进行性核上性眼肌麻痹合并睁眼失用1例报告

苏飞飞， 于雪凡， 袁婷婷， 刘 影， 张 颖



进行性核上性眼肌麻痹合并睁眼失用1例报告

苏飞飞1， 于雪凡1， 袁婷婷2， 刘 影1， 张 颖1

睁眼失用(apraxia of eyelid opening，AEO)由Glodstein等在1965年首先提出此概念，主要用于描述中枢神经系统疾病所致的非麻痹性眼睑运动障碍，主要表现为一侧或双侧眼睑的非痉挛性睁眼困难，以启动睁眼困难为主要特点。进行性核上性眼肌麻痹(progressive supranuclear palsy，PSP)是一种少见的中枢神经系统变性疾病，主要临床表现包括姿势不稳、轴性肌张力障碍、垂直性核上性眼肌麻痹、假性球麻痹、认知障碍等。国内未见进行性核上性眼肌麻痹合并睁眼失用的报道，国外曾有相关病例报道[1]，但其发病率不详。本文报道1例合并AEO的进行性核上性眼肌麻痹，并复习相关文献，对其临床特点进行探讨，以期提高临床工作中对此类疾病的认识。

1 临床资料

患者，男，64岁，因行走困难3 y加重伴双眼睑上抬费力1 y于2015年4月入院。患者于入院前3 y无诱因开始出现行走困难，表现为启步困难，行走时双脚跟拖地，抬起困难；入院前1 y行走困难加重，走路小碎步，身体前屈前倾，易跌倒；且出现双眼睑上抬费力，表现为双眼睑不能自主抬起，需用手撑起，双眼睑抬起持续时间约5～6 min，但闭眼后再睁开困难，连续眨眼较困难，无眼睑持续收缩。入院前3 m上述症状加重且出现言语费力及吞咽困难。为求进一步诊治来我院。病程中伴反应迟钝、计算力下降、吞咽困难，无晨轻暮重，无视物模糊、双影，近3 y体重减轻约5 kg左右。既往有高血压及糖尿病病史；有吸烟饮酒史，否认相关疾病家族史。查体：血压140/79 mmHg(右侧)，131/79 mmHg(左侧)，心率74分/次。神清，构音障碍，表情少，反应迟钝。双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0 mm，直、间接对光反射灵敏，双侧眼球上下运动不能，双眼向右侧运动可见水平眼震，右眼外展不到位，伸舌居中，双侧额纹、鼻唇沟对称等深，四肢肌力5级，四肢肌张力铅管样增高，前屈前倾体态，深、浅感觉未见异常，双侧腱反射对称引出，双侧病理征阴性。无颈项强直，Kernig征阴性。未见肢体震颤，后拉试验阳性。智能量表：简易智能量表(mini-mental state examination，MMSE)：28分(≥27分正常)；蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment，MOCA)：16分(得分≥26分为正常)；日常生活活动能力量表(activities of daily living，ADL)：30分(≥26分正常)。新斯的明试验(-)。辅助检查：血常规、血生化、凝血常规、肝功、肿瘤标志物、血沉均在正常范围内。肺部及胸腺CT：未见明显异常。正常心电图。颈部动脉超声：左侧颈动脉内中膜不均匀增厚，双侧颈部动脉斑块形成(多发)。颅内段血管彩色多普勒超声：左侧大脑后动脉轻度狭窄可能性大。卧立位脑血流：卧立位试验正常。脑实质超声(2015年4月)(见图1A、B)：中脑面积4.32 cm2，黑质回声略增强，第三脑室宽度0.555 cm。脑实质超声(2015年12月)(见图1C、D)：黑质回声略增强，中脑面积4.11 cm2，第三脑室宽度0.65 cm。肌电图：双面神经重复电刺激(repetitive nervestimulation，RNS)未见明显异常。头部MRI(见图2A)：双侧多发腔隙性脑梗死及缺血灶。头部DTI纤维束追踪成像示(见图2B)：双侧椎体束纤维对称、走行正常，未见稀疏、移位及中断。

患者以行走困难起病，相继出现饮水呛咳、吞咽困难及姿势步态不稳等躯体中轴症状和认知功能改变，查体可见轴性肌张力增高及特征性垂直凝视麻痹，动态黑质超声观察提示进行性中脑面积缩小及第三脑室增宽，以上支持临床PSP的诊断。治疗给予多巴司肼片0.5片，每日3次口服，后改为卡左双多巴控释片，0.5片，每日两次口服，加用盐酸普拉克索0.5片，每日3次口服。2个月后随访，患者诉睁眼困难症状较前好转，偶可自主睁眼，睁眼持续约5～10 min，吞咽困难较前缓解。4个月后随访，患者病情较前明显加重，睁眼困难症状同2个月前，不能进食，头及身体呈后仰状态。

图1 脑实质超声(见图A、B)：中脑面积4.32 cm2，黑质回声略增强，第三脑室宽度0.555 cm；8个月后复查(见图C、D)：中脑面积4.11 cm2，黑质回声略增强，第三脑室宽度0.65 cm

