间减少，使门-球时间达到标准，进而让急性心肌梗死患者从急诊冠脉介入治疗的再灌注中获益。

流程再造； 急性ST段抬高型心肌梗死； 急诊冠脉介入治疗； 门-球时间

Process reengineering; Acute ST segment elevation myocardial infarction; Emergency percutaneous coronary intervention; Gate ball time

急诊经皮冠状动脉介入治疗(Emergent percutaneous coro-nary intervention,EPCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(Segment elevation myocardial infaretion,STEMI)的最佳治疗方法，现已达成专家共识,而患者到医院就诊至球囊扩张(D-T-B)时间控制在90 min以内[1],才能使患者最大程度从PCI的血流再灌注中获益，缩小梗死范围，从而能够有效改善心脏的收缩和舒张功能，但在临床实践中D-T-B时间的达标率不能令人满意[2]。笔者通过对2013年1月-2015年9月我院收治的STEMI病人进行流程改造来缩短EPCI救治过程中D-T-B时间，使缺血心肌得到有效灌注，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月-2015年9月我院心内科收治的STEMI并成功进行EPCI的180例患者，其中，男112例，女68例，年龄29～78岁。将病人分为观察组和对照组各90例患者。入选标准：(1)符合STEMI诊断标准[3]：即缺血性胸痛持续30 min以上，含服硝酸甘油未能缓解，心电图至少2个相邻胸前导联或肢体导联中ST段抬高大于或等于0.1 mV，心肌损伤标记物升高，发病12 h以内仍有明显胸痛。(2)符合EPCI标准[4]并同意接受手术。

1.2 方法

1.2.1 对照组 病人入急诊科经心内科医生会诊将患者收治入CCU，进行术前谈话及术前准备，确定手术后，CCU护士遵医嘱执行诊疗护理操作,完善术前准备至导管室。

1.2.2 观察组 形成常态化由CCU对急诊科护士进行急性心梗急诊冠脉介入治疗再灌注知识的普及，传授相关的理论并进行EPCI救治流程的规范化培训。因心电图对筛检出STEMI患者有重要意义,当急诊收治为胸闷、心前区疼痛等冠心病患者时,护士迅速协助医生在首次接触患者10 min内完成心电图并上传至心内科医师的会诊手机。经心内科医师会诊符合手术指征无禁忌证后立即嚼服拜阿斯匹林0.3 g，同时告知家属尽早进行冠脉再灌注治疗的意义，安全护送病人转运的同时电话联系心内监护室。CCU备好接诊床单元.当病人入住时立即启动收治STEMI病人行EPCI救治的流程预案。分三个护士角色协助诊疗：护士甲首先电话通知当班的介入室医生、护士，然后将大型血管造影机开机运行，为减少医生与家属手术沟通签字延误及冠脉造影结果显示阳性后家属考虑导致延误球囊扩张支架置入的时间。护士初步向家属进行急诊冠脉介入治疗知识的教育，告知开通梗死相关动脉是治疗的关键，应尽快挽救濒死的心肌细胞。护士乙在进行给氧、心电监护的同时完成第二份心电图，同时协助病人移去身上金属饰物，更换宽松的病号服方便手术部位的暴露，再次完成 Allen试验，并将结果作明显标记。护士丙为病人建立左侧肢体的静脉留置针,安放备用空置三通连同生理盐水静脉输液，完善心肌酶学等急采血且物流传输至急诊检验，为病人送服波立维0.6 g以及皮下注射低分子肝素，再次进行通俗易懂的相关健康知识教育让其配合治疗。家属完善术前谈话签字医护共同将病人送至导管室，协助导管室护士进行生命体征的监护，介入手后病人转至CCU继续治疗。EPCI具体步骤与方法[1]：术前联合抗凝、抗栓用药，血流动力学辅助必要时主动脉球囊反搏进行循环支持，应用最娴熟的穿刺路径尽快确定病变的靶血管，利用血栓抽吸装置，直接植入药物涂层支架，应用预扩球囊及后扩球囊，保证血管通路的维持，使药物能迅速进入体内起药效。

