机械取栓与动脉溶栓治疗急性基底动脉闭塞疗效的比较

杨紫葵， 钟 平， 刘时华



机械取栓与动脉溶栓治疗急性基底动脉闭塞疗效的比较

杨紫葵， 钟 平， 刘时华

基底动脉闭塞(acute basilar artery occlusion,BAO)是一种死亡率高及幸存者中预后较差的一种脑卒中[1]。随机实验显示动脉内溶栓术(intra-arterial Fibrinolysis，IAF)的安全性与有效性在发病6 h内，基于这些研究，IAF已在临床应用多年[2]。但是这些随机实验只是纳入了部分BAO患者，而没有直接探讨IAF对BAO患者临床转归的影响，尽管有个别研究报道IAF可提高BAO的死亡率及患病率，血管再通率很低且死亡率高[3,4]。最新的IAF及EMT(endovascular mechanical thrombectomy,EMT)方法提高了前循环大血管急性闭塞的血管再通率及其临床疗效，如Penumbra系统(PS;Penumbra Inc,Alameda,CA,USA)[5]。然而，这些操作对于急性BAO患者的临床预后仍不明确[1]。因此探讨急性BAO患者接受IAF及EMT治疗对其临床转归的影响，以及何者临床预后更好是一项很重要的研究。本研究通过回顾性分析IAF及EMT对于急性BAO的预后的影响，从而为选择更合适的血管内治疗方法提供依据。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象 采用回顾性研究，连续收集2011年3月-2016年3月安徽医科大学附属宿州医院急性BAO住院的患者。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)NIHSS评分4～25分，且持续超过1 h；(3)头部CT排除出血，全脑血管造影提示基底动脉闭塞；(4)发病12 h内；(5)患者或家属签知情同意书。排除标准：(1)血管内治疗前症状、体征迅速缓解；(2)既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 m有头颅外伤史及活动性出血病史；近2 w内有外科手术史；(3)近3 m内有心肌梗死或脑卒中病史；(4)严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；(5)血压：收缩压>180 mmHg，或舒张压>100 mmHg。

1.2 资料收集 根据血管内治疗的方法，分为EMT组和IAF组，收集可能影响两组患者转归的资料：(1)人口统计学资料：年龄及性别；(2)既往史：高血压、糖尿病、冠心病及吸烟、饮酒史；(3)NIHSS评分；(4)并发症：出血、机械损伤；(5)发病时间、入院时间、股动脉穿刺至血管再通的时间。

1.3 评估指标 应用改良Rankin量表(mRS量表)评估两组患者的临床转归，mRS≤2分为转归良好组，mRS>2分为转归不良组；随访时间为出院后3个月。

2 结 果

2.1 本研究共纳入接受血管再通治疗的BAO患者40例，失访3例，EMT组17例， IAF组20例。有房颤的患者接受EMT的例数高于IAF，且差异有统计学意义 (41.2% vs 20%,P=0.02)；心源性栓子所致的BAO患者行EMT者多于IAF，但差异无统计学意义(54.5% vs 33.3%,P=0.28)；与房颤患者相比较，有高脂血症的患者行EMT明显少于IAF，差异有统计学意义(12.1% vs 33.3%,P=0.04)；从发病至到医院的时间EMT组明显长于IAF组，且差异有统计学意义[平均时间(95%可信区间),252(114.5～451)min vs 92.5(46.3～290.8)min,P=0.36]；两组之间发病时NIHSS评分无明显差异[NIHSS评分中位数(四分位间距),18(10.3～23.8) vs 20(11.2～27),P=0.270]。

2.2 EMT组器械损伤的患者明显低于IAF组，且差异有统计学意义(21.2% vs 58.3%,P<0.01)；血管再通时间EMT组短于IAF组，差异有统计学意义[平均数(95%可信区间),49.5(24.6～86.7) vs 89(43～177)min；P=0.01]；EMT组血管完全再通的概率高于IAF组(88.2% vs 40%，P<0.01)，差异有统计学意义；在多变量分析中，EMT是脑梗死血管完全再通的唯一的独立的危险因子(40% vs 88.2%，P<0.01)。

2.3 3 m后mRS≤2分的15位患者为转归良好组，该研究统计学数据显示EMT组转归良好的患者比例明显多于IAF组(41.1% vs 15%P=0.057)，但差异无统计学意义；Logistic回归分析提示梗死患者年龄(OR=2.231)、NIHSS评分(OR=4.756)以及影像学评分(OR=4.49)与3 m后的功能恢复有明显的相关性；3 m内症状性颅内出血与死亡率IAF组高于EMT组(10% vs 5.9%,P=0.32)，但差异无统计学意义，且均无严重后果。

