体外反搏结合“醒脑开窍”针法对缺血性脑卒中恢复期下肢痉挛患者的临床疗效和肌电图分析

李 威，王 玲，杨 雄，刘 美，向海深,李子渊

(武钢第二职工医院，湖北 武汉 430083)



体外反搏结合“醒脑开窍”针法对缺血性脑卒中恢复期下肢痉挛患者的临床疗效和肌电图分析

李 威，王 玲，杨 雄，刘 美，向海深,李子渊△

(武钢第二职工医院，湖北 武汉 430083)

目的:观察体外反搏结合“醒脑开窍”针法对缺血性脑卒中恢复期下肢痉挛患者的疗效。方法:123例缺血性脑卒中恢复期患者随机分为A组41例(基础治疗结合康复训练)，B组41例(A组基础上配合常规针刺及常规理疗)，C组41例(A组基础上配合体外反搏结合“醒脑开窍”针法)，治疗前及疗程结束后运用临床痉挛指数、Fugl-Meyer评分比较3组患者治疗前后痉挛下肢的运动功能，并运用表面肌电图系统记录治疗前后主动肌及拮抗肌肌电活动差异。结果:①治疗结束后与治疗前比较3组患者主动肌(股二头肌和胫前肌)积分肌电值(integrated electromyography,IEMG)无显著性差异(P>0.05)；拮抗肌(股直肌和腓肠肌内侧) IEMG明显降低(P<0.05)，与A、B组治疗后比较C组拮抗肌治疗后IEMG的改变具有明显差异(P<0.05);②治疗结束后与治疗前比较3组患者患侧肢体膝屈曲、踝背屈协同收缩率(co-contraction ratio,CO)均明显降低(P<0.05)，与A、B组比较C组降幅更加明显(P<0.05);③与治疗前相比3组患者临床痉挛指数、Fugl-Meyer评分均显著改善(P<0.01)，且C组优于A、B组(P<0.05)。结论:体外反搏结合“醒脑开窍”针法能够有效改善缺血性脑卒中恢复期患者下肢肌肉电生理活动及临床痉挛症状，促进患者康复，值得临床推广。

体外反搏；“醒脑开窍”针法；缺血性脑卒中；下肢痉挛；肌电图

随着生活水平的提高，脑血管疾病的发生率呈逐年上升趋势，我国人群患病率高达6.5‰,成为第二位高致死率疾病[1]，对侧肢体痉挛性瘫痪是脑血管患者最常见后遗症之一，临床表现为一侧肢体肌张力异常增高、姿势控制异常、肌活动异常[2]，对患者、家庭及社会造成沉重负担，因此研究和选择一种安全、有效、经济的治疗方法就显得尤为重要。我科从2014年开始采用体外反搏结合“醒脑开窍”针治疗缺血性脑卒中恢复期下肢痉挛患者41例并与常规治疗相比较，取得较好临床疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本临床研究对象来自我科2014年8月至2015年12月收治123例缺血性脑卒中恢复期患者，所有患者发病时间在1周至6个月之间，均遗留对侧下肢痉挛性瘫痪，其中基底节区脑梗死患者68例, 脑叶梗死 32例, 多发性脑梗死 23例;男性患者75例，女性患者48例，年龄在40岁～76岁，平均年龄(55.2±5.3)岁，所有患者按在门诊就诊先后随机分为A、B、C 3组,每组41例，3组患者在年龄、性别、发病部位等方面差异均无显著性差异(P>0.05)。本临床研究开展获本院伦理委员会批准，均给予患者及家属完全告知并获得同意。

表1 3组缺血性脑卒中恢复期患者基本情况比较

1.2 纳入及排除标准

本临床研究123例患者均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[3]。

所有患者均经过头颅CT及MRI等相关影像学检查确认，所有患者发病时间为1周至6个月以内且为首次发病，最大年级<76周岁，神志清，均遗留一侧肢体伸肌痉挛性瘫痪，且Brunnstrom分期大于等于Ⅱ期。

排除标准：严重的认知功能障碍不能积极配合治疗患者；有活动性出血倾向患者；有严重的基础疾病(严重心功能不全，恶性肿瘤，骨关节结核，骨折)患者；有严重代谢及免疫系统疾病患者。

2 方法

2.1 治疗方法

A组患者入院后行基础性治疗(降压、降脂、降糖、抗血小板聚集、营养脑神经)及康复训练。康复训练：首先对每位患者进行肌力、肌张力、关节活动度、日常生活自理能力等相关评定，康复训练内容包括物理疗法及作业疗法。床上功能锻炼：良好抗痉挛模式肢体体位摆放，定时翻身训练，侧卧起坐训练，患者自己主动或者治疗师帮助下被动活动痉挛侧下肢。离床训练：坐位平衡训练、站立训练、重心转移训练、步行训练等。每天康复训练1次，每次床上、床下训练各20min，根据患者情况适当延长或缩短训练时间[4]。