1.3 评价指标 (1)规定患者在各区域就诊达标时间为：急诊室至CCU转运时间为(30～70 min)；CCU至导管室术前时间(15～30 min)；病人入导管室后至球囊扩张时间(30～50 min)。动态评价各就诊区域是否在规定时间内完成，针对存在问题的具体情况分别采取一对一再培训，不断完善流程改造。(2)由于D-T-B时间是决定STEMI病人接受再灌注治疗疗效的重要因素，如达到90～120 min、121～150 min、>150 min患者者病死率为分别为4.2%、5.7%、7.4%[4]，故本研究制订D-T-B时间为：<90 min为达标，90～150 min为次达标，>150 min为不达标。分别计算两组病人D-T-B时间的达标率。

2 结果

两组患者院内就诊达标情况及D-T-B时间比较 见表1和表2。

表1 两组患者院内就诊达标情况比较 例

表2 两组患者D-T-B时间比较 min

3 讨论

STEMI的诊治应早期、持续、有效地开通梗死相关动脉，恢复有效的心肌灌注。而闭塞血管的再通，门-球时间的延迟主要来源于三个方面：病人就诊延迟或者家属对术前谈话签字的延误；医院布局设施欠完善影响院内转运以及医生的业务学平有限；没能在第一时间做出诊断或是护士术前准备不充分致使术中穿刺或影像学的延误。本研究通过流程改造为STEMI病人畅通绿色通道，加强急诊科医生、护士加强相关知识培训，对接收STEMI病人做好早期评估，早期识别以及早期急诊介入治疗再灌注知识的普及教育，缩短院内转运的时间。

从研究结果得知：两组病人院内转运的时间长，其中观察组有15例病人转运超过70 min，但较对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)，为病人接受介入治疗节约了大量的时间。病人入住CCU至导管室尽管观察组护士须完成更多的术前准备包括Allen试验、家属的患教，但两组在规定的时间内达到的病例数比较差异无统计学意义(P>0.05)；值得提出的是，因病人在CCU得到完善、有序的术前准备为介入医生的术中穿刺节约时间，减少影像学干扰的延误，从而使病人接受再灌注球囊预扩张的时间提前。观察组有79例病人在入导管室后30～50 min内接受球囊扩张，其中23例病人在经消毒、铺巾，桡动脉穿刺行冠脉造影后交换指引导管、导丝于最短时间30 min内进行球囊扩张。对照组病人从入导管室至球囊扩张在规定时间完成的只有30例，部分原因是因为冠脉造影检查结束后家属考虑安置支架时延迟。我们发现进行流程优化之后大大缩短患者院内就诊及院内转运时间，使STEMI病人从发病至医疗干预的时间减少，D-T-B时间达到标准化，进而让急性心肌梗死患者最大化从急诊冠脉介入治疗的再灌注中获益。

通过此次研究发现，流程的改造仍然还存在一些不足，有待于今后的改进：例如护士人力资源的相对不足导致在一些薄弱时间段并不能按流程执行，同时护士队伍的年轻化使得专业技术与专业知识的能力也参差不齐尽显在与家属的患教中起到事倍功半的效果。还有文中未形成院前(救护车)和院内紧密衔接的“绿色通道”；提前电话通知或经远程无线传输系统将12导联心电图传输到医院心内科，提前启动STEMI救治，让病人直接入住CCU，减少急诊室至CCU病区的转运时间，缩短患者从到达急诊室后院内转运至心肌再灌注的时间延迟。

[1] Antman EM,Hand M,Armstrong PW,et al.2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guideliners for the manage-ment of patients with ST-elevation myocardial infaretion;a report of the American college of cardiology/American heart association task Foree on practice guidelines [J],Circulation,2008,117(2):296-329.

[2] 张戟,魏毅东,彭文辉,等.临床路径优化STEMI患者急诊PCI的影响和评价[J].同济大学学报:医学版2013，12(6)：41-44.

[3] Antman EM,Anbe DT,Armstong PW,et al.ACC/AHA guidelines for the management of gatients with ST-elevation myocardial infarction-exxcutive summary a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(3):671-719.

[4] Nall Amothu BK,Bradley EH,Krunhof HM.Heard to treatment in primary pereutaneous coronary intervention[J].N Engl J Med,2007,357(16):1631-1638.

王静(1978-)，女，本科，副主任护师，护士长，从事临床护理工作

R473.54

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.012

2016-12-01)