3 讨 论

EMT在改善急性BAO的临床预后上优于IAF。EMT减少从股动脉穿刺至再灌注的时间、溶栓药物的利用率及总用量；血管完全再通率EMT组高于IAF组(88.2% vs 40%)。多个已发表的关于IAF治疗急性BAO的研究，其数据分析提示血管再通率为65%、死亡率为56%[6]。但是，因为血管完全再通定义的多样化以及IAF治疗方法的不同，先前的相关研究与我们的研究结果无明确可比性。在IAF组中，我们应用了微导管、微导丝、球囊或支架以提高血管的再通率，这些方法可以通过割裂血栓从而增加其与溶栓药物的接触面积[7，8]。虽然IAF组应用了多种辅助方法，但我们的回顾性分析中血管完全再通率和转归良好率均较低(40.5% vs 27.0%)。随着先进的机械取栓设备的应用，很多研究报道血管再通率均较高(75%～100%)[9～14]。最近的一项研究比较了传统的IAF及EMT治疗BAO的操作流程及临床转归，研究结果证实EMT可以提高血管再通率以及改善临床转归[15]。

由于基底动脉闭塞的位置不同以致评估ERT治疗急性BAO的疗效很困难，很多混杂的因素均影响临床转归，包括起病的严重程度、血栓破裂、侧枝循环、病灶的位置、治疗时机以及溶栓药物的剂量[1]。在基线水平上，EMT组有心房颤动病史的患者高于IAF组，虽然我们不确切的知道两组之间心房颤动患病率不同的原因，但我们的研究分析结果显示心源性栓塞及闭塞的位置与功能恢复的结果无明显相关性。先前发表的一些文献中，关于闭塞的位置与临床转归之间的相关性存在争议，远端血管闭塞的急性BAO与转归不良有很大的关系，其原因为远端血管所能建立的侧枝循环较少[1]。有争议的是，之前的研究报道远端1/3的基底动脉闭塞的死亡率低于基底动脉主干部分闭塞[4]。脑栓塞的血管再通率明显高于动脉粥样硬化性血栓性脑梗死[3,16]。

我们的研究结果提示发病时间及最后一次正常再灌注的时间与临床转归无明显相关性，基线资料显示EMT组起病至患者到达医院的时间长于IAF组，可能是因为血管再通时间的减少及溶栓药物剂量的应用所致高的血管再通率以致ERT的时间窗可适当放宽。从发病至到达医院的时间间隔较长，EMT组的术后恢复及临床转归均优于IAF组，但关于急性BAO的血管内治疗的时机无确切的临床研究。因为急性BAO幸存的患者有侧枝循环建立，所以严格的时间窗排除标准是不必要的[1]。

影像学检查判断脑梗死的程度有助于血管内治疗患者的选择，事实上，一些研究表明影像学预测，包括脑干DWI像上评分及ASPECT评分是接受ERT治疗的患者临床预后的独立预测因子[17,18]。我们应用DWI像上病灶的大小评估ERT患者ASPECT的评分，DWI-ASPECTS评分是预测临床预后的可靠依据， 7分或者更高的患者有3 m后有好的临床转归，有关于探讨接受ERT治疗的BAO患者临床转归良好的预测因子的相似研究[14]。

由于我们的研究是回顾性设计，因此有一定的局限性。首先，对于达到统计学意义上有关的临床结果，本研究的样本量过小；第二，由于IAF组应用了额外技术来提高血管再通率，因此比较单一方法的ERT如IAF和机械取栓术的临床预后，然而却能更好的反应临床现实；第三，由于用于取栓的设备不同，我们不能评估单一设备的功效，因此进一步研究需要去证明哪种取栓设备(如Solitaire stent or the PS)对于实现急性BAO患者有更好的临床效果及安全性。最后，IAF及EMT两组患者的治疗不在同一时期内，IAF是一种传统的血管内治疗方法，因此治疗急性缺血性脑卒中设备的进步，如引导管、微导管以及微导丝可能会影响我们的研究结果。

结论：EMT与IAF比较具有技术上的优势，前者的股动脉穿刺至恢复再灌注时间明显低于后者，且完全再通率高于后者；拥有技术优势的EMT有望成为改善急性BAO患者的临床转归治疗方法。

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1003-2754(2016)10-0932-02

R743.4

2016-08-09；

2016-09-29

(安徽医科大学附属宿州医院神经内科，安徽 宿州 234000)

钟 平，E-mail：dr.zhongping@163.com

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