中医护理临床路径在中风后失眠患者中的应用

陈丽丽 徐玉梅 欧子杨 翁雪云



中医护理临床路径在中风后失眠患者中的应用

陈丽丽 徐玉梅 欧子杨 翁雪云

目的：构建中风后失眠患者中医护理临床路径，旨在规范临床护理工作，提高中风后失眠患者生活质量，改善其结局。方法：选择2014年7月～2016年7月我科收治的中风后失眠患者73例，随机分为观察组36例和对照组37例。对照组采用传统护理方法；观察组在入科后进入中风后失眠临床路径护理。采用匹兹堡睡眠质量(PSQI)问卷进行睡眠质量评价，比较两组患者干预第7，14天的睡眠质量评分情况。结果：观察组治疗第7，14天的睡眠质量改善明显优于对照组(P<0.05),差异具有统计学意义。结论：中风后失眠患者中医临床护理路径能够规范临床护理工作，改善中风后患者睡眠质量，提高其生活质量。

中风后失眠；子午流注；临床路径；中医护理

失眠属于中医的“不寐”“不得眠”或“目不瞑”，是指以经常性不能获得正常睡眠为特征的一种病症，表现为入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难寐[1]。中风后因卫气异常，阴阳失交不荣于脑而失眠[2]。目前中医对中风后失眠患者的治疗多采用中药、针灸、耳穴埋豆等治疗方法，虽然取得了较好的效果，但是对于患者整体睡眠质量的改善仍有提升的空间。2013年我科室尝试将中医技术艾灸、耳穴压豆、内服中药安眠茶、外用中药足底穴位贴、助眠香包等用于中风后失眠患者的治疗，取得了较好疗效。为了规范中医护理操作，进一步提高治疗效果，我科以子午流注时辰论为依据，构建了中风后失眠患者中医护理临床路径，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年7月～2016年7月我科室收治的中风后失眠患者73例。纳入标准：(1)患者西医诊断依据《中国脑血管病防治指南》诊断为脑卒中，且经MRI确定在脑卒中康复期。(2)不寐诊断标准及中医辨证证型诊断标准依据《中医内科学》。(3)患者具有一定的认知能力，能够配合完成PSQI问卷。(4)患者入院接受两个疗程以上的中医规律治疗(我科对中风后失眠患者的治疗7天为一个疗程)。排除标准：(1)心脏或其他部位栓子脱落形成的脑栓塞。(2)患者皮肤敏感易过敏，不能配合中药浴足、足底穴位贴的治疗。(3)不愿停用镇静安眠西药(如艾司唑仑等)的患者。(4)患者生命体征不稳定，高血压III级极高危组。随机将73例患者分为观察组36例和对照组37例，观察组男16例，女20例；年龄在55～78岁，平均年龄为(65±7.8)岁；病程为(30.21±5.21)d；对照组男15例，女22例；年龄53～76岁，平均(63±8.9)岁；病程为(28.79±7.83)d。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 中医护理临床路径的构建 (1)成立临床路径研究小组，科主任为组长负责整体工作的统筹安排，护士长为副组长负责参与临床路径的修订及实施过程质控，3名主治中医及5名经过中医理论及中医护理操作规范化培训的护士为组员，负责对科室人员进行相关理论及技能的培训考核、数据录入及统计分析。(2)制定临床路径。查阅大量文献、结合自身临床经验、应用寻证医学方法制定《中风后失眠患者中医护理路径(草案)》，运用德尔菲法，经过3轮专家(选取本省内三甲中医院的中医教授8名，中医护理专家12名)函询最终确定“中风后失眠患者中医护理路径”见表1。临床路径主要内容包括入院指导、辩证施膳、情志护理、中医护理操作、出院指导[3-5]。(3)中医护理操作实施时间的制定依据子午流注时辰论。卯时(7：00)指导患者练习坐式八段锦15～20 min进行呼吸调节(卯时大肠经最旺，肺与大肠相表里，有助于排除体内毒素)；辰时(8:30)予百会穴(阳经汇聚之处)艾灸提升阳气；辰时(9:00)实施耳穴压豆，主要选择心、肾、神门、交感穴，以调节脏腑、情志及气血运行，帮助睡眠(每日按压3次，每次10～15 min,睡前加压1次。)；酉时(17:00～19:00下午肾令当时)再次予艾灸三阴交(肝脾肾三阴经的交汇处)和足底涌泉穴以滋补肾阴起到治疗失眠的作用；艾灸后服用安眠便民茶150 ml(枸杞15 g,滋阴养肾；酸枣仁30 g,养肝血安神；合欢花5 g，安神解郁；党参15 g，益气健脾)；亥时(19∶00，三焦经最旺)指导患者使用安眠方(枣仁归脾二花汤：枸杞、山药、酸枣仁、合欢花、黄芪、党参、白术、炙甘草)浴足，以补充肾气，放松身心，足浴后搓热足底予吴茱萸帖服涌泉穴；亥时(22:00，亥时三焦经通百脉，此刻睡眠百脉可修养生息)指导患者使用冥想法入睡，并将助眠香包(合欢花、远志、石菖蒲、夜交藤、薰衣草、玫瑰花)摆放枕边,通过独特的芳香，使患者感到舒适放松身心，起到镇静安眠的效果。