B组在A组基础治疗及康复训练基础上运用常规针刺结合常规理疗。常规针刺：患者仰卧位，取患侧肢体髀关、足三里、三阴交、太冲4穴，进行常规消毒，选用0.3mm×40.0mm规格的不锈钢毫针(苏州华佗)，采用垂直进针法针刺穴位(髀关穴、足三里穴、三阴交穴直刺25～35mm，太冲穴直刺10～20mm)，每穴施以手法，得气后，留针30min，每天1次，每周针刺6次，3周为一疗程。常规理疗：选取我院(J48B医用型)中频理疗仪(宁波华坤医疗器械有限公司)：治疗模式选择功能性处方，治疗前将各电极片常规酒精浸润消毒，后将电极片置于偏瘫下肢肌腹对应部位，根据患者耐受程度适当调节刺激强度，每日1次，每次30min，每周6次，3周为一疗程。

C组在A组基础治疗及康复训练基础上运用体外反搏结合“醒脑开窍”针法治疗干预。体外反搏：本临床研究选用P-ECP/T1型高性能氧饱和度检测式体外反搏装置(重庆普施康科技发展有限公司)，将患者双下肢及臀部分别绑上气囊，利用心电图 R 波为气囊起搏触发信号，选择充气压力≥0.04MPa为治疗强度，心脏舒张期充气，收缩期迅速放气，进行气囊二级序贯式反搏，每日1次，每次1h，1周治疗6次，3周为一疗程(体外反搏前需行心脏彩超及下肢血管彩超排除严重心脏疾病及下肢血栓)[5]。“醒脑开窍”针法：选择0.3mm×40.0mm一次性针灸针(苏州华佗牌)。针刺选穴:主穴为患者双侧内关穴、人中穴及患者患侧下肢三阴交穴,配穴为患肢尺泽、极泉、委中三穴。针刺方法：内关穴直刺15～30mm，人中穴向上斜刺10～15mm，三阴交穴直刺15～50mm，尺泽穴直刺25～40mm，极泉穴避开腋动脉，直刺10～15mm，委中穴直刺30～50mm。每天1次，每周针刺6次，3周为一疗程。

2.2 肌电图检查

采用国产海神NDI-F400型肌电图仪对所有患者分别于入院时和治疗结束后选择患侧下肢伸肌群及对应拮抗肌群参照肌电图常规操作放置电极进行肌电图检查。测量项目包括：①痉挛下肢膝屈曲及踝背屈最大等长收缩状态时主动肌、拮抗剂IEMG。②痉挛下肢膝屈曲、踝背屈两中状态下的肢体协同收缩率变化情况。协同收缩率(CO)=拮抗肌IEMG /(主动肌IEMG +拮抗肌IEMG)[6]。

2.3 疗效评定

各组患者治疗前后分别采用临床痉挛指数量表(CSI)、Fugl-Meyer 运动功能量表(FMA)来量化评价痉挛程度,肢体运动功能治疗前后差异。CSI主要评测腱反射、肌张力及阵挛3方面内容[7]。FMA评测内容主要包含十大方面(屈、伸肌协同运动，伴有协同、脱离协同运动的活动、腱反射活动等)[8]。满分100分，最低0分，得分越高表明患者运动功能越好。

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 3组患者治疗前后肌电图检查结果比较

表2 3组患者治疗前后痉挛下肢膝屈曲肌群最大等长收缩sEMG信号值比较

由表2可知3组患者下肢膝屈曲股二头肌治疗后与本组治疗前比较均无显著性差异(tA=1.29,tB=1.63,tC=2.01;P>0.05)。股直肌与本组治疗前比较均明显下降(tA=-3.61,tB=-3.27,tC=-3.53;P<0.05)，B组治疗后与A组治疗后比较(tBA=-2.53;P<0.05),C组治疗后与A组治疗后比较(tBA=-3.19;P<0.05),C组治疗后与B组治疗后比较(tCB=-2.36;P<0.05)。协同收缩率3组治疗后与治疗前比较(tA=-3.39,tB=-3.03,tC=-2.75;P<0.05)，B组治疗后与A组治疗后比较(tBA=-3.28;P<0.05),C组治疗后与A组治疗后比较(tCA=-3.14;P<0.05),C组治疗后与B组治疗后比较(tCB=-2.83;P<0.05)。以上结果表明3种治疗方法均可有效降低偏瘫痉挛下肢拮抗肌IEMG及CO,且体外反搏结合“醒脑开窍”针效果更为明显。

