左西孟旦治疗难治性心力衰竭的短期临床观察

钱国权 张川

左西孟旦治疗难治性心力衰竭的短期临床观察

钱国权 张川

临床上，难治性心力衰竭为各种心脏疾病的终末期表现,是指通过严格规范的心血管内科药物治疗依然无法控制或呈进行性恶化的心力衰竭，排除因治疗措施不力或方法不当所致的严重心力衰竭。难治性心力衰竭具有较高的复发率、再住院率及病死率，5年生存率不足50%，常规抗心力衰竭药物往往无效，临床医师常常束手无策[1]。左西孟旦是一种新型正性肌力药物，能够增加心肌收缩力，近年来被广泛用于心力衰竭的治疗。现将我院30例难治性心力衰竭患者使用左西孟旦后临床疗效及安全性评价报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料选择湖州市中心医院心内科2012 年3月至2015年3月收住的30例难治性心力衰竭患者，其中男性20例，女性10例，年龄40～84 （62.55±8.65）岁，冠心病11例，扩张型心肌病10例，其他心脏病9例。30例患者均为入院后给予控制原发心脏疾病、诱发因素治疗基础上，给予强心、利尿及扩血管等治疗1周，心力衰竭症状无缓解或恶化者。纳入标准：（1）临床表现为严重呼吸困难，水钠潴留；活动耐量下降，经严格、规范抗心力衰竭治疗，无法控制或进行性恶化的心力衰竭，排除因治疗措施不力或方法不当所致的严重心力衰竭；（2）心脏扩大，心胸比＞0．55～0．60；（3）NYHA心功能分级常为Ⅳ级；（4）LVEF＜0.25。排除标准：（1）缩窄性心包炎,明显瓣膜狭窄，肥厚型、限制型心肌病患者；（2）血容量不足及心源性休克；（3）急性心肌梗死后合并机械损伤并发症；（4）肺栓塞、慢性阻塞性肺病或需要机械通气；（5）肝硬化失代偿或慢性肾功能衰竭等。

1.2方法治疗方法：以治疗原发心脏疾病和控制诱因为基础，给予强心、利尿、扩血管等治疗1周，保证患者心力衰竭症状稳定。在前述治疗1周后，与家属商量，签署知情同意书后，加用左西孟旦，根据基础血压决定用初始负荷剂量10μg/kg稀释静脉推注10min，后以0.1μg（kg·min）微量泵输注维持24h。

1.3观察指标及疗效判定标准[2]（1）临床疗效评价：①显效：心功能NYHA分级改善2级以上；②有效：NYHA分级改善1级；③无效：心功能无改善甚至加重。显效和无效计为总有效。（2）采用超声心动图检测记录患者用药前后左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室射血分数（LVEF）、左心室短轴缩短率（LVFS）；（3）治疗前后患者静脉血NT-proBNP的含量及3d平均尿量变化。NT-proBNP检测采用双抗体夹心荧光免疫法；（4）不良反应：测量患者用药前后心率、收缩压、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血肌酐、血清钠等情况用以反映不良反应。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1临床疗效左西孟旦用药后总有效28例（93.3%），显效15例，有效13例。无效2例，其中因肺部感染加重，呼吸衰竭死亡1例，因心力衰竭恶化，家属要求自动出院1例。

2.2左西孟旦治疗前后LVEDd、LVEF、LVFS的比较见表1。

表1 左西孟旦治疗前后LVEDd、LVEF、LVFS的比较

由表1可见，LVEDd、LVEF、LVFS治疗前后差异均有统计学意义（均P＜0．05）。

2.3左西孟旦治疗前后患者其他临床指标的比较见表2。

表2 左西孟旦治疗前后患者其他临床指标的比较

由表2可见，治疗前后NT-proBNP、3d平均尿量差异均有统计学意义（均P＜0．05），心率、动脉收缩压、ALT、血肌酐、血清钠比较差异均无统计学意义（均P＞0．05）。

3 讨论

难治性心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，临床表现为乏力、端坐呼吸，全身高度水肿、多浆膜腔积液、少尿或无尿，NYHA心功能分级常为Ⅳ级，LVEF低下，伴心率增快或缓慢、频发室性心律失常或房室及束支传导阻滞，经严格、规范抗心力衰竭治疗，无法控制或进行性恶化，排除因治疗措施不力或方法不当所致的严重心力衰竭。心力衰竭的基本机制是心室重构，同时伴有神经内分泌因子的激活，交感神经系统以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活，导致心脏扩大，心肌变性、萎缩、纤维化病理变化。由于心肌损害较广泛，常规抗心力衰竭药物往往治疗效果不佳。而目前使用的利尿剂、血管扩张剂、多巴胺、米力农等分别存在损伤肝肾功能、致心律失常、增加远期病死率等不良反应，因此大大影响了其临床应用。