表1 中风后失眠患者中医护理临床路径

1.2.2 实施方法 观察组患者入院后即进入临床路径，由经规范培训考核合格的护士接收，并实行“首诊负责制”，首诊护士负责启用临床路径，对每日治疗、护理效果进行记录，完成1个疗程后负责进行PSQI问卷调查，整理调查数据，并登记。如遇首诊护士休假等情况则由其他成员代替，并做好详细的交班。对照组采用传统的护理方法，即按照入院护理、饮食指导、用药指导、遵医嘱执行中医护理操作。

1.3 评价标准 采用匹兹堡睡眠质量(PSQI)问卷进行睡眠质量评价[6]，该问卷是对失眠质和量的综合评价，目前广泛应用于失眠症的评价。两组患者均在接受治疗前，接受治疗第7天(第1个疗程)，接受治疗第14天(第2个疗程)进行调查，计算总分。调查问卷由患者独立填写完成，如患者存在视力不佳、理解能力欠缺等情况，则由经过培训的医护(统一指导用语)给予解读，协助完成。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0统计学软件包进行统计分析，计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果 (表2)

表2 两组患者PSQI评分比较(分，

注：两组患者治疗前后PSQI得分比较组间、不同时间点以及组间与不同时间点交互作用有统计学意义，P<0.05

3 讨 论

3.1 中医临床路径的应用效果 临床护理路径以某一特定疾病为对象，根据临床护理经验制定适合规范的护理计划，有助于指导护士有预见性地工作，规范护理行为[7]。子午流注，是中医针灸以“人与天地相应”的观点为理论基础，认为人体功能活动、病理变化受自然界气候变化、时日等影响而呈现一定的规律。中医认为人身之气血周流出入皆有定时，运用这种方法可以推算出什么疾病应当在什么时辰取什么穴位进行治疗[8]。我科室自2013年开始，对中风失眠后患者进行特色中医治疗取得较好效果，我科以子午流注时辰论为依据，规范中医护理操作执行时间，做到“因时施治”，并量化实施过程，细化评价标准；强化辩证施护，规范入院流程及指导用语，在此基础上制定了“中风后失眠患者中医护理临床路径(草案)”。本着科学严谨的态度，运用德尔菲法对临床路径草案进行了3次修订，最终确定了“中风后失眠患者中医护理临床路径”，该临床路径具有科学性、实用性、指导性，能够更有效地改善中风失眠后患者的睡眠情况(P<0.05)，值得广泛推广。

3.2 中医护理临床路径的构建的优点 传统的护理思维模式以执行医嘱为关注点，较少精确规范执行时间，缺少中医“因时施治”“辩证施护”的理念[9]。而具有中医护理特色的临床路径的构建将传统中医理念融入流程式运作，能够规范中医护理的整体实施，同时减少护士个人资质高低对整体护理效果的影响。中医护理临床路径的构建对新入科护士、西医院校毕业护士具有实践指导意义。

3.3 中医护理临床路径的效果 观察组患者入科后即发放“中风后失眠患者临床路径”，并对其内容进行详细的解释，告知患者每个阶段的治疗内容，护理目标及其应该配合的事项，让患者参与到治疗护理的整个过程。此种做法提高了患者遵嘱依从性，让患者在护理实施过程中起到质控的作用，但此种做法同时也加重了护理工作中存在的纠纷风险。如何在兼顾患者与护士利益的前提下，让患者参与到护理工作的质控中来，该问题有待进一步研究。

[1] 张雅丽.中医专病专科护理[M].上海：复旦大学出版社，2011:75.

[2] 张俊杰.穴位埋线治疗脑卒中恢复期患者失眠林夕疗效观察[D].广州：广州中医药大学，2009.

[3] 赵唯含，杜金行.心肾不交理论在中医现代临床中的应用[J].中华中医药杂志，2012，27(10)：2621-2624.

[4] 赵翠萍，王京菊，李燕燕，等.抑郁症患者中医辨证施护综合干预效果研究[J].护理学报，2013,20(4A):62-65.

[5] 张丽莉.中医配合五音体感音乐治疗心脾两虚型不寐的临床研究[D].长春：长春中医药大学，2013.

[6] 张海峰，姚江芳，周世江.头穴埋线对失眠症患者匹兹堡睡眠质量指数的影响[J].中华中医药学刊，2013,31(11):2420-2422.

[7] Coffry RJ，Richards JS，Remmert CS,et al.An Introduction to Critical Paths[J].Qual Manag Health Care,1992,1(1):45-54.

[8] 蔡军红，彭海燕，吴碧梅，等.自拟浴足方改善中风后失眠患者失眠质量与舒乐安定等效性随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2013,27(4):52-54.

[9]姜关华.活血散穴位贴敷联合常规护理治疗中风伴失眠随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2013，27(10)：21-22.

(本文编辑 刘学英)

518000 深圳市 深圳市中医院针灸科

陈丽丽:女，本科，主管护师

2016-08-05)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.064