由表3可知3组患者胫前肌治疗后与本组治疗前比较均无显著性差异(tA=1. 42,tB=1.36,tC=1.56;P>0.05)。腓肠肌与本组治疗前比较均明显下降(tA=-2.46,tB=-3.65,tC=-2.72;P<0.05)，B组治疗后与A组治疗后比较(tBA=-2.27;P<0.05)，C组治疗后与A组治疗后比较(tBA=-3.18;P<0.05),C组治疗后与B组治疗后比较(tCB=-3.27;P<0.05)。协同收缩率3组治疗后与治疗前比较(tA=-2.17,tB=-2.48,tC=-3.32;P<0.05)，B组治疗后与A组治疗后比较(tBA=-3.46;P<0.05),C组治疗后与A组治疗后比较(tCA=-3.69;P<0.05),C组治疗后与B组治疗后比较(tCB=-2.81;P<0.05)。以上结果表明3种治疗方法均可有效降低偏瘫痉挛下肢拮抗肌IEMG及CO且体外反搏结合“醒脑开窍”针效果更为明显。

表3 3组患者治疗前后痉挛下肢踝背屈肌群最大等长收缩sEMG信号值比较

3.2 3组患者治疗前后FMA及CSI评分结果比较

由表3及表4可知3组患者治疗后与治疗前比较FMA及CSI评分均有明显改善(P<0.05)，且C组与A、B两组比较改善程度更加明显(P<0.05)，说明3种治疗方法均可有效的改善缺血性脑卒中患者偏瘫下肢痉挛情况,提高运动功能，且常规治疗基础上运用体外反搏结合“醒脑开窍”针效果更加明显。

表4 3组患者治疗前后痉挛下肢FMA评分结果比较

表5 3组患者治疗前后痉挛下肢治疗前后CSI比较

4 讨论

祖国医学认为风、火、痰、瘀等致病因素导致中风即脑卒中，在致病因素作用下患者出现肝肾亏虚、气机失调、气血亏虚[8],筋脉失去精血的濡养进而出现肢体的痉挛[9]。现代医学认为脑卒中后肢体出现痉挛性瘫痪是由于颅内病变导致上运动神经元细胞的损伤，机体失去上级中枢的抑制作用进而出现肌张力增高，腱反射亢进[10]。由于脑卒中近年来发病趋势呈现出不断增长且绝大多数患者恢复期存在以肢体偏瘫(痉挛性偏瘫、弛缓型偏瘫)为主要表现的运动功能障碍[11],所以如何提高偏瘫患者患肢功能状态，成为国内外研究的热点。

体外反搏是一种无创性辅助循环装置，于上世纪60年代初始于美国，起初主要局限于心脏疾病的治疗,到80年代突破传统的治疗范围开始运用于各种缺血性疾病治疗[12]，其主要原理为心脏通过心电R波同步触发捆绑在双下肢及臀部的气囊，心脏舒张期气囊充气加压于小腿、大腿及臀部,使远端血流反流于主动脉内，使主动脉舒张压往往提高大于80%，而心脏收缩期气囊规律排气，肢体外周血管松弛，减轻心脏后负荷，增加心脏收缩期心脏排除量[13]，从而使缺血组织灌注得到改善。体外反搏治疗技术在脑卒中疾病治疗中取得了较好的临床效果，其治疗机制主要有:①体外反博可增加脑灌注：心脏舒张期高位水平的舒张压及舒缩期较高的心排出量，可以保证脑组织处于高灌注水平，从而改善脑组织缺血、缺氧状态，促进脑细胞恢复[14]；②体外反搏可提高血管切应力:所谓切应力即血流对血管内皮细胞产生了一种与血流方向一致的力，而这种力可直接促进血管生长因子分泌，血管生长因子是建立侧支循环的重要途径之一；③体外反搏可增加血管NO生成从而改善缺血性卒中患者的内皮功能；④体外反博可促进大脑神经元产生和生长[15]；⑤体外反搏被动的活动偏瘫侧肢体：捆绑在双下肢及臀部的气囊在充气与排气过程中，规律的对肌肉产生挤压与放松，从而间接的使下肢与躯干的血流规律及神经冲动改变，形成类似于正常人体肌肉活动时产生的血流及神经冲动变化模式，在改善肢体血液循环同时诱导神经发育及生长，因此体外反搏治疗可以间接起到肢体被动活动的作用[16]。