图2 A：头部MRI：T2WI未见明显异常；B：头部DTI纤维束追踪成像示：双侧椎体束纤维对称、走行正常，未见稀疏、移位及中断

2 讨 论

PSP发病机制目前尚未十分明确，多数认为是由tau蛋白异常沉积导致的神经系统变性，此病的诊断缺乏客观的生物学检测指标，诊断主要依靠典型的临床表现。睁眼失用的诊断标准是由Lepore和Duvoisin提出[2]，包括：(1)短暂性启动睁眼困难；(2)眼轮匝肌无进行性的收缩；(3)开始睁眼时额肌强有力的收缩；(4)无眼球运动异常、眼交感神经异常及眼部疾病。

按照英国脑库[3]诊断标准，首先，患者以运动迟缓为主症，查体可见四肢肌张力铅管样增高，符合诊断的第一步骤，即符合帕金森综合征的诊断。而后，通过头MRI检查(未见异常)及详细询问病史(否认头外伤、药物毒物中毒、炎症等病史)可排除引起继发性帕金森综合征的各种原因。

结合患者病程早期出现认知功能改变及躯体中轴症状：构音障碍、吞咽困难及姿势平衡障碍，早期前屈前倾，很快进展为特殊的头及身体后仰体态姿势，查体可见眼球垂直运动障碍，对左旋多巴反应时间短且效果有限等特点，可排除原发性帕金森病，临床上支持PSP的诊断，且动态观察黑质超声提示中脑面积进行性减小及第三脑室宽度进行性增大，更加支持PSP的诊断，这与文献报道相符[4]。患者眼部症状的特点(双眼睑不能自主抬起，用手撑起后可持续5～6 min，但眨眼后再睁开困难，无眼睑持续收缩)符合睁眼失用诊断标准，睁眼失用需与眼睑痉挛(Blepharospasm，BSP)鉴别，AEO无眼轮匝肌进行性收缩，不能睁眼可继以随意或不随意闭眼。BSP是眼轮匝肌持续收缩引起局部肌张力障碍，导致的痉挛性眼睑闭合。患者用力闭眼后迅速睁眼有助于鉴别AEO与BSP，AEO患者在用力闭眼后再睁眼困难，而后者除睁眼困难，更表现为再睁眼时眼轮匝肌持续地收缩[5]。该患者再睁眼时未见眼轮匝肌持续收缩，支持睁眼失用的诊断。此外，睁眼失用还需与重症肌无力鉴别，患者肌电图重复电刺激未见波幅递增或递减现象及新斯的明试验阴性，不支持重症肌无力的诊断。

AEO具体发病机制尚不十分明确。自主睁眼是由主要皮质运动区及相关皮质运动区(包括辅助运动区或运动前区)发出的皮质延髓束控制[6]，基底节区通过丘脑皮质环路调节辅助运动区对睁眼系统的调控。因此，上述理论基础有助于解释一些可以出现基底节区病变的疾病合并AEO，如帕金森病、帕金森叠加综合征、脑梗死、脑出血、运动神经元病[6～8]等。另外，丘脑底核深部脑电刺激术可引起AEO[9]也支持上述理论。但临床上帕金森病及帕金森叠加综合征等神经系统变性疾病并无基底节区的结构损害。本例患者头部MRI结构未见改变，进一步行头部DTI提示双侧基底节至额叶皮质纤维束完整，提示该患者发病原因可能系基底节投射到额叶的多巴胺能通路功能障碍所致，而非纤维束损害。这与Defazio等[10]的研究相符，即SPECT检查发现AEO患者额叶基础代谢率降低，而无基底节及额叶结构的损害。除了疾病本身所致外，AEO亦可能与药物治疗相关，如有文献报道[11]帕金森病患者减少左旋多巴剂量时可引起AEO，但也有文献[10]报道，PSP患者增加左旋多巴剂量后出现AEO，因此，左旋多巴对AEO的产生所起的作用尚存在争议，但可以肯定的是左旋多巴的增加或减少均会影响脑内的多巴胺能系统，推测后者可能通过不同的多巴胺能通路影响皮质对自主睁眼的调控。此外，有研究表明，注射肉毒杆菌毒素亦有可能引起AEO，但其机制有待进一步研究。

AEO的发病机制不同，治疗方法也不同，除了治疗原发病外，建议给予左旋多巴治疗，药物无效者也可考虑额肌悬吊术[12]。丘脑底核深部脑电刺激术(STNDNS)引起的AEO，考虑与术后调整多巴胺能药物有关，故治疗上应首先考虑调整多巴胺能药物的剂量[13]。当AEO合并眼睑痉挛时，睑板前注射肉毒杆菌毒素效果较好。更优化的治疗方法有待进一步研究。

该病例提示我们，临床工作中应注意识别AEO这一典型症状并积极查找可能的病因，有意识地关注AEO可能的发病机制并选择优化的治疗方法，有利于改善患者生活质量并提高疾病的诊治水平。

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1003-2754(2016)10-0950-02

R745

2016-08-09；

2016-09-29

(1.吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春 130021；2.吉林大学白求恩第一医院放射线科，吉林 长春 130021)

张 颖，E-mail：rose19700@sina.com