左西孟旦是新型钙增敏注射剂，属于正性肌力药物，其能够结合心肌细胞的肌钙蛋白C氨基酸氨基末端，增加肌丝对Ca2+的敏感性，从而增加心肌收缩力，在不增加Ca2+水平的情况下增加心肌收缩力，大大减少了Ca2+水平相关的心律失常。左西孟旦与肌钙蛋白C的结合能力与Ca2+水平呈正相关，当Ca2+水平增高时（心肌收缩时），其与肌钙蛋白C结合力高；当Ca2+水平降低时（心肌舒张时），其与肌钙蛋白C结合力差，因此左西孟旦在心肌收缩时作用最强，而对心脏舒张影响较小[3]。左西孟旦还可以通过介导三磷酸腺苷（ATP）敏感的钾离子通道来激活血管平滑肌上的钾离子通道，使冠状动脉和外周血管扩张，降低外周阻力，降低肺毛细血管压力，从而迅速减轻肺水肿，改善胸闷憋喘症状[4-5]。左西孟旦可以在数小时内改善血流动力学，这种益处可以持续1周以上。其还能够抗氧化，消除氧自由基，降低炎性细胞因子水平，从而防止氧化产物和炎性因子引起的心肌重塑。

NT-proBNP是由心肌细胞合成分泌的前体BNP，具有结构稳定、半衰期长、受干扰小等特点，心力衰竭患者血浆NT-proBNP水平能反映心功能失代偿程度。NT-proBNP已被证实具备心力衰竭的诊断价值，并能判断心力衰竭预后以及指导心力衰竭的临床治疗[6]。本研究发现，左西孟旦可以显著降低急性心力衰竭患者的NT-proBNP水平，而且这种效应能持续到用药后7d。这与国内学者研究左西孟旦对慢性心力衰竭患者疗效的结果相一致[7]。多项研究证实，多巴胺、多巴酚丁胺及米力农等正性肌力药物主要是通过增加Ca2+水平来增加心肌收缩力，常常伴有氧耗增加，不能改善患者的远期生存率[8]。而左西孟旦只是增敏剂，不增加Ca2+水平，因此不仅能够增加心肌收缩力，还可以提高远期生存率，其益处远远胜于其他血管活性药物[9]。

本次研究患者均经过常规抗心力衰竭治疗，但其心功能仍不能改善，再采用左西孟旦治疗，大部分患者使用后临床症状及心功能明显好转。本次研究中并没有观察到患者收缩压的严重下降，可能与其增加心输出量抵消其降低血压等不良反应有关。同时本研究亦观察到，应用左西孟旦后，患者并未出现血肌酐增加。大多数心力衰竭患者合并肾功能不全是由于心输出量的下降，肾动脉灌注压不足，导致肾前性肾功能不全，左西孟旦通过间接增加心输出量，可提高肾动脉灌注压及肾小球滤过率，使尿量增加，明显减轻心脏容量负荷。总之，左西孟旦在治疗难治性心力衰竭方面临床疗效确切，安全可靠，能迅速缓解呼吸困难程度，增加心肌收缩力，值得临床推广和普及。但本次研究样本量偏少，观察时间有限，还需大规模临床试验提供更多循证医学证据。

[1]王秀荣.米力农治疗难治性心力衰竭93例[J].中国实用医刊, 2012,39（4）∶62-63．

[2]俞海峰,周德震,程震锋,等.小剂量重组人脑利钠肽治疗急性失代偿性心力衰竭的疗效研究[J].心电与循环,2013,32（5）∶385-386．

[3]贾志.左西孟旦在失代偿心力衰竭中应用的循证医学[J].吉林医学,2012,33（17）∶3746-3747.

[4]王枫,姜丽萍,于忠恩,等.血浆脑钠肽对老年慢性心力衰竭的诊断价值及预后评估[J].中国全科医学,2012,12（35）∶4099-4100.

[5]王雷,崔亮,魏嘉平,等.静脉注射左西孟旦治疗重度失代偿性心力衰竭患者的疗效分析[J].中华心血管病杂志,2010,38（6）∶528-530.

[6]Palazzuoti A,Gallotta M,Quatrini I,et al.Natriureticpeptides （BNPandNT-proBNP）：measurementandrelevance in heartfailure[J]. Vascularhealth and riskmanagement,2010,6（1）∶411-418.

[7]李文霞,许云,皇甫卫忠.左西孟旦注射液对慢性心力衰竭患者血浆NT-proBNP、尾加压素水平的影响[J].疑难病杂志,2012,11 （8）∶583-585.

[8]张宇辉,卿恩明,张健,等.国产左西孟旦与多巴酚丁胺治疗急性失代偿性心力衰竭患者血液动力学和疗效对比观察[J].中华医学杂志,2012,92（8）∶555-557.

[9]苏丽军,白小涓,王标,等.左西孟旦注射液治疗充血性心力衰竭的疗效评价[J].中国医科大学学报,2008,37（2）∶264-266.

2016-06-27）

（本文编辑：杨丽）

313000浙江省湖州中心医院心内科

钱国权，E-mail：qianguoqiang2009@163.com