以多颅神经损害为主要表现的颅内淋巴瘤1例报告

翟志永， 张 硕， 冯 娟



以多颅神经损害为主要表现的颅内淋巴瘤1例报告

翟志永， 张 硕， 冯 娟

中枢神经系统淋巴瘤分为两种亚型：原发性和继发性中枢神经系统淋巴瘤[1,2]。颅内淋巴瘤通常侵及软脑膜、大脑半球、基底节、胼胝体、脑室周围以及小脑，少数病灶累及眼球，而以侵犯多个颅神经为主要表现的则比较罕见[3]。多颅神经损害性疾病的病因复杂，颅内淋巴瘤也应该作为鉴别诊断之一予以考虑。

1 临床资料

患者，男，62岁，因“头晕伴口角歪斜1 w”于2016年1月31日在沈阳某医院门诊就诊。患者从1 w前开始无明显诱因出现头晕，伴有口角歪斜、言语不利及左侧面部麻木及烧灼感，不伴有视物旋转、复视及肢体功能障碍。症状呈持续性。当地行头部CT平扫检查未见异常。既往无高血压、糖尿病、心脏病等病史；无肝炎结核等传染病史；无吸烟饮酒史；无家族性遗传病史。查体：体温36.4 ℃，心率76次/分，呼吸18次/分，血压140/80 mmHg。浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。神清语明，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏。双侧眼球各方向运动不受限，无眼震及复视。左侧面部痛觉减退，左侧闭目力差，左侧鼻唇沟浅，伸舌居中。四肢肌力肌张力正常，深浅感觉未见异常，双侧轮替、指鼻及跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。肱二头肌腱反射 (L，R)，肱三头肌腱反射(L，R)，膝反射 (L，R)，踝反射 (L，R)。Babinski征(L-，R-)。辅助检查：血常规、尿常规、粪便常规、血脂系列、甲功系列、叶酸、维生素B12、血糖、心肌酶、肝功能、肾功能、血清离子、凝血功能、肝炎病毒、HIV、TPPA、RPR、风湿免疫指标及肿瘤标志物均未见明显异常。胸部增强CT未见占位性病变。肝胆脾胰彩超未见占位性病变。头部MR平扫+增强(2016年2月1日)：左侧脑桥、桥臂及邻近小脑实质见片状稍长T1、稍长T2信号影，邻近三叉神经、听面神经增粗，内听道段亦见受累(见图1)；增强后神经明显强化，边界清晰，脑实质未见明显强化(见图2)；双侧后组颅神经根部似见增粗、强化(见图3)。头部MR弥散成像(2016年2月1日)：增粗的左侧三叉神经、面听神经见弥散受限稍高信号影，左侧后组颅神经根部见类似信号，右侧信号尚可(见图4)。头部MRS(2016-2-1)：左侧脑桥病灶多体素MRS显示Cho略增高，NAA未见异常减低，1.33处见少许乳酸峰显示，Ch/Cr最高3.93，Ch/NAA最高2.51(见图5)。患者住院后行手术病理检查提示非霍奇金淋巴瘤。腰穿为无色透明脑脊液，压力150 mmH2O，蛋白0.56 g/L(正常值：0.15～0.45 g/L)，细胞数4×106/L(正常值：0-5×106/L)，葡萄糖3.7 mmol/L(正常值：2.5～4.4 mmol/L)，氯123 mmol/L(正常值：120～130 mmol/L)，未找到瘤细胞。

图1 左侧脑桥、桥臂及邻近小脑实质见片状稍长T1、长T2信号影，邻近三叉神经、听面神经增粗

图2 左侧三叉神经、听面神经明显增粗、强化

图3 双侧后组颅神经根部似见增粗、强化

图4 增粗的左侧三叉神经、面听神经弥散受限

图5 左侧脑桥病灶MRS改变

2 讨 论

多颅神经损害为多种疾病的临床表现，主要病因有动脉瘤、头部外伤、感染、脑肿瘤、脑动脉硬化性血管病、糖尿病性眼肌麻痹、肌肉疾病等[4]。当多颅神经损害为主要临床表现时因病因复杂而常被误诊。

沿神经侵犯(perineural spread,PNS)是肿瘤沿与神经束膜相连的疏松组织扩散的一种侵犯方式[5]。颅神经纤维由神经内膜、神经束膜和神经外膜结合构成的神经鞘膜所包裹。神经内膜的毛细血管网及紧密连接结构形成血-神经屏障[6]。正常情况下，增强扫描颅神经不被强化。当肿瘤破坏血-神经屏障后,增强对比剂漏出，受累颅神经在MR表现为增粗、不规则，强化后可见异常强化。位于骨性神经孔道内的颅神经受累，还会出现神经孔道内正常脂肪信号消失，被异常软组织信号所取代及神经孔的扩大和破坏。在头颈部肿瘤中，沿神经扩散侵袭常见于鳞状细胞癌、腺样囊性癌、淋巴瘤、横纹肌肉瘤等。颅神经中最常受癌肿侵犯的是三叉神经和面神经及其分支，与两者在头颈部分支广泛有关[5]。后组颅神经受累较少见，多是三叉神经和面神经受累后通过一些交通支或是肿瘤直接蔓延侵犯[7]。