“醒脑开窍”针法由石学敏院士首先提出，其治疗疾病的理念为滋补肝肾、疏通经络，从而达到醒脑开窍目的，经过长时间的发展及完善，被广泛运用于脑卒中等疾病的治疗过程中，临床疗效肯定[17]，申鹏飞等[18]运用“醒脑开窍”针法治疗急性脑梗死患者发现通过系统针刺治疗，患者对缺氧、缺血耐受力明显提升，脑缺血患者脑氧供需平衡得到有效维护。张中元[19]研究显示“醒脑开窍”针法治疗脑卒中可有效改善患者神经功能缺损程度，提高患者日常生活能力。

作为一种神经电生理技术表面肌电图由于能够量化神经和肌肉功能状态，医者在结合临床分析的基础上能够精确地判断患者偏瘫肢体神经单位疾病的部位和性质，对于脑卒中患者肢体肌肉的异常收缩及患者肢体功能活动的定量评测都有重要的意义，是指导临床康复的重要依据[20]。在表面肌电图各检测指标中IEMG是长用的分析特征量，其代表规定时间内所监测肌肉群参与活动的运动单位的放电总和，所以IEMG与所测肌肉的肌张力可以认为成正相关[21],CO反应的是拮抗肌在肌肉活动中所占的比例大小，与IEMG检测指标综合观察可以较为客观的反应脑卒中患者痉挛偏瘫下肢的痉挛状态及治疗后患者痉挛状态的改善程度。

本临床研究3组患者采用不同的治疗干预措施，同时动态的运用CSI、FMA评分及表面肌电图系统，综合的评价偏瘫痉挛下肢运动功能和肌肉肌电活动治疗前后的差异，由上述实验结果可知3种治疗方案干预后与本组治疗前比较FMA评分均升高，CSI、拮抗肌IEMG及膝屈曲、踝背屈CO均降低，说明3种治疗方法在临床中均可有效的改善患者下肢的痉挛状态从而改善患肢的运动功能，而与其他两组比较体外反搏结合“醒脑开窍”针干预组治疗后FMA评分、CSI指数、拮抗肌IEMG及CO差异更加明显，由此笔者推断在基础治疗及康复训练基础上运用体外反搏结合“醒脑开窍”针能有效的改善缺血性脑卒中患者下肢痉挛状态，必须指出本研究由于样本量限制，需要加大样本量进一步深入研究。

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Clinically Therapeutic Effect and EMG Analysis on Stroke Patients with Lower-extremitySpasticity by External Counterpulsation Combined with“Xingnao-Kaiqiao”Acupuncture

LI Wei，WANG Ling，YANG Xiong，LIU Mei，XIANG Hai-shen，LI Zi-yuan△

(TheSecondWorkerHospitalofWisco,Wuhan430083,China)

Objective：To observe the clinically therapeutic effect on stroke patients with lower-extremity spasticity by external counterpulsation combined with“Xingnao-Kaiqiao” acupuncture. Methods：123cases with ischemic stroke at the recovery stage were randomly divided into group A,B and C.In each group it had 41patients.The group A was treated by basic therapy combined with rehabilitation training.The group B was treated based on the therapy in group A and additionally received conventional acupuncture and physical therapy. The group C was treated based on the therapy in group A and additionally received external counterpulsation combined with“Xingnao-Kaiqiao” acupuncture. Patients with lower limb motor function were assessed by Clinical Spasticity Index (CSI) and Fugl-Meyer assessment scale (FAS).At the same time agonist and antagonist muscle integrated electromyography(IEMG)scores of the knee buckling and ankle dorsiflexion were recorded by surface EMG before and after treatment.Results：①Compared with that before treatment,the IEMG of agonist muscles (biceps femoris muscle and pretibial muscle) in 3groups had no significant difference(P>0.05),but the IEMG of antagonist muscle (rectus muscle and gastrocnemius muscle) in 3groups a had a significant decline(P<0.05). The IEMG of antagonist muscle of the group C had a significant difference compared with that in groups A and B(P<0.05).②Compared with that before treatment,the co-contraction ratio(CO)of knee buckling and ankle dorsiflexion in 3groups had a significant decline(P<0.05),and the CO of the group C had a significant difference compared with group A and group B(P<0.05). ③Compared with those before treatment the CSI and FAS were significantly improved(P<0.05)and the group C was significantly better than group A and group B(P<0.05).Conclusion：External counterpulsation combined with“Xingnao-Kaiqiao” acupuncture can not only effectively improve the stroke patients with lower-extremity spasticity,but can also promote patients’ recovery.

External counterpulsation;“Xingnao-Kaiqiao”acupuncture;Cerebral ischemic stroke;Lower-extremity spasticity;Electromyography

李威(1987-)，男，住院医师，研究方向：脑血管疾病中西医康复。

△通讯作者：李子渊(1964-),男，主任医师，研究方向：心脑血管疾病及脑卒中后康复。

R246.6

A

1005-0779(2016)10-0015-04

2016-05-15