恶性淋巴瘤引起的颅神经损害表现为多对颅神经增粗，可呈等或稍长T1、长 T2信号并明显强化。常伴有软脑膜受累，表现为软脑膜增厚并呈沟裂样强化；脑质内形成长T1、长 T2信号并明显强化的实性肿块影。中枢神经系统(CNS)淋巴瘤分两种亚型：由全身性淋巴瘤引起的继发性CNS淋巴瘤和只限于脑、脑膜、脊髓、眼而无CNS以外淋巴瘤存在证据的原发性CNS淋巴瘤。约2/3的继发性CNS淋巴瘤的影像学表现为软脑膜、室管膜下区、硬脑膜或颅神经的增强；约1/3的继发性CNS淋巴瘤及几乎全部的原发性CNS淋巴瘤影像学表现为在脑室周围或表面的实质性增强病灶[8]。郭轶虹等[9]通过小样本病例总结淋巴瘤对颅神经的浸润特征：(1)多对分布区域不相邻的颅神经受累；(2)对称性；(3)以三叉神经、动眼神经及面听神经的浸润为著，视神经次之，外展神经受累较轻。

某些炎症、感染性疾病、脱髓鞘病及良性肿瘤也会因血-神经屏障的破坏而出现与肿瘤PNS 相似的MR影像学表现，因此一些较先进的CT或MR检查如DWI、ADC、灌注成像、磁共振波谱分析等有助于进一步进行鉴别诊断。由于淋巴瘤细胞密集，水分子运动受限，ADC降低，DWI成像上显示为高信号[10]。这在高分化的胶质瘤和转移瘤中也存在，但淋巴瘤有更为明显的弥散受限和更低的ADC值[11]。磁共振波谱成像(MR spectroscopy,MRS)是利用氢质子发出的信号重建解剖图像，分析检查组织内的代谢物浓度。淋巴瘤组织在MRS表现为脂峰增高，伴有Cho/Cr比值增高[12]。

CNS淋巴瘤多无特异性临床表现，以多颅神经损害为主要表现的中枢神经系统淋巴瘤更少见，CT、MR、PET帮助确定病灶的数量、大小、位置等，但仍需与胶质瘤、转移瘤、脑脓肿、脑炎等鉴别。疾病的确诊依赖于病理学检查。

[1]Mohile NA,Abrey LE.Primary central nervous system lymphoma[J].Semin Radiat Oncol,2007,17(3):223-229.

[2]Montoto S,Lister TA.Secondary central nervous system lymphoma:risk factors and prophylaxis[J].Hematol Oncol Clin North Am,2005,19(4):751-763.

[3]Senocak E,Oguz KK,Ozgen B,et al.Parenchymal lymphoma of the brain on initial MR imaging:a comparative study between primary and secondary brain lymphoma[J].Eur J Radiol,2011,79(2):288-294.

[4]丁 晶,汪 昕.脑神经疾病[M].第四版.上海：上海科学技术出版社,2014.885-912.

[5]Frunza A,Slavescu D,Lascar I.Perineural invasion in head and neck cancers-a review[J].J Med Life,2014,7(2):121-123.

[6]Stolinski C.Structure and composition of the outer connective tissue sheaths of peripheral nerve[J].J Anat,1995,186(1):123-130.

[7]程玉书,周正荣.头颈部肿瘤颅神经侵犯的临床特征与MR表现[J].放射学实践,2008,28(10):1160-1163.

[8]Haldorsen IS,Espeland A,Larsson EM.Central nervous system lymphoma:characteristic findings on traditional and advanced imaging[J].AJNR Am J Neuroradiol,2011,32(6):984-992.

[9]郭轶虹,吴锡标.恶性淋巴瘤颅内多对颅神经浸润(附2例报告)[J].实用放射学杂志,1998,14(6):375-376.

[10]Calli C,Kitis O,Yunten N,et al.Perfusion and diffusion MR imaging in enhancing malignant cerebral tumors[J].Eur J Radiol,2006,58(3):394-403.

[11]Toh CH,Castillo M,Wong AM,et al.Primary cerebral lymphoma and glioblastoma multiforme:differences in diffusion characteristics evaluated with diffusion tensor imaging[J].AJNR Am J Neuroradiol,2008,29(3):471-475.

[12]Zacharia TT,Law M,Naidich TP,et al.Central nervous system lymphoma characterization by diffusion-weighted imaging andMRspectroscopy[J].J Neuroimaging,2008,18(4):411-417.

1003-2754(2016)06-0569-02

R739.4

2016-04-22；

2016-05-30

(中国医科大学附属盛京医院神经内科，辽宁 沈阳 110004)

冯 娟，E-mail:snezzy@sj-hospital.org